子宮內膜異位癥并不孕的原因與治療進展

何 娟

（玉林市婦幼保健院生殖醫學中心 廣西 玉林 537000）

子宮內膜異位癥（Endometriosis,EMs）是指具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮體以外的部位生長繁殖，以進行性加重的痛經、不孕為臨床特征的婦科疾病。該疾病為激素依賴性疾病，故多見于育齡期婦女。不孕癥發生于約15%的育齡婦女，其中約25～50%的患者合并子宮內膜異位癥。目前，EMs導致不孕的機制尚未完全清楚，在對子宮內膜異位所引起不孕的原因進行分析的過程中，發現它的作用機制非常復雜，如治療不及時，會引起子宮后位粘連，造成輸卵管蠕動減弱，使精子和卵子的運行過程受到一定的限制。在此背景下，相關的醫學人員對導致這種疾病的原因進行了分析，結合疾病的病因和特點，完善治療方案，為女性朋友的身體健康提供保障。

1.子宮內膜異位導致不孕的病理機制

雖然在我國醫學體系不斷完善的背景下，臨床醫學的內容和治療方式都得到了創新，但是對于子宮內膜異位癥與不孕的關系還不是十分明確。目前，大部分醫學人員認為子宮內膜異位所引起的不孕是受到多種因素影響的，主要與以下幾種因素有關。第一是腹腔液性質的改變，醫學研究證實，子宮內膜異位患者的腹腔液中，會出現巨噬細胞增殖等現象，其吞噬功能也會出現障礙，這會在一定程度上促進血管生成因子和生長因子的釋放，嚴重影響了精子的活動。二是患者的盆腔解剖結構出現了異常，嚴重情況下的子宮內膜異位可扭曲和閉塞盆腔解剖功能，如果不對其進行有效治療，會導致患者出現不孕。最后，子宮內膜的容受性發生改變也是導致不孕的主要因素，在此過程中NK細胞活性和IgG和淋巴細胞，很有可能在患者的子宮內膜中增加，從而改變患者子宮內膜的容受性[1]。

2.子宮內膜異位癥引起不孕的原因

2.1 影響排卵和卵子運輸

部分子宮內膜異位癥患者在卵泡發育到成熟這段時間，會出現卵泡不破裂黃素化，這個時候卵子的排出就會受到影響，從而導致輸卵管不能撿拾到卵子。但是，患者在進行基礎體溫檢測的時候，或者是進行排卵試紙檢測時，其結果與正常排卵是一樣，這會嚴重影響患者的妊娠率[2]。

部分患者還會出現盆腔粘連，這個時候輸卵管如果粘連，或者是不通暢，精、卵就不能在輸卵管相遇、受精，從而導致不孕的發生。

2.2 受精障礙和黃體功能不足

有痛經癥狀的子宮內膜異位患者，她們的腹腔內環境較正?；颊卟?，其中會存在大量的炎癥因子，這會對精子和受精卵等帶來一定的影響，會吞噬精子和受精卵，對受精及胚胎著床的過程帶來影響。

2.3 自身免疫反應

由于子宮內膜異位患者體內的B淋巴細胞會受到一些因素的影響，在運行的過程中產生抗子宮內膜抗體，這種物質會干擾早期受精卵的輸送。同時，腹腔內巨噬細胞不斷增多，也會對卵細胞分裂等過程帶來影響。

3.子宮內膜異位癥合并不孕的手術治療

醫學研究顯示，腹腔鏡手術治療輕微的子宮內膜異位癥并不孕患者，可以大大提高患者的妊娠率。但是，在此過程中，相關的醫學人員還要注意，手術切除患者的病灶，不能完全恢復患者的生育能力，只能在一定程度上增加患者的妊娠率。同時，手術前醫生們還要考慮術后受孕時間和患者的卵巢儲備情況以及自然受孕的能力。在患者手術后，還要為他們提供足夠的時間，最少要進行12個月的試孕，這樣才能有效增加她們的自然妊娠概率[3]。

