床旁超聲技術在圍術期評估與監測中應用進展

韓瑞辰，王建剛

1山西醫科大學麻醉學院，山西 太原030000；2山西醫科大學第一醫院麻醉科，山西 太原030000

床旁超聲技術（POCUS）通常指的是一種簡單、快速和目標導向的超聲檢查［1］。POCUS已經證明了幾乎所有床邊評估的實用性，包括心血管系統、神經系統、肺、氣道，以及胃部，并且在指導有創性操作、診斷危重情況、識別解剖變異等方面發揮著重要作用［2］。最近，人們越來越關注將圍術期超聲的應用納入現代麻醉醫生的日常實踐中，除了超聲在指導血管穿刺和神經阻滯中大量使用，它還作為傳統診斷工具的一種輔助手段，用于評估和監測患者圍術期的情況，使患者更加安全地度過圍術期。本文將從心臟、氣道、肺部、胃部、眼部5個部分闡述床旁超聲在圍術期中評估與監測中新的應用進展，為圍術期使用床旁超聲技術提供參考。

1 心臟超聲

心臟超聲是一種應用超聲對心臟和鄰近結構進行顯影的技術，在圍術期中主要通過經胸心臟超聲（TTE）或者經食道心臟超聲（TEE）來識別具有臨床意義的病理學的特定超聲信號。麻醉醫生可以通過TTE快速、無創地對患者心室功能、瓣膜完整性和容量進行基本評估，它有助于術前鑒別未診斷的收縮期雜音和評估血管活性藥物和容量復蘇等治療干預措施的反應［3］。麻醉意外經常發生在麻醉誘導期間，短期的血流動力學不穩定會增加外科病人的術后死亡率。對于患有肺動脈高壓的患者在麻醉誘導時，使用TTE可對右心室收縮功能和負荷狀況進行一系列監測，并可在肺動脈導管和/或TEE尚不可用的情況下早期發現急性肺心病和即將發生的循環衰竭［4-5］。除了術前評估和麻醉誘導期間應用外，TTE還可以幫助監測麻醉不同階段的血流動力學。有研究報道了1例TTE監測在嚴重肥厚性心肌病患者中的應用，通過TEE對該患者的心臟血流動力學和形態學的監測和評估使其更加安全，穩定地度過圍術期［6］。有研究通過TTE更加準確地對圍術期感染性休克的患者進行液體復蘇，TTE的實時動態監測提高了復蘇效果并減少了相關并發癥的發生［7］。

但TTE在圍手術期的應用也具有缺點，比如因機械通氣、傷口敷料、肥胖和患者的體位而無法獲得高質量的圖像。TEE恰好能彌補這一缺陷，因為食管位置靠近心臟和大血管，避免肺部和肋骨成為成像的障礙，可以比TTE提供更清晰的圖像［8］。在心臟手術中，TEE可以及時發現心肌缺血，還可以評估例如瓣膜置換手術與其他心臟外科修復手術的效果，并且近年來，實時三維超聲心動圖的發展和廣泛應用，擴大了TEE在復雜心臟外科手術和導管心臟介入治療（如經導管主動脈瓣置換術）中的作用［9］。TEE還可用于監測非心臟手術中患者的血液動力學指標，它的應用范圍擴展到包括嚴重心血管疾病患者，如低射血分數、肥厚性心肌病、嚴重瓣膜病變或先天性心臟病。通過TEE監測，麻醉醫生可以評估此類危重患者的容量狀態、心室功能、瓣膜大體病理學特征和心包填塞，以及在術中密切監測心輸出量變化、治療反應和正在進行的手術操作對心臟的影響。對于不明原因和意外的血流動力學不穩定的患者，可以使用TEE來幫助確定和排除心功能作用的因素［10］。有研究報道了1例應用TEE指導成功復蘇術中發生心臟驟停冠心病患者［11］，TEE能夠幫助麻醉醫師快速診斷圍術期發生心臟驟停的原因，如心包填塞、肺栓塞、心肌梗死等，及時對因治療是改善此類患者預后的關鍵因素。但TEE作為一種半侵入性監測，有導致罕見致命損傷的風險。對于食道疾病或者外科手術的性質（如顱內手術、胃腸內窺鏡檢查、口面部外傷或手術）將限制了TEE的使用［12］。

2 氣道超聲

床旁超聲在氣道評估的主要用途是預測最佳氣管插管尺寸和插入深度，識別困難氣道并協助緊急環甲膜穿刺［13］。雖然氣道超聲不能代替傳統的確認導管插入氣管中的方法（聽診及呼氣末二氧化碳監測），但是這可能是一個有用的輔助手段，尤其是對于心臟驟?；颊撸?4］。一項前瞻性雙盲隨機對照試驗比較了超聲和聽診對氣管插管和支氣管插管的檢測，結果顯示超聲在敏感性和特異性方面優于聽診［15］。

