單中心317例日間單孔腹腔鏡膽囊切除術臨床療效分析

曹嶸，王貴陽，李可為，王輝

（1.無錫市第八人民醫院 普外科，江蘇 無錫 214011；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 膽胰外科，上海 200127）

自從1997年Navarra等[1]首次報道了經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術（single-incision laparoscopic cholescectomy，SILC，也簡稱單孔腹腔鏡膽囊切除術），之后SILC成為膽道外科醫師關注的熱點，由此大量相關文獻發表問世。但是，SILC是否能成為膽囊切除的一種常規術式，至今仍存有不少爭議。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院是國內較早開展日間腹腔鏡膽囊切除術的單位之一，在SILC上積累了一定的經驗。本研究回顧分析2017年4月至2020年9月我院317例日間SILC病例資料，對實際操作中存在的問題進一步分析探討，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組行SILC的317 例患者，均為同一術者于2017年4月至2020年9月間在日間病房完成手術，其中男138 例，女179 例，平均年齡（50.1±12.9）歲。術前診斷膽囊結石伴慢性膽囊炎241 例，膽囊息肉76例。病程2d至25年。既往腹部術史31例，冠心病史30例，高血壓史52例，糖尿病史32例。

本研究為了分析SILC的臨床療效，設立了傳統四孔法LC組作為平行對照，收集了該術者同樣在2017 年4 月至2020 年9 月間在日間病房采用傳統四孔法完成LC的323 例病歷資料，其中男142 例，女181例，平均年齡（54.6±12.9）歲。術前診斷膽囊結石伴慢性膽囊炎277例，膽囊息肉46例。病程1d至29年。既往腹部術史28例，冠心病史38例，高血壓史60 例，糖尿病史34 例。SILC組與傳統四孔法LC組的病例基本資料對比詳見表1 。

表1 SILC組與傳統四孔法LC組基線資料比較

1.2 手術方法

SILC組：患者取平臥位，氣管插管靜吸復合麻醉下常規消毒鋪巾，沿臍孔上半周弧形切開皮膚，置入單孔Port，建立CO2人工氣腹，流量10 L/min，腹腔內壓力維持在12 mmHg。置入腹腔鏡，改變體位為頭高足低（約30度）左傾位，置入抓鉗、電凝鉤。牽拉膽囊體部暴露Calot三角，認清膽囊管與膽總管匯合處，分離出膽囊管、膽囊動脈，分別用Hem-olok夾閉后切斷。用電凝鉤從肝臟膽囊床上剝離膽囊，移去標本，噴凝電灼膽囊床止血。完善止血后退出Port，逐層間斷縫合關閉臍孔處切口。

傳統四孔組：患者取平臥位，氣管插管靜吸復合麻醉下常規消毒鋪巾，取臍上戳孔（1.5 cm）置入腹腔鏡，建立CO2人工氣腹，流量8 L/min，腹腔內壓力維持在12 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。改變體位為頭高足低（約30°）左傾位，直視下先后作腋前線平臍（5 mm）、鎖骨中線平臍（5 mm）、劍突下（1.5 cm）三個戳孔，并置入操作器械，牽拉膽囊底部暴露Calot三角，分離出膽囊動脈、膽囊管，Hem-o-lok夾閉膽囊管及膽囊動脈后將其斷離，自肝臟剝離膽囊，標本自劍突下孔取出，縫合關閉各戳孔。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗和ANOVA檢驗，不符合正態分布的數據以及分級變量采用非參數檢驗中的秩和檢驗；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

SILC組共317例患者，其中313例患者成功施行SILC，術中均未放置腹腔引流管，4例中轉行四孔法LC后完成腹腔鏡手術，留置腹腔引流管。傳統四孔法LC組共323例患者，其中有7例中轉行開腹手術，中轉原因包括2例意外膽囊癌，1例膽囊炎癥嚴重粘連，1例膽囊結腸瘺，3 例發現膽道變異或損傷。兩組中轉開腹率比較，差異無統計學意義[4例（1.3%）vs7例（2.2%），χ2=0.82，P=0.362]。兩組患者術中出血量、術后24 h的疼痛評分、手術時間、住院時間、住院總費用以及手術并發癥發生率的統計結果詳見表2。經統計分析發現，SILC組的術后疼痛評分、住院時間方面明顯低于傳統四孔法LC組（P＜0.001）；但傳統四孔法LC組的平均手術時間短于SILC組，住院費用明顯低于SILC組（P＜0.001）?；仡櫺苑治鎏崾?，110 例是同一術者SILC手術技能完全成熟的節點，總體上SILC組平均手術時間長于傳統四孔法LC，但110例之后SILC平均手術時間與傳統四孔法LC組無統計學差異[（36.4±4.0）minvs（34.4±10.7）min，t=2.63，P=0.09]，詳見表3、4。兩組在術中出血量、術后并發癥發生率方面無統計學差異（P＞0.05）。

表2 SILC組與傳統四孔法LC組的術中、術后相關指標比較

表3 SILC不同完成節點與傳統四孔法LC組的手術時間比較

表4 SILC以110 例為節點的前后兩組與傳統四孔法LC組的手術時間比較

SILC組無膽管損傷、膽漏、臍部切口疝等并發癥發生，出現術后出血2例，傷口感染8例，均保守治療成功。傳統四孔法LC組術后出現膽管損傷2例，出血2例（其中1例出血患者術后再次行腹腔鏡手術止血），傷口感染5例。

