基于內部控制的醫院經濟合同管理優化探析

胡春飛 李文佳 王西雯

【關鍵詞】 醫院財務; 合同管理; 內部控制; 公立醫院

【中圖分類號】 F234.3;R197.322? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）24-0085-07

一、引言

近年來，醫療衛生體制改革已進入深水區，公立醫院改革不斷推進，績效改革、薪酬改革、支付制度改革等一系列改革措施對醫院的內部控制管理建設提出了更高要求。2020年12月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局發布了《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27號），要求全國所有公立醫院均要持續加強運營管理工作，“重點關注各類業務活動內涵經濟行為的事項，建立健全內部控制管理和風險監控制度措施，使之既符合業務管理規范化要求，又滿足風險防控精準化需要”。2021年1月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局發布了《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》（國衛財務發〔2020〕31號），要求醫院內部控制應當以規范經濟活動及相關業務活動有序開展為主線，突出規范重點領域、重要事項、關鍵崗位的流程管控和制約機制。為了確保醫院高質量發展，適應外部日趨嚴格的監管要求，提升醫院運營管理水平，全面推進醫院內部控制建設已刻不容緩[1-2]。

隨著業務規模不斷擴大，業務類型日益復雜，經濟運營管理活動涉及資金量大，在醫療業務、科研、教學等活動開展過程中，所需訂立的經濟合同也愈發繁復[3]。新冠疫情背景下，政府向醫療行業投入大量資金，各級層面對醫療經費的合法合規使用和產出效益高度關注。經濟合同管理是醫院內部控制建設的一項重要內容，合同管理通常會涉及經濟業務活動的全過程，是醫院業務活動管理的重要組成部分，也是內部控制的重要方面，有效的合同管理有助于公立醫院實現內部控制目標和降低其在經濟活動中的風險[4-5]。本文以C公立醫院為例，基于COSO內控框架，深入分析公立醫院傳統經濟合同管理存在的現實問題及深層次原因，設計合同控制的關鍵控制點，提出醫院合同管理內部控制優化路徑及具體措施，為完善醫院內部控制，促進醫院經濟合同規范管理提供建議和參考。

二、醫院經濟合同管理現實問題

筆者通過對C公立醫院合同管理現狀的分析，發現該醫院合同管理無論是在制度設計方面還是執行方面均存在不足，主要歸納為以下五個方面的現實問題。

（一）合同的管理分工不明確

醫院經濟合同類型復雜多樣，不同管理歸口科室對合同的要求和管理的側重點不盡相同。醫院沒有制定規范清晰的歸口管理模式，導致合同管理的難度增加。例如有些經濟合同應歸口職能科室管理，臨床業務部門越過管理科室進行采購，造成出現問題難以分清責任的現象，合同管理工作統一指導作用不能充分體現。此外，很多合同由多部門共同管理卻又職責分工混亂，合同存檔零散不集中不規范，甚至出現合同原件直接在付款時放入了付款憑證中，業務科室沒有原件存檔的情況，造成日常查詢和事后檢查困難。因此，需要根據職能部門的權責，將各類合同根據職能部門分工，統一劃分歸口管理，以規范同一類合同的策劃、訂立、執行的業務流程和管理內容，要防止業務部門只關注自身業務需要而忽視醫院對經濟業務的管理要求。

（二）管理權限和流程設計不合理

合同的全生命周期管理需要經過項目準備、起草合同、審批、履行、監控執行、評估、驗收歸檔、查詢等許多道環節，不同的環節需要由相應的崗位來處理，特別是關鍵崗位，要滿足不相容崗位相互分離原則。然而，醫院目前的合同管理系統審核崗位不能完全滿足內部控制的要求，可能會產生同一崗位既填報又審核的現象，使內部審核流于形式，產生風險。醫院對合同管理權限設置亦不合理。其一，財務部門管理權限范圍過窄，醫院財務科只進行合同的備案，合同管理參與不夠深入，導致財務部門很難實現對醫院整體經營情況的監控，更不能及時發現合同中存在的問題與風險。其二，職能權限缺少監管和約束，使得職能科室管理人員對合同流程的執行敷衍了事，缺乏必要的重視，合同審批不及時、合同執行先于合同簽訂、合同收付款進度與合同標的物情況不匹配、合同超期驗收和無驗收等情況時有發生，給醫院帶來了一定的經濟風險和法律問題。