部分醫學研究證實，手術治療可以提高患者的妊娠率，但是另外一些學者對其提出了質疑，他們認為在手術操作中，會損傷卵巢皮質和血管，或者直接切除卵巢組織，這會導致卵巢儲備功能下降[4]。雖然手術治療存在一些問題，但是它還是目前治療子宮內膜異位癥并不孕的主要治療方式。手術治療效果很大程度上取決于術者的技巧、經驗、手術設備和器械等，術后復發率為20～50%，妊娠率約為40～60%。[5]

機器人輔助下的腹腔鏡手術也是主要治療方式之一，這種方式主要治療復雜情況下不孕，其成本比較高，所以在對其進行選擇的時候，還要在患者的經濟能力范圍內考慮，不斷提高患者在術后的妊娠率[6]。

子宮內膜異位囊腫是影響子宮內膜異位患者受孕的因素之一，它主要是影響卵巢的排卵。治療主要應用手術剔除，在此過程中會造成不同程度的正常卵巢組織損傷，對卵巢功能會帶來影響[7]。對于年輕和卵巢功能良好的患者剔除術的手術風險不是特別大。但是在對于年齡較大，如大于35歲的高齡患者，她們的卵巢功能有所減退，在對其進行手術治療時一定要慎重。如果其直徑≥4 cm，但是又擔心囊腫破裂的發生，這個時候可以由有經驗的醫生實施腹腔鏡手術[8]。

4.藥物治療

長期口服大量高效孕激素，如：己酸羥孕酮、甲地孕酮、甲羥孕酮等，主要是通過藥物假孕假絕經療法，停藥后恢復排卵，提高受孕率。趙富鮮等研究表明[9]，大劑量應用甲羥孕酮6個月，造成假孕，停藥后數月患者恢復排卵提高了受孕率。

GnRHa（促性腺激素釋放激素受體激動劑）是GnRH的類似物，它通過競爭作用于垂體卵巢軸，阻斷垂體促性腺激素的釋放，抑制卵巢激素的分泌[10]，從而達到垂體藥物去勢，卵巢低雌激素狀態及停經，可使異位的內膜病灶萎縮、消失，癥狀改善。GnRHa能有效抑制腦垂體，阻止內源性LH峰出現，降低盆腔微環境炎性因子水平，改善內膜容受性，減少對卵子和胚胎的不良影響[11]，最終達到妊娠的目的。

5.輔助生殖技術助孕治療

輕型的Ⅰ-Ⅱ期的子宮內膜異位癥合并不孕的患者，如不孕年限不長，卵巢功能良好，沒有發現其他的不孕因素，生育指數正常，應該給予6～12個月的試孕，通常為腹腔手術后的6～12個月。李予等[12]認為，如患者＜30歲，不孕年限＜3年，卵巢儲備功能正常，或檢查發現存在排卵異常，或合并輕中度男方因素，為爭取術后最佳受孕時機盡快獲得妊娠，在與患者充分咨詢的情況下，可考慮相對簡單的促排卵聯合宮腔內人工授精技術助孕。

張欣宇[13]的研究表明，對于Ⅰ～Ⅱ期的子宮內膜異位癥患者術后應盡快進行自然受孕，助孕時機的延后并不能提高妊娠率，而且輔助生殖治療也不能顯著提高其妊娠率。在經濟條件及生理條件允許的情況下，Ⅲ期和Ⅳ期子宮內膜異位癥在術后1年內采取輔助生殖治療，能夠確保術后較高的妊娠率。這是因為雖然術后輸卵管通暢，但隨著時間的推移，Ⅲ期和Ⅳ期子宮內膜異位癥患者病情易復發乃至加重，卵巢功能也隨之降低，使得患者的受孕機會越來越低。

6.總結

綜上所述，醫學研究發現子宮內膜異位癥是導致當前女性不孕的主要婦科疾病之一，其發病因素比較復雜，雖然對這種疾病的治療方式比較多，但是由于目前對子宮內膜異位癥并不孕的發病機制還不夠明確，所以相關的學者還是要對治療方案進行深入研究，幫助患者盡快懷孕來控制子宮內膜異位癥的進展。