淺析CT引導肺穿刺活檢失敗原因及安全性保障

胡學進，陳 進，劉蘭芳，劉碧翠（通訊作者）

（重慶璧山區人民醫院呼吸與危重癥醫學科 重慶 402760）

CT引導下經皮肺穿刺活檢術是一種重要診斷方法。臨床研究證實，CT引導下經皮肺穿刺活檢術，可以避免開胸探查手術和檢查一些纖維支氣管鏡無法達到的病變部位，而直接取得病理組織和細胞，具有準確率高、條件要求相對較低、經濟實用等特點[1]，其臨床價值得到充分肯定，目前已逐步成為了診斷和鑒別肺部疾病的常用方法之一[2]。作為一項新型的診斷技術，這種穿刺活檢術很難一次性穿刺成功，而多次穿刺也會增加出現氣（血）胸、肺出血、腫瘤擴散和種植等嚴重并發癥的風險，這給推廣普及這種診斷帶來了較大障礙[3]?，F收集我院2015年1月—2019年12月行CT引導穿刺活檢失敗的典型病例資料，分析其出現失誤主要原因，以期為進一步更好地應用好這項新型、實用的肺部占位性病變診斷手段提供參考和指導。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2019年12月重慶市璧山區人民醫院呼吸內科共行CT引導下經皮穿刺活檢術489例，男性319例，女性170例；年齡22～89歲，平均（52.3±7.8）歲；病變穿刺部位為右上葉78例、右中葉89例、右下葉112例、左上葉85例、左下葉125例；病灶深度（以病灶中心到體表穿刺點距離）為1.8～9.8 cm。

1.2 穿刺方法

所有患者均行胸部CT，常規心電、血常規、凝血五項、感染標志物檢查。合并肺炎者、心功能障礙者先治療基礎疾病，患有其他肺部疾病者如氣胸、胸水先行引流處理，待恢復后或好轉后再行活檢。肺部穿刺活檢術之前，行肺部增強CT檢查，設備為GE Discovery CT 750 HD螺旋CT全身掃描儀，以明確病灶的實質區域、具體位置、大小、與大血管及周圍組織情況；選擇合適的體位，選擇恰當的穿刺路徑，測量穿刺深度及方向，并做好標記。常規消毒，鋪巾，以2%利多卡因逐層麻醉，然后依據病灶情況選擇適當的16或18 G BARD一次性活檢針，穿刺，用CT復描確認穿刺針已進入病灶后，囑患者短暫屏氣，快速進針至預定深度，以美國BARD Magnum全自動活檢槍觸動扳機完成切割，最后迅速拔出穿刺針，按壓穿刺部位，標本組織以10%的甲醛固定，送病理科檢查，如取材不滿意，重復以上操作。術后囑患者平臥位休息24 h，同時監測體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征。觀察有無并發癥出現，如有做相應處理。對所有患者均在活檢術前與患者及家屬闡明該項操作的目的、重要性及可能出現的并發癥。并簽署知情同意書。同時對患者對進行必要的閉氣和臥位訓練。必要時給予解患者恐懼緊張情緒的心理疏導。

2.結果與分析

2.1 穿刺結果

489例肺穿刺操作中，419例第一針穿刺成功，一次性穿刺活檢成功率85.69%。第一針穿刺失敗的70例中，有31例穿出了正常肺組織，23例遇上慢性炎癥，10例穿出壞死物，還有6例為空針。其中，20例穿刺第二針、2例穿刺第三針獲得成功，穿出合格的活檢標本，其余8例因在第一針后出現氣（血）胸和肺出血等并發癥而被迫放棄穿刺，穿刺活檢總成功率為97.30%。穿刺成功的144例均完成活檢定性診斷，病理結果為：惡性腫瘤121例，占84.03%，其中包括肺鱗癌29例（20.14%）、肺腺癌60例（41.67%）、小細胞癌23例（15.97%）、低分化癌5例（3.47%）、鱗癌和小細胞癌混合型4例（2.78%），良性腫瘤7例，占4.86%，其中包括霍奇金淋巴瘤3例（2.08%）、間葉來源腫瘤和大細胞內分泌瘤各2例（1.39%），其它16例，占11.11%，其中包括炎癥8例（5.56%）、結核7例（4.86%）、碳末沉著1例（0.69%）。

