機器人甲狀腺手術的頸側區淋巴結清掃

王甜甜， 謝秋萍， 王 平

（浙江大學醫學院附屬第二醫院甲狀腺外科，浙江 杭州 310009）

技術的發展始終在引領醫學的進步，正如電刀、超聲刀的出現之于外科手術。20世紀末開始，腔鏡技術在外科手術中應用日漸廣泛。分化型甲狀腺癌（differential thyroid cancer,DTC）表現出區別于其他惡性腫瘤的3大特點——發病率迅速增長[1-2]、死亡率呈持平或下降趨勢[1]以及術后病人生活質量需求不斷增加[3]。因此，可實現個體化微創美容治療需求的腔鏡甲狀腺手術應時而生。就頸側區淋巴結清掃術而言，目前傳統開放手術采用的頸部“低領式”或“L”形切口會在頸部留下較大的永久性瘢痕，手術創傷顯著且恢復緩慢，給病人的心理、生理健康造成負擔[4]。全腔鏡頸側區淋巴結清掃于2007年由本院甲狀腺外科首次在國內開展[5]，經10年余發展，逐漸成為成熟的頸側區淋巴結清掃術。筆者認為，腔鏡技術在頸側區手術中的應用是腔鏡甲狀腺手術微創效應的最佳體現。始于2009年的機器人甲狀腺手術憑借其獨特的技術優勢，對甲狀腺頸側區清掃術的影響將是廣泛而深遠。

機器人在頸側區淋巴結清掃術中的應用現狀

Kang等[6]于2009年首次采用腋窩徑路完成達·芬奇機器人甲狀腺全切除+淋巴結清掃術，標志著甲狀腺手術正式邁入機器人時代。目前常用的達·芬奇機器人甲狀腺手術徑路主要包括雙側腋窩乳暈入路（bilateral axillo-bilateral areola，BABA）、無氣腹單側腋窩乳房入路（gasless unilateral axillobreast,GUAB）、耳后面部除皺切口、經口腔機器人甲狀腺切除（transoral robotic thyroidectomy,TORT）的4個入路[7-9]。其中以BABA甲狀腺手術最普及。BABA入路的優勢在于與傳統開放及腔鏡手術相同，解剖視野更易被術者接受，方便實施甲狀腺全切除及頸部淋巴結清掃。手術切口隱藏在雙乳暈及腋窩皮下，隧道游離范圍較小，隧道周圍無重要的血管神經。瘢痕小而隱蔽，美容效果好?？商峁C械臂的操作角度較大，能防止器械擁擠和互相干擾[10]。He等[11]于2020年報道260例經BABA入路完成頸側區淋巴結清掃的回顧性研究證實，BABA入路可完成復雜的甲狀腺頸側區淋巴結清掃術，且手術安全性與開放手術無明顯差異。另一項165例甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）病人行甲狀腺全切除術+中央區頸淋巴結清掃術+單側改良根治性頸淋巴結清掃術 （modified radical neck dissection,MRND），其中56例入機器人手術組，109例入傳統開放手術組。該回顧性分析證明，機器人手術MRND有著與開放手術相似的并發癥發生率[12]。

GUAB為Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區淋巴結清掃術提供了清晰、充分的手術視野。然而，Ⅱb區淋巴結清掃術由于工作空間狹小和手術通道不足而非常困難。對于Ⅱb區淋巴結轉移的病人，可能需額外的切口，如耳后發際（facelift）切口，以進入Ⅱb區域[13]。單側腋窩雙側乳暈入路 （unilateral axilla-bilateral areola，UABA）是近年來以GUAB為輔、新發展起來的一種入路。分為3個小切口，1個在腋窩，2個在雙側乳暈。腋窩切口以前位于腋前線，而現在位于腋中線，使其更隱蔽[14]。UABA可能會成為清掃Ⅱb區淋巴結的新方法。

TORT是在經口腔甲狀腺內鏡手術（transoral endoscopic thyroidectomy,TOET）上逐步發展起來的。TORT是在口腔黏膜上切口，手術視野為從上到下，且操作臂距離過近，不利于頸側區淋巴結清掃[15]。但最近報道的1例28歲女性，經TORT入路行甲狀腺全切除、中央區淋巴結清掃術和涉及Ⅲ、Ⅳ區的選擇性淋巴結清掃術，證明Ⅲ、Ⅳ區經口腔機器人選擇性頸淋巴清掃術是可行、安全的[16]。