（三）合同管理意識淡薄

醫院作為不以營利為目的公益性事業單位，其管理者更加注重醫療服務的管理，容易忽視合同管理的重要性。C醫院主要表現為合同管理意識淡薄，管理制度比較松散，不夠嚴謹。例如缺乏對合同文本的規范統一，實際操作過程中采用對方的合同模板的情況并不鮮見，給合同執行造成潛在經濟風險和法律問題[6]。

（四）缺少復合型管理人才

C醫院的各個科室會根據需要組織采購、簽訂合同，對于合同履約采取“誰簽訂合同，誰負責執行”的管理模式，但由于職能科室管理人員往往不具備經濟法律專業背景，缺乏系統的合同管理、風險控制等專業知識，無法對合同內容及執行落實情況進行全面控制，難以及時發現問題，規避糾紛。

（五）信息分散，預算執行松弛

醫院對合同的立項招標往往較為重視，但對合同的過程管理卻關注較少，合同審批流程是否規范、合同簽訂后是否按期履行、執行成果是否符合要求標準等問題常常無人管控，導致醫院經濟利益流失。尤其在手工流程控制模式下，合同執行沒有信息化手段的提醒，主要靠合同雙方自己管理，容易造成進度延期、資金收付不及時等問題，從而對醫院預算和資金計劃的執行造成影響。例如合同進度延期，容易導致預算松弛，造成資金使用低效率，降低醫院管理水平;資金收付不及時則會影響當期資金計劃的完成度，增加醫院資金管理負擔。

三、醫院經濟合同管理問題的原因分析

結合COSO內部控制五要素的分析框架[7]，本文從內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內部監督五個方面分析醫院合同管理存在問題的根本原因：

（一）合同管理制度及流程不健全，控制環境建設有待加強

醫院合同管理的內部控制意識仍相對薄弱，認知度不夠，沒有按照內控管理制度制定合同管理制度，造成醫院的合同管理制度不完善且執行不落地，未形成系統化、規范化的合同管理控制流程，致使合同管理缺乏全面性，出現各種管理意識和流程上的問題。醫院需要加強控制環境建設，醫院領導要對合同的內部控制持有正確的認識，明確積極開展合同管理內部控制工作的重要性，并建立健全合同管理制度，梳理合同管理流程，使全體員工提高對合同管理重要性的認識，從而達成合同管理是醫院全體共同參與的動態過程的共識，構建良好的管控環境。

（二）醫院風險防范意識有待提升，風險評估機制有待建立

醫院對自身運營管理過程中的各種風險發掘較少，業務管理人員對各種經濟合同風險將對醫院造成怎樣的負面影響和損失缺乏準確的認知，導致合同管理全過程相關科室實際工作的隨意性，造成合同內容審核、執行監督不到位，誘發經營風險。醫院需要基于業務層面提升整體風險意識，完善風險評估機制，對合同進行定期風險評估，設置風險預警，利用信息化技術提高對風險的評估管控[8]。

（三）內部控制執行不到位，控制活動仍需強化

醫院各科室沒有建立有效的聯動機制，溝通不順暢，信息傳遞不及時，業務、財務等科室都無法整體把握合同的執行情況，對合同履行、監督的權責沒有有效落實，造成合同內容審核、執行監督不到位，誘發經營風險。醫院需要強化內部控制活動，加強合同全過程管理，避免影響內部控制實施效果。

（四）信息化建設水平落后，信息溝通與交流機制仍需完善

隨著單位OA、HRP等系統的建立，合同管理的前端和后端已經逐步信息化，但醫院仍缺少合同管理信息化建設，資源共享不及時，信息呈分散狀態，合同管理和醫院的運營業務流程、財務預算、收支管理相脫離，不利于實現資金的合理預測和統籌安排。只有建立合同管理系統，將各個管理環節連接起來，才能最終實現對合同履行情況的實時監控。因此，醫院需要加強信息化建設，強化內部信息溝通與交流[9]。

