斜外側椎間融合術治療腰椎退變性疾病的早期臨床效果

張建群，王志強，梁思敏，劉曉印，郭 偉，馬 強，戈朝暉

腰椎椎間融合術(LIF)是治療腰椎退行性變的經典術式，隨著技術的不斷發展，該類術式逐漸由開放術式向微創術式發展，并取得了良好的臨床效果，具有創傷小，術中出血量少，術后恢復快等優點[1-3]。雖然近年來該術式逐漸受到脊柱外科醫生的青睞，但其潛在的并發癥仍不容忽視。本研究回顧分析行斜外側椎間融合術(OLIF)治療腰椎退變性疾病78例患者的臨床資料，評價OLIF的治療效果并探討并發癥發生情況和預防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2017年7月-2019年1月在寧夏醫科大學總醫院行OLIF治療腰椎退變性疾病患者78例的臨床資料，其中男性35例，女性43例，年齡43～74歲，平均(57.6±6.8)歲，體重指數為21.5～32.0 kg/m2。診斷包括腰椎滑脫癥23例，腰椎管狹窄癥25例，椎間盤源性腰痛21例，成人腰椎側凸9例；累及節段單節段40例，雙節段26例，三節段12例，完成128節段OLIF。手術方式：18例行單純OLIF，其中男性8例，女性10例，平均年齡(56.2±7.8)歲，體重指數21.5～28.3 kg/m2；疾病分布為腰椎滑脫癥6例，腰椎管狹窄癥8例，椎間盤源性腰痛4例。40例行OLIF聯合Witlse入路單側椎弓根釘棒內固定，其中男性16例，女性24例，平均年齡(57.2±8.7)歲，體重指數23.8～30.2 kg/m2；疾病分布為腰椎滑脫癥11例，腰椎管狹窄癥11例，椎間盤源性腰痛14例，成人腰椎側凸4例。20例行OLIF聯合后正中入路雙側椎弓根釘棒內固定，其中男性11例，女性9例，平均年齡(57.8±8.9)歲，體重指數22.9～32.0 kg/m2；疾病分布為腰椎滑脫癥6例，腰椎管狹窄癥6例，椎間盤源性腰痛3例，成人腰椎側凸5例。3組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①腰椎管輕、中度狹窄[4]；②Ⅱ°以下的腰椎滑脫；③脊柱側凸 Cobb 角<30°，旋轉<3°，側向滑移<5 mm；④表現為不同程度的腰痛和伴有下肢根性疼痛或間歇性跛行，經過嚴格的保守治療3個月以上療效差，嚴重影響工作和生活；⑤影像學資料完善者，全腰椎正側位片、腰椎過伸過屈位片、腰椎 CT 及MRI等資料較為齊全。排除標準：①先天性椎管狹窄癥；②纖維環破裂的脫出型或游離型椎間盤突出癥；③椎間盤后緣鈣化、黃韌帶鈣化、椎間隙后緣骨贅形成、關節突關節融合等；④重度腰椎管狹窄癥[4]；⑤既往有左側腹部的手術史。

1.2 手術方法：患者取右側臥位，透視定位手術節段并予以標記。在責任節段椎間盤中部向前5～8 cm處取長3～4 cm切口，逐層切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜。鈍性分離腹外斜肌，腹內斜肌及腹橫肌纖維，到達腹膜后間隙，用示指沿腹壁內側向后追蹤腰大肌，并將腹腔臟器適度向前推移。鈍性分離腰大肌和大血管鞘之間的間隙顯露目標椎間盤，透視確定探針位置正確后，小心將探針插入責任椎間隙進行固定，在透視引導下插入逐級擴張管，放置工作通道并安放光源，用刮匙和絞刀充分處理椎間盤和軟骨終板組織。序貫使用試模組件將椎間隙和椎間孔撐開至滿意高度，選擇大小合適的融合器將異體骨用可吸收線捆綁后隨融合器置入椎間隙，松解穩定釘并移除，將牽開器從自由臂上卸下，從手術部分小心撤回牽開擋板，移除牽開器，逐層關閉切口。若需行后路固定，可更換側臥位為俯臥位(以單側椎弓根釘棒固定為例，雙側固定采用后正中入路)，經最長肌和多裂肌之間的自然間隙(Wiltse入路)植入椎弓根釘—棒系統內固定。