機器人甲狀腺頸側區清掃手術范圍

需強調無論機器人或腔鏡甲狀腺手術，清掃范圍、手術原則均須與開放手術一致。頸側區淋巴結包括頸部Ⅱ區（頸內靜脈淋巴結上區，主要包括頸深淋巴結群上組）、Ⅲ區（頸內靜脈淋巴結中區，主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的頸深淋巴結群中組）、Ⅳ區（頸內靜脈淋巴結下區，主要包括頸深淋巴結群下組）和Ⅴ區（枕后三角區淋巴結或副神經淋巴鏈及鎖骨上淋巴結，包括頸深淋巴結副神經鏈和鎖骨上淋巴結群）淋巴結。對于頸側區淋巴結清掃術，國內、外指南意見基本一致，不提倡預防性頸側區淋巴結清掃，僅行治療性清掃。原因是該區域轉移率較低，且頸側區包含許多重要組織。美國甲狀腺協會（American Thyroid Association,ATA）指南指出，頸側區清掃至少應包括Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Vb區。為保護副神經，除懷疑有轉移時，Ⅱb和Va區不需要常規清掃[17]。我國2017年的《分化型甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃專家共識》[18]定義頸側區淋巴結清掃范圍為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、和Ⅴb區。近年一些研究提出支持高危病人行預防性頸側區淋巴結清掃的循證醫學證據。一項206例PTC病人臨床研究結果發現，頸側區淋巴結轉移112例（54.4%），其中12例（5.8%）跳躍性轉移。作者認為預防性頸側區淋巴結清掃有助于降低PTC病人的術后局部復發風險及術后疾病相關死亡率。因此，建議對于某些頸側區淋巴結轉移的高危病人，可考慮選擇擴大手術清掃范圍的積極治療方式[19]。另一項對68例N1bPTC病人頸淋巴結轉移率的分析顯示，頸側區轉移率86.8%（59/68）。cN1bPTC病人頸側區應常規同期清掃Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結。在保證副神經功能的前提下，Ⅱa區或頸側區≥2區域有淋巴結轉移的病人需考慮清掃Ⅱb區淋巴結。有Ⅱ～Ⅳ區的多區域轉移或原發灶腫瘤明顯被膜侵犯的病人，需考慮清掃Ⅴ區淋巴結[20]。

機器人頸側區淋巴結清掃技巧

本院甲狀腺外科至今共完成機器人甲狀腺手術270例。其中BABA入路266例，經口腔前庭入路3例，經頦口入路1例。BABA入路下頸側區淋巴結清掃30余例。本院甲狀腺外科有多年全腔鏡頸側區淋巴結清掃的經驗，經過改良，將腔鏡下七步法頸側區淋巴結清掃應用于機器人。

腔鏡下常用的頸側區淋巴結清掃主要采用肌間入路，即胸鎖乳突?。╯ternocleidomastoid，SCM）胸骨頭與鎖骨頭間隙清掃。又分為直接入路及間接入路兩種方式。直接入路即先游離SCM胸骨頭與鎖骨頭間隙，自下向上清掃。間接入路即先游離SCM與帶狀肌間隙，清掃Ⅲ區上淋巴結。隨后游離SCM胸骨頭與鎖骨頭間隙，自下向上清掃。腔鏡清掃中，一般選擇直接入路，有利于頸內靜脈的定位與尋找。機器人清掃，首選間接入路。

第一步，打開頸側區清掃空間。自SCM內側緣及頸前肌群間隙[21]向上游離至下頜角。需注意皮瓣游離范圍以建立足夠的操作空間，上至頜下腺下緣和二腹肌后腹，外側至SCM外側緣。暴露頸內靜脈中段，放置藍色紗條帶標記。隨后沿SCM胸骨頭與鎖骨頭間隙游離[21]，顯露頸動脈鞘，保護頸內靜脈、頸總動脈和迷走神經。需充分利用器械。強調1把器械＞1的理念，如2臂雙極，可止血、牽拉和抓持；將1臂能量器械、2臂雙極及3臂分離鉗靈活配合，按需輪流發揮牽拉、分離、凝閉切割等功能。結合三維高清鏡頭，無需拉鉤即可充分暴露頸側區清掃視野（見圖1），并達到精準的清掃效果。