在臨床實踐中，預測困難氣道最常用的是LEMON法、Mallampati評分、下頜活動度和張口度等方法；而對于部分頸部無法活動、無法聽從命令或同時使用無創通氣的患者，這些評估方法在急診手術中的使用可能受到限制［16］。有研究發現Mallampati評分對于預測困難氣道只有51%～53%的敏感度，而對于預測面罩通氣困難的敏感度只有17%。此外，在肥胖患者中，這些工具的診斷準確性可能更差［17］。這使得研究人員開始評估POCUS作為氣道評估的潛在工具的作用。有研究證明舌下超聲無法顯示舌骨是插管困難的預測因素，其敏感性和特異性分別為73%和97%［18］；一項研究發現皮膚到甲狀腺舌骨膜的距離可預測插管困難，當距離大于2.8 cm以識別困難插管［19］；另有研究發現當超聲測量舌橫截面積大于18.7 cm2與舌體積＞82.1 cm3可預測困難氣道［20］。

聲門下區是上氣道直徑最小的區域。聲門下氣道直徑的測量可以確定合適尺寸的氣管導管，這一點對于兒科患者尤其重要，因為過大的導管可能導致危險的氣道水腫，而過小的導管則會導致氣道漏氣。有研究顯示，超聲始終比傳統的基于年齡（即年齡/4+4）和基于長度的公式更準確，超聲顯示聲門下橫徑和氣管插管外徑之間有很好的相關性［21］。

3 肺部超聲

使用床旁肺超聲來評估肺部疾病并不是一項新技術，自20世紀90年代初以來一直被用于危重病醫學，隨后在急診醫學領域得到應用，最近又被麻醉醫師應用于圍手術期。肺超聲是一種有價值的、有效的、精確的目標導向的診斷技術，用于實時評估呼吸系統疾病和體征。對于常見的肺部病變（如肺水腫、肺不張、氣胸和胸腔積液等），超聲診斷的準確性甚至被認為優于標準體檢和常規胸部X線［22］。有研究對術前肺超聲評估先天性心臟病兒童常見的肺水腫與胸部X光片（CXR）進行了對比分析［23］，結果顯示肺超聲檢測肺水腫和肺間質水腫的敏感性和特異性遠優于CXR，這表明術前肺超聲評估肺水腫的適用性，特別是在沒有進行CT檢查的情況下。在一項隨機對照實驗中，肺部超聲檢查在確定是否存在胸腔積液、估計其體積、預測液體特性以及指導胸膜干預方面優于CXR［24］。另外，肺部超聲還有助于判斷術中和術后發生低氧血癥的原因，如肺水腫、肺不張、氣胸等。有研究報道1例通過肺超聲快速診斷術中發生氣胸，并及時進行胸腔引流處理，使患者轉危為安［25］。許多研究也評估了術后肺超聲的效用，王研等［26］發現可以通過超聲定量評估老年肺切除術后患者的血管外肺水水平早期識別危重患者，及時干預處理降低此類患者的并發癥；Cantinotti等［27］直接比較了兒童和青少年心臟手術后的肺部超聲和CXR。與CXR相比，肺超聲在術后肺不張和胸腔積液的檢測和嚴重程度分級方面具有優越性。最值得注意的是，與單純的CXR相比，使用肺超聲可以改善相關肺部疾病的診斷和處理，利用超聲引導肺復張術優化肺功能。這種方法減少機械通氣時間，加快了患者的康復。

現階段，COVID-19已成為國際關注的突發公共衛生事件，肺超聲在圍術期評估和管理COVID-19患者也發揮了重要作用。肺超聲目前已成為體外膜肺氧合酶/肺炎雙球菌危象的快速評估的重要診斷工具，用于追蹤疾病進展，監測肺復張運動，評估俯臥位的反應，指導和管理體外膜氧合治療，以及做出與停止患者呼吸機支持相關的決策的工具［28］。

4 胃超聲

誤吸是一種罕見但嚴重的麻醉并發癥，占所有麻醉相關死亡的9%。胃內容物是發生的誤吸的主要風險之一，因此制定了術前禁食指南。例如，ASA目前的指導方針建議，空腹至少禁食2 h，清淡餐或非人乳至少禁食6 h，飽餐后至少禁食8 h以上。然而，這些指南適用于正在接受擇期手術的健康患者，而不是患有影響胃排空或胃容量疾病的患者（包括妊娠、肥胖、糖尿病、反流、創傷或潛在胃腸道疾?。?，也不適用于急診手術或患有語言障礙、精神疾病的患者［29］。盡管如此，最近的一項研究表明，6.2%的遵循現行禁食指南的成人患者在進行全身麻醉誘導時有飽腹感，2.9%的患者甚至出現了固體胃內容物［30］；另一項研究報告了類似的發現，5%的擇期患者在目前推薦的禁食時間后有飽腹感［31］。因此，胃超聲作為一種診斷工具，在各種情況下可以幫助評估胃內容物類型和體積，從而評估誤吸風險。飽胃通常被定義為含有固體胃內容物或胃容量＞1.5 mL/kg。麻醉醫師可以通過使用以下數學模型可以從右側臥位的單個橫截面積計算高達500 mL的胃容量：胃容量（mL）=27.0+14.6×右側橫截面積-1.28×年齡［32］，但是對于接受過胃部手術（如胃部分切除術）的患者計算可能會非常不準確。