（五）監督制度不具體，監控監督體系有待建立

合同管理貫穿醫院資金控制、采購管理、資產管理、建設項目管理等多個經濟活動業務層面，對合同管理的監管是一個動態過程[10]。醫院缺乏對合同管理完備的跟蹤反饋機制，也沒有明確各個部門科室的職責權限，雖然設置了審計監督環節，但沒有具體的內部控制監督制度和完整成熟的監督體系，對醫院經濟合同難以形成實質有效的監管。

四、醫院經濟合同管理內部控制優化與改進

（一）醫院合同管理內部控制優化路徑

醫院合同種類繁多，涉及業務廣泛，傳統的合同管理方式效率低下已無法滿足醫院對管理的要求，醫院需要建立健全合同管理內部控制制度，利用信息化手段，根據各類合同的管理要求、管理流程，建立合同管理系統，實現合同全生命周期的管理，削弱人為因素影響，減少合同風險，以期實現合同管理的規范化控制目標。合同管理系統應具有開放性，可以與醫院已有的綜合運營管理系統（HRP）進行有效整合，實現互聯互通，將合同管理“嵌入”到醫院運營管理體系中，充分利用HRP系統流程化、規范化的控制體系對醫院合同進行內部管控，實現一體化應用[11]。

1.建立健全合同管理內部控制制度

根據《公立醫院內部控制管理辦法》的要求，編寫《C醫院內部控制管理辦法》、《內部控制手冊》和《C醫院經濟合同財務管理規定》。其中，《C醫院內部控制管理辦法》從管理職責、風險評估管理、單位層面與業務層間的內部控制建設、醫院各項業務的內部控制制度、內控報告、評價與監督等方面對醫院的內部控制制定了詳細的管理辦法;《內部控制手冊》中對合同控制的流程范圍、控制目標、部門及崗位職責、審批權限、具體流程操作、風險控制、評價與監督等都制定了詳細的制度規定;《C醫院經濟合同財務管理規定》則主要從合同簽訂要求、經濟合同履行、經濟合同管理三個方面對醫院所有基本建設、修繕工程、新增設施、設備、藥品、物資材料采購、承包、租賃、技術開發、轉讓、咨詢等對外經濟活動的合同進行了統一規范，對合同簽訂前的評估審查、合同的具體簽訂審批流程、合同執行、合同管理等內容進行明確規定。這些制度規定為醫院合同管理內部控制提供了制度依據，完善了醫院內部控制體系。

2.加強合同訂立流程管理

合同的訂立主要包括供應商調查、合同談判、合同簽署、合同登記等流程。簽訂經濟合同之前，合同經辦人需對合同對象的具體情況進行調查審核并報科室負責人，如屬于重大合同，還可聘請外部專家組建聯合小組進行調查審核。同時，要求合同對象提供相關資質證明文件，并可借助互聯網等各種手段進行市場信息和合同主體調查，審核通過后，再按照招標管理等相關規定進行辦理。核實后的信息應在合同管理信息系統下的供應商信息（客戶信息）板塊內進行存儲，逐步建立供應商信息庫，更加規范地管理合同對象，分析合同對象各項水平指標，有助于規避風險，為簽訂合同的提供重要依據。

合同的訂立、審批、歸檔要堅持不相容職責相分離的原則，對合同按類型、金額大小、重要程度等界定審批權限，不同關鍵崗位設定不同用戶權限，實現崗位制衡[12]。通過OA系統生成合同管理表，按線上線下雙流程并行的方式對合同進行審核會簽。簽訂后再將紙質原件交至歸口管理部門存檔，并由合同經辦人進行合同信息化錄入。C醫院合同管理內部控制的具體流程如圖1所示。