圖1 無需拉鉤顯露術野

第二步，清掃Ⅳb區淋巴結。完成胸SCM兩個頭間隙游離后，清掃Ⅳb區淋巴結。暴露肩胛舌骨肌，從上到下分離頸內靜脈外側緣，清掃Ⅳb區。推薦使用電剪刀分離，借助其EndoWrist功能，可輕松顯露Ⅳb區下界靜脈（見圖2）。

圖2 Ⅳb區下界

第三步，清掃Ⅳ區鎖骨上部。沿頸內靜脈外側向后分離，暴露迷走神經和頸橫動脈。處理下界至鎖骨下靜脈區域，轉向外側至胸鎖乳突肌外側緣。Ⅳ區清掃的難點在于鎖骨上淋巴脂肪組織清掃，尤其是靜脈角的清掃?？蓪㈩i靜脈角處腫大淋巴結術前超聲引導下納米炭標記，有助于下界淋巴結徹底清掃[22]。術中建議先游離Ⅲ、Ⅳ區交界處的淋巴脂肪組織，再向頭端提拉，偏外上方。在靜脈角處顯露胸導管或淋巴導管（見圖3）。此處需充分利用30°鏡及鏡頭臂角度改善視野，借助EndoWrist功能達到更佳的操作角度及深度。對胸導管頸干與鎖骨上干的交通淋巴管，盡可能用Hemolock夾閉以防術后淋巴漏。如胸導管或右淋巴導管損傷，必須結扎或用Hemolock夾閉。傳統BABA入路中手術野與視點之間的距離較短，且視角較淺，術者較難進入鎖骨附近的頸下部進行完整的淋巴結剝離。因此，Paek 等[22]通過垂直技巧（verticalizing maneuver，VM）將病人放置在20°～30°的頭高位，鏡頭端口的樞軸點移動到前上方，從而消除頸下部的盲點，進而對Ⅳ及Ⅴb區進行淋巴結清掃。這是可借鑒的經驗。

圖3 顯露胸導管

第四步，清掃Ⅲ、Ⅳ區及部分Ⅴb區淋巴結。從內向外，自下而上，沿頸橫動脈淺層清掃Ⅳ區頸橫動脈上部、部分Ⅲ區下及部分Ⅴb區淋巴結，顯露C3和C4神經根。清掃時避免過深，以防損傷深面的膈神經、臂叢神經。合理應用能量器械，避免損傷鎖骨上神經與頸橫神經。清掃Ⅴb區淋巴結時，注意保護頸外靜脈及副神經[23]。

第五步，清掃Ⅲ區上淋巴結。轉向SCM及帶狀肌間間隙。將SCM上段牽向外側。將已游離淋巴脂肪組織自SCM后方提出，完成Ⅲ區淋巴脂肪組織清掃[24]。暴露頸總動脈分叉，清掃Ⅲ區上淋巴結。清掃時注意自椎前筋膜淺面上行，避免損傷其深部組織。至Ⅲ區上后繼續沿頸內靜脈外側緣向上游離，至顯露二腹肌肌腹，避免損傷舌下神經。

第六步，清掃Ⅱa區淋巴結。沿頸內靜脈外側向上分離至二腹肌后腹，暴露副神經，清掃Ⅱa區淋巴結。注意保護脊副神經，層次需明確。自椎前筋膜淺面上行，顯露C2神經根，避免損傷其深部組織。

第七步，清掃Ⅱb區淋巴結。機器人Ⅱ區清掃的難點在于副神經的顯露與保護。以右側副神經為例。首先以2臂雙極牽開肌肉，3臂分離鉗牽開頸內靜脈，1臂超聲刀或電剪刀沿頸內靜脈外側向上游離，至SCM中上1/3交界水平。向外側尋找副神經。此時轉為1臂擋開頸內靜脈，3臂分離鉗分離顯露神經（見圖4）。必要時3臂接神經監測儀輔助辨認。副神經顯露后，換3臂分離鉗向上外側挑開SCM，2臂向下內側牽拉淋巴脂肪組織，1臂能量器械清掃Ⅱb區淋巴脂肪組織（見圖5）。在Ⅱ區清掃中，機器人手術擁有與普通腔鏡手術相同的視野及清晰度優勢。但操作過程的思路幾乎完全不同。尤其是對熟練的腔鏡術者而言，需改變普通腔鏡的操作習慣，才可體會機器人的技術優勢。強調單器械多功能的概念，充分利用EndoWrist可轉腕器械的靈活度。暴露手術野的同時，完成精確清掃。筆者認為，機器人頸側區淋巴結清掃過程中，2、3臂切換時機的準確判斷，是機器人術者成熟的標志之一。