2.2 穿刺活檢失敗原因

對70例首針穿刺失敗的病例逐一進行分析，結果發現，CT引導肺穿刺活檢失敗原因主要包括病灶、患者、術者及工具等四個方面的原因，其中，病灶方面主要是病灶過大過深，70例穿刺失敗的病例中，有48例病灶直徑≤2 cm，55例病灶與胸壁的距離＞1 cm，患者方面主要是情緒緊張，配合不好。70例穿刺失敗的病例中，有46例因情緒緊張或沒掌握屏氣要領，每次吸氣、屏氣程度都不同，導致體表定位點與肺內腫塊相對位置發生變化，活檢針難以到達穿刺靶點；術者方面主要是操作前準備不足，對病灶的具體情況了解不夠，加之操作技術不熟練，結果有10例穿刺組織取材不當，取出的壞死組織，還有8例因術中操作不當，導致患者在穿刺過程中出現并發癥，造成穿刺被迫終止；在工具方面主要是穿刺針型號選擇不當，穿刺針的凹槽過短，結果取材組織太少，甚至出現空針，這種情況有6例。

3.討論與建議

CT引導下經皮肺穿刺活檢術能準確引導穿刺進針，具有創口小、安全性高、簡便易行的優點，逐步成為了獲取肺部病變病理結果的主要手段[4]。但臨床實踐中，CT引導下經皮肺穿刺活檢術仍存在不少穿刺失敗的現象。我們在對489例肺部病變患者行CT引導下肺穿刺活檢時，一次性穿刺活檢成功率也僅85.69%，與文獻[5]報道相當。究其原因，主要是受病灶、患者、術者及工具四個因素的影響，其中，病灶直徑過小，位置過深、患者年齡過大及所患病種特殊等無法改變的客觀因素，小病灶易受呼吸影響難以準確定位，病灶距胸壁越遠進針越深、方向不易掌握，加之較深的病灶周圍往往有較粗的血管阻擋，易導致穿刺針偏離設計的進針路徑；患者年齡過大及患肺氣腫、肺纖維化等特殊疾病必然存在胸膜彈性降低，回縮差，且該類患者大多閉氣困難，配合差，因而一次穿刺成功率低。

除無法改變的客觀原因外，臨床實際中也有不少穿刺活檢失敗是由于術者操作不熟練，經驗不足所導致，一是術前分析病灶不準確，設計的進針點及進針路徑出現偏差，尤其是腫瘤患者，腫塊周圍往往有阻塞性炎癥，腫塊內部往往有壞死組織；二是操作過程中穿刺針偏離原穿刺角度，或發現了壞死部位與周圍阻塞性炎癥，又未及時修正，結果出現空針，或者取出死組織或炎性組織，無法進行病理檢查；三是穿刺工具選擇不當，粗針雖然取材容易，但對肺和胸膜的損傷大，為減少并發癥，臨床實際中大部分采用徑18 G、凹槽長度為15 mm活檢針，但對肺氣腫、肺纖維化，雙肺彌漫性病變者，尤其是腫塊直徑大于15 mm時，需要選用外徑為16 G、凹槽長度為22 mm的活檢針，否則就會造成空針或僅取得少許碎組織塊。

針對以上原因，我們認為，要提高一次性穿刺成功率，增強CT引導肺穿刺活檢的安全性保障，可采取以下措施：一是術前準備一定要充分，不僅要嚴格堅持查血常規、凝血五項、血氣分析、肺功能、心電圖、胸部增強CT，還要詳細詢問病史，認真閱讀胸部CT全面掌握患者病情，了解病灶位置、大小、深度，與心臟、縱隔、大血管及肺門的關系，對組織壞死部位要增強掃描，以設計出合理穿刺角度和進針路徑，選擇合適的穿刺針。要充分估計穿刺難度，對病灶直徑1.0 cm以下的病例，要在CT機顯示屏幕上反復模擬進針路徑，減少因客觀原因造成的穿刺失敗的發生。同時，術前要與患者做充分溝通，做好患者的心理疏導工作，必要時口服鎮靜鎮痛藥物，必須加強對患者的閉氣訓練和俯臥位練習，對于咳嗽劇烈的患者可以服用鎮咳藥物，以求得患者良好的配合；二是術中先要選擇恰當的體位，既要便于操作，也要保證患者能安靜、平靜呼吸，再適時調整窗寬、窗位，全面了解穿刺路徑血管情況及病灶與周圍重要器官的關系，進針時通路應盡可能避開肺大泡、血管，遠離心臟、縱隔、大血管，肺門，原則上要按CT掃描確定的進針點、進針方向、深度準確進針，最短的穿刺距離到達病灶，選擇CT密度均勻處作為穿刺點，避開腫瘤中心液化壞死部分；切割組織和拔出穿刺針時盡可能快速、準確，一步到位；三是在降低并發癥風險系數的前提下盡量選擇較粗穿刺針，增加所取標本量。

綜上，一定要充分做好術前準備及評估，術中要嚴格操作規程，不斷總結經驗，提高穿刺技巧和熟練、準確操作程度，提高一次性穿刺成功的安全性保障。