3.建設合同管理信息系統平臺

基于現有醫院綜合運營管理系統（Hospital Resource Planning，HRP）平臺開發合同管理系統功能應用模塊，主要從確定合同內容、合同履行、執行追蹤、合同風險預警、形成風險數據庫、構建供應商信息庫等方面重點重構對合同管理的內部控制（如圖2所示）。HPR平臺中融入合同管理內控系統，提升醫院運營管理水平，強化對合同管理的動態監管，較大程度防范合同管理風險。

4.加強合同的績效評價

醫院要設置合理的業務考核指標體系，在明確了合同管理流程中崗位責任制的基礎上，對合同管理的各個環節進行績效考評，樹立管理人員的績效意識，以績效評價為手段進一步強化人員責任意識，提升管理控制的實施效果[13]。同時，對合同項目本身的執行情況可按產生的經濟效益和社會效益進行評價考量。

（二）醫院合同管理內部控制優化的具體措施

以C醫院為例，在經濟合同管理過程中將所有合同劃分為收款合同、付款合同、付款協議三個板塊，按照業務類型分為固定資產、服務、基建、設備維修、總務維修、信息化建設、勞務、物耗、混合和其他類11個種類，分別通過在HRP中搭建合同管理系統模塊進行智能化管理。以下將從合同訂立、合同執行、合同歸檔管理、監督與評價四個方面詳述合同管理內部控制的具體措施。

1.合同訂立

業務科室負責起草合同并對合同進行初審。初審合格后的經濟合同報監審科和法制辦進行二次審核。其中，法制辦法律顧問要結合法律和相關專業知識對合同內容進行全面把關，逐條審核，保證醫院各種不同類型的合同均要合法合規，如果涉及金額重大、內容重要或者復雜的合同，需要合同雙方進行協商或談判時，需組織法律顧問和相關內容負責人一同參與，并對協商或談判過程進行記錄存檔，以規避潛在的合同糾紛及風險[14-15]。

合同審核通過后，再報主管業務/財務院領導審核。若合同達到一定金額或重要程度，還需報送至院長，或提交院長辦公會、黨委會審議通過方可正式簽署。以上審核環節，均要求各級審核負責人在合同管理表上簽署明確的審核意見。

合同簽訂之后，合同經辦人應將紙質合同原件、合同管理表以及合同談判記錄等相關紙質文件交至院辦公室合同管理員處，進行合同登記并存檔。同時，經辦人還要將合同的基本信息錄入合同管理信息系統，包括合同編號、合同名稱、合同標的、公司名稱、簽訂科室、付款計劃等，合同相關的紙質文件也需同步掃描上傳至合同管理信息系統存檔。從合同管理信息系統中隨時可調閱相關合同信息以及合同的填報、審核等各個流程操作人員信息，方便后續查詢、檢查和審計監督，提高管理效率以及對相關人員的約束力，做到環環可追溯，責任可到人[16]。

2.合同執行

（1）合同變更

當已簽署、審核的合同由于某些特殊原因需要變更時，合同經辦人應及時提出解決方案，需要簽訂補充協議的，按合同簽訂的控制程序執行，同時在合同管理信息系統中填寫合同變更單，變更單經審核確認后及時更新系統中的合同信息。系統會保留合同修改記錄，以便清晰地查看合同內容和修改過程，做到合同變更過程可追溯。

（2）合同執行追蹤

合同經辦人、需求科室和歸口管理科室不僅要隨時跟蹤合同執行情況，還要對歸口本科室管理的合同的各個階段辦理時效、審批程序完整性等具體執行管理以及合同標的物承擔起監管責任[17]。醫院有些合同對應特定的項目或設備資產，如科研項目或一些貴重醫療儀器，科室工作人員應當對科研進度、儀器的運行使用情況、設備后期維修與保養情況等合同標的信息進行跟蹤管理，若發生異常情況要隨時向科室負責人、合同管理員報告，以便及時采取措施。付款環節，財務科根據合同履行階段進行付款，出納人員會在合同管理系統中對合同狀態、合同付款計劃、執行進度、發票等進行復核，財務人員再將合同付款提醒信息提交給合同歸口科室負責人確認，待負責人查閱批復后，再確認付款。合同管理信息系統中可以設置預警條件，主要包括合同截止日提醒、質保金提醒、保質期提醒和應付款提醒等，對不同類型的合同信息提醒近期、到期、過期等信息，確保合同執行進度與資金收付進度相匹配，降低風險。