1.3 術后處理:術后1 d佩戴腰圍下床活動并攝腰椎正側位片，術后1個月適度進行體力活動，腰圍常規佩戴3個月，期間禁止腰部扭轉和劇烈活動。

1.4 隨訪及療效評價指標:分別于術后1、6、12和24個月采用門診和電話隨訪，患者定期行腰椎X線、CT和MRI檢查，進行影像學檢查評價；在X線上測量其椎間隙高度為椎體前緣和后緣上下終板高度的平均值，椎間孔高度為上位椎弓根與椎體連接處的下緣與下位椎弓根與椎體連接處上緣間的距離，在CT矢狀面測量椎間孔面積，在MRI T2WI上測量椎管面積，收集患者的圍手術期和隨訪資料。臨床療效指標采用腰痛疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)。

2 結果

2.1 治療后患者腰腿痛癥狀持續改善情況：78例均順利實施OLIF術,手術時間60～150 min，平均(77.1±24.8)min；術中出血量50～80 mL，平均(61.3±9.2) mL。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間為11～24個月，平均(16±3.2)個月，術后隨訪腰腿痛癥狀持續改善，腰痛VAS評分由術前的(6.1±1.7)分下降至末次隨訪時的(1.3±0.3)分，差異有統計學意義(t=23.92,P<0.05)，ODI評分由術前的(51.3±8.2)%改善至末次隨訪時的(15.2±3.7)%，差異均具有統計學意義(t=33.07,P<0.05)。

2.2 治療后患者X線和MRI影像學指標改善情況：治療后所有患者X線和MRI影像學指標均得到明顯改善，末次隨訪時椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積和椎管面積分別較術前增加4.4、7.7、51.8和45.4 mm2，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 78例腰椎退變性患者手術前后影像學評估結果

2.3 2組患者術后1年椎間融合率比較：術后1年整體椎間融合率為96.15%(75/78)，其中單純OLIF組椎間融合率為88.89%為(16/18)，OLIF聯合后路單側椎弓根釘棒固定組椎間融合率為97.50%(39/40)，OLIF聯合后路雙側椎弓根釘棒固定組椎間融合率為100%(20/20)。

2.4 并發癥發生情況：本組病例共發生各類并發癥13例，總發生率16.67%(13/78),術中發生1例終板骨折,給予一期小切口Wiltse入路椎弓根釘固定；術后發現髂腰肌/股四頭肌乏力3例，于術后2月恢復正常。融合器移位2例，發生術后血腫、麻痹性腸梗阻各1例。

2.5 不同固定方式患者術后Cage沉降情況：術后隨訪發現Cage沉降5例，其中3例患者(0度沉降)無任何不適癥狀，2例患者(Ⅱ度沉降)術后半年復發神經根性疼痛，行后路椎弓根釘棒固定后癥狀緩解。單純OLIF組發生Cage(Ⅱ度沉降)4例，占22.22%；后路單側固定組發生Cage(Ⅱ度沉降)1例，占2.50%；后路雙側固定組無Cage(Ⅱ度沉降)發生。3組比較差異有統計學意義(χ2=9.89,P<0.05),單純OLIF術后Cage沉降的發生率明顯高于后路內固定組和單側椎弓根釘內固定組，見圖1-圖5(封二)。

