老年結直腸腫瘤患者根治性切除術后肺部并發癥的危險因素

代元強 徐業好 王 春 孫國林 劉 坤 查燕萍 盛 穎 侯 炯 薄祿龍 卞金俊

術后肺部并發癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)主要包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、急性呼吸衰竭，是造成患者術后病死率增加、住院時間延長的重要原因[1]。根據手術類型的不同，PPCs發生率為5%～33%，發生PPCs的外科患者術后30天病死率高達20%[2]。結直腸腫瘤是世界排名第3位的惡性腫瘤，手術切除是其主要治療方案。老年結直腸腫瘤患者本身潮氣量降低，殘氣量增加，且常合并其他疾病，圍術期并發癥發生率顯著升高[3～5]。圍術期麻醉藥物使用、手術創傷應激也會對老年患者術后肺功能產生影響。因此，探討此類患者PPCs危險因素有助于識別高?；颊卟⒂枰杂行Х乐未胧?。本研究回顧分析筆者醫院2019年老年結直腸腫瘤根治性切除術患者圍術期資料，為臨床有效防治PPCs提供參考依據。

資料與方法

1.一般資料:本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準(CHEC2020-148)。檢索筆者醫院DoCare麻醉臨床信息系統(麥迪科技，V3.1.0 build153)與嘉和電子病例系統，篩選2019年1～12月首次行結直腸癌根治性手術1652例患者，選取≥60周歲且臨床資料完整的662例患者予以回顧分析，其中男性434例，女性228例，患者年齡61～90歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：術中發生心血管意外事件(如心搏驟停等)；臨床研究數據資料缺失(本研究觀察指標內容任意一項缺失)；非氣管插管的全身麻醉；年齡<60歲；術前已有嚴重呼吸相關疾病的患者(嚴重哮喘、COPD急性發作期、嚴重影響肺功能的肺組織切除手術、肺心病、呼吸功能不全)；術前已有腫瘤轉移或接受長期化療患者。

2.PPCs診斷標準:PPCs定義為術后住院期間新發生的肺部并發癥，主要包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、急性呼吸衰竭。使用MGS評分標準衡量PPCs[6]。MGS評分標準共8條：①發熱>38℃；②白細胞計數升高(>11.2×109/L)；③肺不張或合并胸部X線相應表現；④咳嗽、咳膿性痰；⑤痰培養陽性；⑥臨床診斷肺炎；⑦呼吸空氣時血氧飽和度<90%；⑧延長住院時間。其中，前6條提示肺部感染，患者滿足4條或更多可診斷為PPCs。

3.觀察指標:收集患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、非急/重肺部基礎疾病、肺部影像學改變、免疫系統疾病)、術式(是否使用腹腔鏡、是否腹壁腸造口、腸粘連松解、聯合臟器切除)、實驗室檢查(血常規、血白蛋白)；圍術期相關資料(麻醉時間、術前及術后祛痰解痙藥物使用、失血量、尿量、晶體量、膠體量、紅細胞懸液、血漿、術中及術后舒芬太尼總使用量)及患者轉歸等。

結 果

662例患者中有45例(6.80%)發生PPCs(并發癥組)，其中肺部感染28例(62.22%)、胸腔積液11例(24.44%)、急性呼吸衰竭4例(8.89%)、肺不張2例(4.44%)。與無并發癥組比較，并發癥組患者住院天數顯著延長，術后28天病死率顯著增加(P<0.05，表1)。

單因素分析顯示，并發癥組患者年齡較大，術前血中性粒細胞百分比明顯高于無并發癥組(P<0.05)。并發癥組患者術前及術后血紅蛋白、血白蛋白顯著低于無并發癥組(P<0.05)。并發癥組患者術中膠體液、紅細胞懸液及血漿靜脈滴注量顯著高于無并發癥組(P<0.05，表1)。

表1 老年結直腸腫瘤根治性切除術患者一般情況、術中及術后指標的比較

本研究中PPCs為45例，為避免多因素Logistic回歸分析時過度擬合，僅選取患者年齡、術前中性粒細胞百分比、術前血紅蛋白、術前血白蛋白4個術前變量予以回歸分析?；颊吣挲g>80歲及術前血白蛋白<30g/L是老年結直腸腫瘤患者根治性切除PPCs的獨立危險因素(P<0.05，表2)。