圖4 顯露副神經

圖5 3臂挑開SCM和2臂牽拉淋巴脂肪組織

機器人頸側區淋巴結清掃的長處與短處

與常規腔鏡手術比較，頸側區淋巴結清掃手術難度較大，對術者與扶鏡手的配合度要求較高。機器人系統的穩定，術者親自操控的高清鏡頭顯著減少助手對學習曲線的影響，降低術中鎖骨上、靜脈角等困難位置顯露的難度。且有研究表明，有腔鏡操作經驗的術者行機器人甲狀腺腺葉切除及頸淋巴結清掃術優勢更大[25]。另外，常規腔鏡的鏡頭及操作桿無法彎折，在清掃Ⅳ區及Ⅴb區淋巴結時阻力較大。機器人系統由于具有可靈活彎曲的機械臂，在很大程度上克服該局限[26]。已有多項大樣本臨床研究證實，與開放手術相比，腔鏡手術在Ⅱ區清掃中具有更佳視角、更好清晰度及放大作用的優勢，可獲得更佳的手術效果[27]。與常規腔鏡手術相比，機器人系統在Ⅱ區淋巴結清掃中的優勢，一方面來自更先進的技術，另一面則來自于術野顯露理念不同。以器械代替拉鉤，起牽拉作用的器械因其多自由度的活動度可更好地顯露，或可在牽開肌肉同時提拉組織（見圖6），達到更精細的清掃效果。與常規開放手術比較，機器人手術頸部無瘢痕的效果顯著降低病人術后心理創傷[28]。腔鏡器械的精細操作顯著降低術腔創傷[29]。此外，機器人優于人手的機械臂穩定度及器械活動角度，使更精細的操作成為可能，尤其在淋巴管這類較脆弱且辨認困難的組織結構顯露及保護上，優勢明顯。

圖6 牽開肌肉同時提拉組織

無需回避，機器人系統雖在精細程度及靈活性上有優勢，但缺點也是明顯的。首先，頸部操作空間較小且解剖復雜。在進行低位淋巴結清掃時，由于機器人缺乏力反饋，在追求更佳顯露視野的同時，可能對病人造成傷害。其次，盡管EndoWrist可轉腕器械很大程度上改善低位清掃的操作盲區，保證清掃的徹底性，但由于鏡頭無法彎曲，鎖骨下后方的視野盲區仍存在。第三，機器人觸覺反饋較弱，在建立操作間隙的過程中易損傷頸內、外靜脈及其屬支，尤其是變異的血管神經結構。第四，對于頸部肌肉過于粗壯的男性，仍需置入腔鏡拉鉤輔助牽拉肌肉，較普通胸前入路腔鏡手術創傷增加。第五，更危險的是，機器人對于術中突發情況的處理要慢于普通腔鏡手術及開放手術[29]。如麻醉深度變化導致的病人體位突然改變、術中大血管損傷的緊急控制等。當然這與術者的技術、熟練程度及團隊配合密切相關。

隨著2019年以來達·芬奇機器人在全國各省數10家大型綜合性醫院裝機，外科界對機器人技術革新的認知和認可日漸明確。機器人甲狀腺手術包括機器人經口甲狀腺手術的繁榮指日可待。機器人系統必將為我國全腔鏡甲狀腺手術適應證的擴展及手術精度的提高帶來革命性影響。當下，是甲狀腺手術發展的戰國年代，也是技術思維迸發火花的軸心時代。在大數據的時代背景下，在風起云涌的手術編年史中，必須冷靜思考機器人系統面臨的考驗。機器人相對較高的技術和設備要求，必然限制部分單位和個人開展。尋求同質化的療效、規范化的培訓體系、有效的準入機制，已成為業界共識，但仍舉步維艱。筆者強調，即使到達機器人手術金標準的時代，也始終有義務幫助那些不確定自己應該做什么選擇的病人，決定接受傳統開放、腔鏡還是機器人手術，須堅持醫者仁心不變，堅持“治病第一、功能保護第二、美容第三”的原則。