合同歸口管理科室建立合同管理臺賬，實時記錄合同的后續執行情況及標的物信息，以此梳理合同不同節點的風險因素和信息要素，錄入合同管理系統，形成合同風險數據庫，方便今后在各個關鍵節點設置風險防控提醒，完成對合同的動態監管和控制優化。

（3）合同糾紛處理

法制辦法律顧問會在發生糾紛3日內通知合同經辦人將合同有關材料交至法制辦用于了解情況，并根據實際情況，積極與對方聯系協商，同時注意收集相關證據材料，做好起訴或應訴的準備，保證及時采取應對措施，確保解決問題的時效性。

3.合同歸檔管理

合同履行完成后，對應歸口科室要對合同內容進行驗收，驗收合格后反饋至財務科，出納人員在合同管理系統中確認支付尾款，杜絕無驗收或無效驗收的情況出現，保證財政資金充分發揮其使用效益。對已結項合同或完成交付的合同，財務人員會在合同管理系統中將合同信息從履行狀態轉變為歸檔狀態。歸檔的合同將不能再執行其他操作，但支持合同歸口管理科室及各職能科室對合同檔案進行實時查閱和提取使用信息數據，幫助有效分析合同對象的合同執行效率、管理水平、資信等情況，提高合同管理透明度和效率，以作為后續簽訂合同的信息依據，提供合同風險管控信息支持，有利于提升醫院合同管理內部控制效率和效果。

4.監督與評價

除了日常監督，每年末，監審科牽頭組織成立內部控制評價小組，由院長擔當組長，明確組內成員相應職責，對全院包括合同管理內部控制建設在內進行內部控制評價工作，編寫《內部控制評價報告》，并針對內部控制缺陷落實整改。

（三）醫院合同管理內部控制建設取得的成效

1.歸口管理加強，職能部門合同管理意識提升

合同管理信息系統正式上線后，由各歸口科室將相關合同的基礎信息錄入到系統中，并在執行的每一階段對合同進行審核和確認，明確合同管理責任，完善合同歸口管理，各部門分工明確。歸口科室參與到合同從簽訂到執行完畢的每一過程，合同管理意識得到大幅提升。

2.醫院整體風險評估水平提高

醫院在合同管理過程中通過各歸口科室合同管理人員的操作搭建了供應商信息庫，通過梳理合同不同節點的風險因素和信息要素形成風險數據庫，在各個關鍵節點設置風險防控提醒，將風險防控的概念推送至每一個工作人員，增強了醫院整體風險防控意識，大大提高了醫院的整體風險管控能力和風險評估水平。

3.合同存檔管理完善，實現了對合同管理全程跟蹤

合同檔案既是合同執行的依據，也是事后檢驗經濟行為的歷史資料。經辦科室在發起合同電子審批時，將招標資料、三重一大事項的黨政聯席會會議批復等重要附件一并上傳系統，做好了紙質和電子資料的雙重存檔。在保障數據安全的前提條件下，通過關鍵信息搜索提高查檔的便捷性和完整性。

在醫院搭建合同管理信息系統以后，醫院已有超過六百份合同在信息化系統中完成基礎信息錄入，實現了對合同的執行和付款記錄進行跟蹤查詢，提高了醫院合同信息和執行情況的準確和透明。

4.健全了全面預算和資金收支管理

在合同簽訂和采購環節中，醫院會結合全面預算管理的方式，完善預算的編制、審核和執行等步驟，有效地對醫院的經濟活動進行控制[18]。同時，各個部門在采購中應該按照預算和合同管理辦法進行。在預算外的采購項目中，醫院經過相關部門的審批，審批通過后才能執行。此外，在資金的收支管理環節中，醫院對合同的履行情況進行合理的監督，根據合同的條款和審批流程開展相關工作。當申請獲得批準后，工作人員要將合同和審批報告交給財務部，財務部在了解合同條款且預算審批通過后，才能進行下一步操作。通過對合同管理內部控制建設，醫院也健全了全面預算和資金收支的管理。