3 討論

3.1 OLIF的臨床療效:OLIF術通過植入自帶前凸或側凸角度的椎間融合器且橫跨雙側椎體骺環，不但能夠有效撐開椎間隙，恢復椎間孔高度從而起到間接減壓的效果，而且還可矯正側后凸和旋轉畸形，獲得脊柱矢狀面和冠狀面矯形。本組患者78例末次隨訪研究發現患者術后腰痛VAS評分和ODI持續改善，末次隨訪結果明顯優于術前(P<0.05)，與張建鋒等研究結果相似[5]，影像學結果顯示椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積和椎管面積較術前顯著增加，間接減壓效果明顯。其近期臨床療效同相關文獻報道相似[2,6]。這些結果均提示該微創術式對患者腰腿部疼痛和功能障礙的改善療效顯著。傳統后路腰椎椎間融合術需要有廣泛剝離椎旁肌、切除部分脊柱-韌帶復合體、直接椎管減壓、椎間隙深部植骨等操作，這些操作增大了創傷面積、使出血量增多、延長了手術時間，同時也增加了術后血腫和感染的風險[7],OLIF通過在自然肌間隙放置工作通道，幾乎不破壞其他解剖結構，小切口直視下完成椎間融合，微創優勢明顯。本組患者的實際手術時間(100.7±11.2)min，實際術中出血量(62.0±15.8)mL，低于傳統后路椎間融合術[8]。

此外，人工椎間盤生物力學研究顯示，與終板接觸面積更大的椎間盤更加符合生理應力分布[9]，與傳統椎間融合術植入的融合器相比，OLIF植入的融合器更加高大，其橫截面積是普通融合器的數倍，這就大大增加了與終板的接觸面積，且對椎間的軸向壓力起到了很好的支撐作用，保證了脊柱前、中柱的穩定性，為椎間融合提供了良好的環境，提高了椎間融合率。本組研究術后1年隨訪椎間融合率達到了96.2%，在嚴格掌握適應證的前提下該技術治療腰椎退變性疾病早期臨床療效滿意。本研究發現單純OLIF組椎間融合率顯著低于OLIF聯合后路椎弓根釘棒固定組，OLIF聯合后路單、雙側椎弓根釘棒固定椎間融合率無明顯差異。提示單純OLIF椎間融合固定生物力學穩定性稍弱，這可能對融合有負面影響，也有可能是隨訪期不夠長，無法檢測到融合率的顯著變化。雖然該技術手術創傷小，神經損傷并發癥低，但由于視野局限，對椎管尤其是側隱窩區域無法完成良好的減壓，希望隨著OLIF技術的進一步發展，這個問題會有所改觀。

3.2 OLIF并發癥及防治策略:本研究并發癥發生率略低于相關文獻報道[10-12]，該差異可能與疾病的種類、手術操作難易程度和術者的熟練程度等因素相關。其中腰大肌和神經損傷的并發癥較高，這主要與為獲得更大的可操作空間牽拉腰大肌造成神經受擠壓所致，因此術前應充分評估腰大肌與腹主動脈之間的自然間隙，即OLIF的“操作窗”，對于嚴重肥胖，間隙較小者應慎重選擇該手術方式，一些患者的L4～5節段，腰大肌可能相當大，這可作為側方入路的相對禁忌證[13]。本組1例OLIF術后出現術側大腿前、外側疼痛和(或)麻木，2例出現術側髂腰肌/股四頭肌乏力，但這些癥狀均是一過性且癥狀輕微，在術后保守治療后2個月內均自行消失，分析其產生的可能原因是：①術中長時間牽拉腰大肌;②手術通道過于垂直或傾斜 ；③術后血腫形成等。故術前精準的體表定位，切口、通道的選擇，術中精細操作都有助于減少術中、術后并發癥的發生。此外，術中通過動態誘發肌電圖進行神經監測(IONM)是安全實施腰椎融合手術的推薦方法[14]，由于腰叢位于腰大肌的更前方，腰叢神經損傷的風險在腰椎的尾部增加[15]。在L4～5處，髂腰靜脈也有潛在的危險，建議通過動態誘發肌電圖進行術中神經監測(IONM)，以確保腰椎融合手術的安全[16]。

