甲狀腺細針穿刺細胞學檢查的臨床應用和價值

馬曉群,路彥曉,馬麗娜,丁海芳

近年來，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(FNAC) 逐漸在臨床推廣，其優勢體現在易操作、精準定位以及安全系數高，并具有較小的創傷、較高的準確率[1]。本研究全面探討了超聲引導下細針穿刺細胞學檢查診斷甲狀腺結節性質的臨床應用和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取寧夏醫科大附屬吳忠市人民醫院自2018年12月-2020年10月行超聲引導下細針穿刺活檢甲狀腺結節患者共1 250例，其中男性391例，女性859例，男女占比約1∶2。年齡為15～91歲，以20～60歲最多，約占82%。采用甲狀腺結節主要以實性為主，大小>1 cm，從甲狀腺彩超提示有惡性的可能；甲狀腺腫大且甲狀腺功能異常也可進行FNAC。

1.2 方法：術前進行血常規檢查，凝血常規正常?；颊呷⊙雠P位，肩下墊靠枕頭為充分暴露頸部，然后進行頸前區皮膚消毒，超聲波探頭無菌處理，超聲波定位以設計穿刺路徑，局部麻醉后進針，穿刺過程中囑患者盡可能地避免咳嗽、吞咽、說話等行為。手術者運用右手拿23 g 特殊穿刺針，用左手固定住超聲探頭，然后由超聲引導下進入到結節內。拔針后將穿刺針內針針芯內所取到的組織細胞迅速推到載玻片上，進行涂片，等到其自然晾干后，放到盛有95%酒精的玻片缸內固定。然后HE及PAS染色完成后放至顯微鏡下觀察?；颊咝g后在留觀室觀察至少1 h。

1.3 觀察指標：以病理學檢查為標準，觀察FNAC與病理組織學活檢對甲狀腺結節的良、惡性的診斷符合率。

2 結果

2.1 超聲引導下細針穿刺細胞學檢查結果：本組1 250例患者中，細胞學診斷者1 142例，成功率為91.36%。其中診斷甲狀腺乳頭癌40例；嗜酸性細胞腫瘤2例；可疑惡性腫瘤19例，包括術后免疫組化診斷的髓樣癌1例，未分化癌1例；不典型病變14例；可疑濾泡性腫瘤60例；濾泡性腺瘤及囊變452例；結節性甲狀腺腫及囊變419例；炎性結節65例；亞急性甲狀腺炎36例；橋本氏甲狀腺炎35例；108例無法診斷，考慮為穿刺不成功，見表1。

表1 1 250 例患者的細針穿刺細胞學檢查結果[n(%)]

2.2 超聲引導下細針穿刺細胞學檢查與手術病理檢查診斷疾病類型結果符合率：超聲引導下細針穿刺細胞學檢查診斷甲狀腺乳頭癌、可疑濾泡性腫瘤、髓樣癌、濾泡性腺瘤與病理檢查的符合率分別為95.0%、83.3%、100.0%、97.6%，見表2。

表2 超聲引導下細針穿刺細胞學檢查與手術病理檢查診斷疾病類型結果符合率

3 討論

FNAC運用于在術前初步診斷出甲狀腺結節的良惡性，可以為甲狀腺相關疾病的個體化的精準治療提供憑據。甲狀腺穿刺是對結節進行良惡性鑒別的一種最有效可靠的方法，超聲引導下的細針穿刺技術實現了微創化病理分析診斷的可靠性[2]。此種技術的運用減少了約25%不必要的甲狀腺切除手術。一部分患者從臨床及病理資料上懷疑有惡性的征象，經過甲狀腺穿刺后確診是良性結節，從而避免了手術，因此改變了其治療手段。本文結果顯示FNAC可以確認乳頭狀癌和未分化癌的診斷，FNAC可以避免晚期癌癥患者手術的痛苦和經濟負擔。穿刺活檢儀器(包括穿刺針和指導穿刺的超聲波設備)的性能，以及進行穿刺活檢的技術水平(包括穿刺操作員和細胞操作員涂片)直接影響甲狀腺結節活檢的成敗以及獲得穿刺材料的滿意度。

FNAC也可用于鑒別亞急性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎在臨床上一般會有發熱、甲狀腺疼痛、一過性甲狀腺毒癥等的表現，甲狀腺組織自身抗體陰性，很容易被誤診，尤其是在基層醫院不能行甲狀腺的吸碘率檢測，這種情況下甲狀腺細針穿刺技術就會成為唯一的鑒別方法和手段[3]。FNAC應用于橋本甲狀腺炎的診斷：大多數橋本甲狀腺炎患者發病早期是以單純性甲狀腺腫為特征，無其他癥狀，尤其是甲狀腺自身抗體陰性，很難與單純性甲狀腺腫相鑒別。在本組病例診斷為橋本甲狀腺炎的35例患者中，甲狀腺相關抗體(TGAb、TPOAb) 陽性者占3例。FNAC診斷橋本氏甲狀腺炎比檢測甲狀腺相關抗體更為準確。文獻表明，FNAC診斷橋本氏甲狀腺炎比血清學抗體診斷陽性率會“增高2倍”[4]。

根據美國甲狀腺協會(ATA)、美國國家癌癥綜合網絡(NCCN)、歐洲腫瘤內科學會(ESMO)等發布的甲狀腺疾病診治指南的推薦，目前對甲狀腺結節患者的處理意見都以FNAC的檢查結果為主要依據，FNAC是手術前評估甲狀腺結節良惡性敏感度和特異度最高的方法[5]。FNAC是一項系統的疾病診斷工程，主要包括疾病的篩查、標本的取材、結果的判讀等多個環節，涉及甲狀腺外科、超聲科、病理科等科室的共同協作，各個環節的“短板”都將影響到FNAC技術診斷的準確率和臨床的應用價值[6]。良性的濾泡細胞腺瘤與惡性濾泡腺癌在細胞學的形態上十分相像，單從細胞學上不好區分，需要從組織切片中加以區分。因此，對細胞學診斷為濾泡細胞腫瘤的病人應實行密切隨訪，或在重復FNAC基礎上進行研究基因技術檢測，必要時可行手術方式切除[7]。對于意義不明確的細胞非典型性病變，建議患者再次行FNAC，若多次FNAC均無明確結果，根據結節在超聲影像上疑似惡性的程度與可能，增加患者隨訪檢查的頻度。在超聲波圖像上具有明顯惡性特征的，可在FNAC的基礎上進行基因檢測，或在評估后進行超聲引導CNB(粗針活檢)或進行診斷性外科手術[8]。對于囊性病變的診斷，甲狀腺囊腫是多種疾病演變的結果，其性質應予以確定。為了能夠避免出現惡性囊性腫塊的漏診，可以將抽吸出的囊液進行離心涂片研究，進一步進行脫落細胞的檢測，尤其是針對以實性為主的囊實性結節可將囊液抽吸干凈后，再對實性部分進行選擇穿刺組織活檢。

本組結果顯示,甲狀腺結節的患者開展細針穿刺細胞學檢查的診斷符合率較高，本組超聲引導下細針穿刺細胞學檢查診斷的成功率為91.36%，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查診斷甲狀腺乳頭癌、可疑濾泡性腫瘤、髓樣癌、濾泡性腺瘤與病理檢查的符合率分別為95.0%、83.3%、100.0%、97.6%。說明在甲狀腺結節的診斷中，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查具有較高的準確率和實用性。