另外胃超聲也被研究以提供胃管放置時的解剖學證實。Dias等［33］對157例新生兒ICU患者進行了一項前瞻性隨機雙盲對照試驗，比較了造影和超聲對胃管放置的評估。他們發現超聲波在檢測正確的位置時有98%的靈敏度。因此，圍手術期胃超聲可能有助于減少圍術期確認胃管放置所需的不必要的造影。胃超聲是作為一種新興的工具，可以減少診斷的不確定性，并有助于權衡不同麻醉干預措施的風險效益比。

5 眼部超聲

床旁眼部超聲檢查可以識別異物、眼球破裂、視網膜脫離和顱內壓升高（即測量視神經鞘直徑）［34］。有研究顯示，包圍視神經的鞘與硬腦膜和含有腦脊液的蛛網膜下腔直接相連，并且由于視神經鞘是可擴張的，所以腦脊液壓力變化會直接影響視神經鞘直徑，特別距離眼球約3 mm處。因此，超聲測量視神經鞘直徑（ONSD）被認為是早期檢測顱內壓升高的有效方法［35］。顱內壓升高是以占位性病變為表現的神經外科患者的常見問題，顱內壓升高的及時處理直接關系到患者的安全與預后。一項研究對26位擇期行顱內腫瘤切除術的患者誘導前行眼部超聲檢查，發現65%的患者根據影像學檢查結果診斷為顱內壓升高，眼部超聲對ICP升高的診斷準確率達到了87.5%［36］。因此，對于通過超聲對顱內腫瘤患者麻醉前頃刻評估顱內壓水平則十分可靠與重要。

超聲獲得的ONSD在兒童人群中在不同的臨床情況下進行了應用，如急性腦積水、顱內腫瘤和肝功能衰竭。在一項隨機對照研究中，通過超聲測量視神經鞘直徑來比較不同容量羅哌卡因在骶管阻滯中對患兒顱內壓的影響，結果顯示高容量的羅哌卡因（0.15%，1.5 mL/kg）較低容量（0.15%，1.0 mL/kg）對顱內壓的增加更大，同時還發現使用低容量也會使顱內壓顯著增加［37］。因此對于已經存在顱內高壓的小兒患者圍術期監測ONSD變化來評估顱內壓顯得十分重要。腦水腫繼發的顱內壓升高是急性肝衰竭發病率和死亡率的主要原因，肝衰竭患者往往具有凝血功能障礙，有創性顱內壓監測存在風險，超聲測量ONSD評估和監測顱內壓是個更好的選擇。有研究報道了1例超聲測量ONSD在小兒肝移植的應用，可以在圍術期動態無創監測顱內壓水平，從而盡早干預避免術中顱內壓過高［38］。

有研究發現，長時間的氣腹和頭低位會使行婦科腹腔鏡腫瘤切除術的患者顱內壓升高，甚至誘發腦水腫［39］；另有研究探討了滲透療法對圍術期ICP升高患者ONSD的影響，通過在誘導期給予小劑量的甘露醇，可以改善患者的局部腦氧飽和度和減少視神經鞘直徑的增加［40］。因此，對于這些長時間特殊體位的腹腔鏡手術中實時監測視神經鞘直徑的變化是有意義的，它還可作為實施降顱內壓干預手段的療效指標。有研究指出，視神經鞘直徑還可以作為重度顱腦損傷患者的預后指標，與死亡率獨立相關［41］。雖然超聲ONSD測量簡單易學，不繁瑣，但也有一定的局限性。比如臨床常見病變如眼眶腫瘤、眼炎癥、結節病、Graves病及視神經占位性病變等均為禁忌。盡管有這些限制，ONSD的測量已經被確定為一種有效的床邊方式來預測顱內壓的增加。

6 小結與展望

相較于其他影像學技術，床旁超聲憑借其簡單、快速、實用、成本低、無輻射、可重復性好等巨大優勢，在麻醉領域得到了快速的發展，應用范圍也越來越廣。除了在血管穿刺與神經阻滯技術的大量使用，各項研究已經證明了床旁超聲技術在圍術期評估和監測心臟、肺，胃，氣道和眼部方面的潛力。床旁超聲技術不僅為臨床提供了全面的指導，同時也有利于在術前和麻醉過程中對患者情況進行評估與監測，引導麻醉的精確實施，繼而提高了圍術期的安全性與可控性，也提高了麻醉質量。它已成為麻醉醫師評估與監測心肺狀況、評估飽胃與困難氣道，監測顱內壓，指導手術、處理緊急情況不可或缺的工具。然而，這一技術的實用性有賴于操作者的規范和準確使用，對于超聲圖像的誤讀可能導致錯誤的評估與判斷，這正是我國麻醉醫師最為薄弱的環節。因此，將床旁超聲技術納入麻醉醫師的規范性培訓中并形成一套統一規范的標準是很有必要的。相信在不久的將來，每一位麻醉醫師都能夠學會床旁超聲技術來解決實際問題，以達到提高診斷效率與優化圍術期管理的目的。床旁超聲技術在圍術期中的應用也會擁有更加廣闊的前景，它將真正成為麻醉醫生的“第三只眼”。