Cage沉降為OLIF術后最常見的并發癥，本組5例患者術后隨訪發現融合器出現了不同程度的沉降，其中3例為輕度沉降未見明顯不適癥狀，未予特殊處理，隨訪發現術后3個月椎間隙高度趨于穩定，現仍在繼續隨訪中，2例患者融合器發生Ⅱ度以上沉降，其均見于未固定組，行翻修手術后癥狀緩解。我們總結Ⅱ度以上沉降的原因可能為：①Cage的型號選擇不當，為過分追求撐開椎間隙，擴大椎間孔高度而選擇型號較大Cage，或所選擇的融合器橫截面積過小使局部終板應力集中導致終板塌陷，融合器沉降；②刮除軟骨終板時損傷了過多的骨性結構使得無法承受Cage應力；③重度骨質疏松癥；④嚴重肥胖；⑤術后不恰當的功能鍛煉；⑥試模時用力過大造成終板骨折等。針對上述原因應選擇型號合適的融合器，在刮除軟骨終板時，避免過多的損傷骨性終板；骨質疏松患者可一期行后路椎弓根釘固定；避免過早負重；在試模時盡量平行于椎間隙的方向輕柔進入并注意保護融合節段尾端終板，若L4～5節段遇到高位髂嵴，且髂骨嵴位于L4～5椎間盤空間的頭側，可以使試模及融合器以一個較為傾斜的方向進入再旋轉至垂直的位置進入椎間隙等。目前觀察提示是否行后路固定也是影響Cage沉降的關鍵因素，本組沉降病例多見于單純OLIF，由于缺少后路椎弓根釘棒分散應力，導致應力完全集中在Cage和相鄰終板上，使得術后Cage沉降的概率較聯合后路固定組陡增。為減少這類并發癥的發生，OLIF多聯合經后路椎弓根螺釘內固定術，目前臨床上多為經后路雙側椎弓根螺釘固定，這已經成為輔助固定的經典術式。

本研究發生術后血腫1例，考慮術中融合器置入過程中軟組織隨之卷入椎間隙，造成血管損傷，經保守治療后痊愈。發生融合器移位2例，發生的原因可能為：①患者體重指數較大(BMI 32.0 kg/m2)，下地活動頻繁和負重；②術中對側纖維環處理不夠徹底，導致融合器回彈；③融合器過緊，下地活動后界面松動。后經后路給予雙側椎弓根釘棒固定。對于此類并發癥，我們建議術中椎間融合器應斜插入椎間盤間隙，前部椎間融合器應與椎體中線交叉，以支撐對側前柱，術后3個月內常規佩戴腰圍，期間避免側向及屈伸活動?？紤]不同患者的體重指數、運動習慣對融合節段帶來額外負荷的可能性，采取一期聯合后路椎弓根螺釘固定以保障充分的固定強度。發生終板骨折1例，提示針對骨質疏松患者椎間隙處理中可將漿狀鉸刀直接擊穿對側纖維環，回退至環內處理間盤組織，操作平行于終板方向，并注意保護骨性終板，同時避免過分追求減壓效果使用型號過大的融合器。本組腸梗阻發生率1例，考慮與全身麻醉和術中操作刺激迷走神經有關，對于此類患者應給與密切觀察病情，充分補液，若持續時間>3 d，應完善腹部CT排除腹膜損傷。本研究1例患者術后切口疝，可能為關閉切口時肌肉縫合不夠嚴密所致。

綜上所述，OLIF在治療腰椎退變性疾病方面療效滿意，是一種安全有效的微創手術方式，但該技術所產生的并發癥仍要引起足夠重視，作為一項新技術，其并發癥發生率與術者的熟悉程度和手術經驗密切相關。因此要充分掌握相應部位解剖結構和特點，才能有助于減少并發癥的發生率。本研究存在一定的缺陷，首先研究病例數較少，隨訪時間不長，其遠期療效和并發癥還需要進一步的觀察總結。其次未與其他椎間融合技術設置隨機對照試驗，相關證據并不充分，后期還需要大樣本和長期隨訪進一步證明該技術的治療效果。