5.強化了職能科室間的信息互通

醫院借助信息化系統，完成合同基礎信息錄入，提升了合同信息的透明度。通過合同管理平臺，合同簽訂與供應商信息、標的物信息、資金收支、預算等多方面信息聯通整合，實現了數據的互聯互通。

6.建立了有效透明的監管機制

合同管理內部控制要求醫院各個歸口管理科室及相關協同科室明確自己的崗位和職責，參與合同管理的各項流程，根據內控管理辦法和合同管理規定的要求，實現“不相容崗位相互分離、相互制約、相互監督”的目標。通過信息化手段將合同全生命周期流程實時記錄，使醫院監管機制變得效率化、透明化。

五、改進建議

C院在合同管理內部控制建設方面取得了一定的成效，通過信息系統作為支撐，結合制度與流程建設實施內部控制，較大程度提升了經濟合同管理的效率和效果。但在人員管理、監督和系統融合三方面，C院仍需要進一步改進優化。

（一）加大對業財融合型財務和業務管理人員的培養力度

醫院業務系統與管理系統作業的科學高效不僅要充分利用現代化信息技術，還要從“軟實力”入手。特別是融入業財融合理念，培養復合型人才[19]。醫院業財融合要求管理人員既要具備財務預算能力，又要具備一定的醫療業務專業知識。業財融合型財務人員可以使得財務從事后核算監督進入事前和事中業務流程，讓財務緊密地參與全過程管理，更好地完成預算和財務分析工作。同時，醫院業財融合型管理人員可以幫助業務部門更深入地理解財務理念，進而協助醫院業務部門高效精準地完成部門預算計劃和執行工作。

（二）建立內控建設與評價雙管齊下的監管模式

合同信息化管理的實現為貫穿整個經濟合同全生命周期的監督活動提供了有利條件，在此基礎之上，應進一步加強醫院內控建設，實現事前、事中、事后全流程全方位的閉環管理，打造清廉、智慧、低碳、優效、廉政的內控管理體系[20]。同時，建立合理的業務考核評價機制，對合同管理各個環節的執行情況進行考評，實行獎懲制度，落實責任追究，確保內控制度能切實有效地執行。

（三）建立更高融合度的全面運營管理信息系統

醫院將進一步加快合同管理系統與全面預算管理系統、資金支出控制系統、物流管理系統、采購管理系統、科研項目管理系統等信息系統的一體化整合，實現多系統聯動，完整追蹤經濟活動，將合同簽訂與預算編制、采購、資金支付等活動相關聯，讓財務部門參與經濟合同簽訂、執行與結算的全過程[21]。爭取實現“合同與實物的一致性監管”“合同與賬務的一致性監管”“合同履行情況的全過程追蹤監管”“合同往來賬款的追蹤監管”“合同全階段資料文檔的監管”，打造多維度管理的全面運營管理系統，達成一體化業務整合，提升醫院整體運營與管理水平。

六、結語

醫院規模日益擴大，業務范疇愈加繁雜，合同管理問題愈發突出。以C公立醫院為例，醫院合同管理存在合同的管理分工不明確、管理權限和流程設計不合理、合同管理意識淡薄、缺少復合型管理人才等現實問題，因此，優化醫院合同管理內部控制成為亟待解決的問題。本文基于內部控制視角，從內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內部監督五個方面對醫院合同管理內部控制存在的現實問題進行了深入的原因分析，提出了建立健全合同管理內部控制制度、加強合同訂立流程管理、建設合同管理信息系統平臺、加強合同的績效評價的合同管理內部控制優化路徑及一系列具體改進措施。C醫院合同管理內部控制建設卓有成效，但在管理人才、監督模式及信息體統三個方面仍有待進一步改進優化。

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