表2 老年結直腸腫瘤患者根治性切除PPCs的獨立危險因素分析

討 論

老年人是眾多疾病的高發人群，結直腸腫瘤發生率較高，手術治療是最根本且徹底的治療方法，是否發生圍術期并發癥關系到患者預后和生活質量。老年手術患者肺部感染等PPCs的發生率為10%～40%，延長住院時間，增加醫療費用[7，8]。本研究結果表明，筆者醫院老年結直腸腫瘤患者根治性切除PPCs發生率為6.80%；發生PPCs的患者住院天數顯著延長，術后28天病死率顯著增加[9]。既往臨床研究認為，吸煙、肺部并發癥等是PPCs發生的相關危險因素[10]。筆者對患者既往吸煙史、既往史進行分析，兩組比較差異無統計學意義。

隨年齡增長，PPCs發生率明顯升高，這與老年人肺彈性及順應性下降、功能殘氣量增加、氧儲備功能降低相關[11]。疼痛刺激及圍術期麻醉藥物作用引起呼吸淺慢、主動咳嗽排痰減少等，均為PPCs的發生提供了條件[12]。該類腫瘤根治手術有傳統開腹手術及腹腔鏡手術，術式會對患者產生一定影響。傳統開腹手術創傷范圍廣，疼痛刺激重，腹腔鏡手術時圍術期CO2氣腹建立會對患者呼吸造成影響，這些因素理論上均會促進PPCs的發生，本研究中兩組各有部分患者接受腹腔鏡手術，結果比較差異無統計學意義。本研究結果顯示，并發癥組患者平均年齡明顯升高，證實年齡是結直腸腫瘤患者PPCs的危險因素之一。Logistic回歸分析亦進一步表明，年齡>80歲是老年結直腸腫瘤患者根治性切除PPCs的獨立危險因素。

本研究納入的所有患者術后均接受了靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，使用舒芬太尼進行鎮痛治療，結果可見兩組舒芬太尼術后使用劑量差異無統計學意義(P=0.344)[13]。

通過比較患者術前白細胞、中性粒細胞、中性粒細胞百分比、血紅蛋白及血白蛋白的差異，可見發生PPCs的患者手術前后血紅蛋白、血白蛋白含量明顯較低，間接提示營養狀況較差者易發生PPCs。Logistic回歸分析則確證術前中重度低蛋白血癥(血白蛋白<30g/L)是此類患者PPCs的獨立危險因素，提示臨床醫生應及時識別并有效處理術前低蛋白血癥，以降低患者PPCs風險。

既往報道認為，短于2h的腹部手術患者PPCs發生率較低，大于3h的手術PPCs發生率隨手術時間延長明顯增加[14]。本研究以3h為界分析麻醉及手術時間對PPCs的影響，結果差異雖無統計學意義，但并發癥組患者麻醉時間≥3h者占66.67%，手術時間≥3h者占44.44%。本研究還對患者術中是否行腹壁腸造口、有無腸粘連松解及是否切除其他臟器進行分析，兩組患者上述指標差異無統計學意義，這可能與下腹部手術、術中探查及牽拉刺激較小等有關。此外，基于筆者醫院臨床麻醉常規，結直腸手術患者全身麻醉后均常規使用肌松拮抗，故本研究未對此進行統計分析。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較少，可能存在的偏倚與混雜因素將限制研究結果的適用性，本中心在進行絕大多數手術時未使用肌松監測，以及部分信息無法采集到，如術后患者的疼痛評分，故需開展多中心前瞻性研究予以進一步驗證。其次，本研究中PPCs為45例，為避免多因素Logistic回歸分析時過度擬合，僅納入4個自變量。部分可能影響PPCs的術中及術后因素值得進一步研究。再者，相關指南指出，實施肺保護通氣策略有助于降低PPCs發生率。本研究未能收集患者術中機械通氣等數據，無法對術中呼氣末正壓、肺復張手法對PPCs的影響予以進一步分析[15]。最后，本中心PPCs發生率為6.80%，可能低于部分文獻報道，這可能與本研究中無嚴重呼吸相關疾病患者有關，如嚴重哮喘、COPD急性發作期、嚴重影響肺功能的肺組織切除手術、肺心病、呼吸功能不全，也提示不同機構在此類患者手術麻醉管理上可能存在差異。

綜上所述，發生PPCs的老年結直腸腫瘤根治性切除術患者住院天數顯著延長，術后28天病死率顯著增加。年齡>80歲、術前血白蛋白<30g/L是老年結直腸腫瘤患者根治性切除PPCs的獨立危險因素。