術后門診、電話及網絡隨訪，所有患者均得到隨訪。隨訪時間6個月至4年。SILC組術后1周左右出現傷口感染8例，遠期隨訪無切口疝發生；傳統四孔法LC組共發生傷口感染5例，其中1例患者術后1年時出現切口疝。膽管損傷患者術后無膽管炎、膽管結石等情況。

3 討論

膽囊結石與膽囊息肉是膽囊惡性腫瘤發病的最主要的危險因素，腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療有潛在惡變風險的膽囊良性疾病已成為預防膽囊癌、發現意外膽囊癌以及膽囊癌早期病理診斷的重要途徑[2-3]。隨著微創外科及精準醫學的觀念普及，病患對于切口美觀和圍術期快速恢復的需求也日益增加，SILC應運而生，并迅速得到推廣。筆者團隊自2017年4月至2020年9月完成SILC共計317例，積累了全學習曲線期諸多經驗，并針對SILC與傳統四孔法LC的比較進行了思考。由于涉及倫理問題，進行完全隨機對照研究或前瞻性臨床對照研究存在一定困難，我們進行了回顧性臨床對照研究，可能對于樣本選擇等方面的不足會對研究結果存在一定的偏倚。

3.1 SILC的手術安全性

由于SILC手術無法建立操作三角，致使人體力學受限，在初期實踐過程中相比LC具有較高難度[4]，存在術中出血、膽管損傷等風險，出于手術安全考慮，有學者對SILC能否在指征合適的情況下替代LC存在質疑。一項基于48項RCT涉及2 838例SILC研究的Meta分析顯示，相對于傳統LC，SILC具有較高的切口疝發生率（RR 2.51），但在膽管損傷、膽瘺、出血、切口感染等相關并發癥的發生率方面并沒有統計學差異[5]。這一結果與本單位的實踐經驗相近，為了規避手術并發癥及降低中轉手術率，我們建議，排除急性膽囊炎（近1個月內）、反復膽囊炎史發作且影像學上明確顯示膽囊壁明顯增厚（＞3 mm）、上腹部多次手術史（≥2次）、過度肥胖（BMI≥30 kg/m2）、肝硬化以及長期接受抗凝或抗血小板治療、有出血傾向或凝血功能障礙的患者。本研究采取上述排除標準，在對比了同期同一術者317 例SILC與323 例傳統四孔法LC之后，我們發現在整個學習曲線內，SILC相較于傳統四孔法LC，在中轉手術率、手術并發癥發生率、切口感染及切口疝的發生率方面沒有顯著增加，提示在有能力開展相關手術操作的平臺，全學習曲線周期內SILC均有與LC相匹配的安全性。此外，本研究納入的SILC病例中31 例既往有腹部手術史，患者術前期望單孔更微創的操作，經CT及B超評估膽囊局部無嚴重炎癥，之后均成功完成了SILC?；诖?，我們建議在滿足特定條件的情況下，對于有相應需求的患者，可盡量開展SILC手術。

3.2 SILC的術后滿意度

切口美觀度、術后恢復周期以及術后切口疼痛程度都是影響患者選擇單孔腹腔鏡術式的重要因素。既往一項納入860 例病例的Meta分析提示：SILC術后疼痛度相比于傳統LC未顯示有統計學差異的緩解[6]，但該研究將涉及不同執業水平的醫療機構（公立醫院、私立醫療機構及社區醫院未區分）、不同年資與執業經歷的術者統一納入，對于手術質控存在潛在的偏移誤差?；诒酒脚_同術者的手術病例與術后患者的滿意度隨訪，我們發現SILC圍術期（術后24 h）患者切口疼痛評分較傳統四孔法LC有顯著緩解，其中SILC組輕度切口疼痛（1～2 級）占據多數，屬于無需鎮痛治療干預即可忍耐的手術相關疼痛，顯著降低了膽囊切除術后患者鎮痛藥物使用的頻率，而這種對術后疼痛的改善效果在全學習曲線周期內持續存在。根據筆者團隊的實踐經驗，SILC對術后疼痛的改善可能與以下幾個方面的因素有關。（1）SILC因置入Port孔數少，累計切口長度小，因傷口縫合愈合導致的慢性疼痛亦減少；（2）SILC膽囊取出孔的位置處于臍周，而在傳統四孔法LC中，膽囊取出孔一般位于劍突下，該處肋間神經分布密集，腹壁張力高，且腹腔鏡標本取樣袋在取出過程中對Trocar孔易形成牽拉，造成機械損傷，引發術后持續性的切口疼痛[7]。SILC過程中膽囊自臍部Port孔取出，此處腹壁張力低，臍部取樣孔尺寸較大，取樣過程不會對組織造成額外的機械損傷，從而達到術后疼痛程度低、恢復快的效果。目前亦有研究報道了改良傳統四孔法LC將取樣孔遠離劍突下，這也在一定程度上解釋了上文提到的大樣本Meta分析在未明確手術細節的情況下得出兩種術式術后疼痛無差異的可能原因。

3.3 關于SILC的學習曲線

本單位既往曾基于早期SILC手術實踐經驗報道了關于SILC學習曲線的建立[8]，提出20例可能是SILC術者具備掌握獨立主刀SILC手術能力的學習曲線節點，同期國內外亦有相關文獻報道了不同評價體系與手術醫師水平下SILC學習曲線的差異節點[9]。SILC手術具有與傳統LC相一致的安全性與更為顯著的患者術后獲益，但因手術操作難度高，對于同一術者即使在完成學習曲線后，也可能出現手術時間顯著長于傳統LC的情況，增加了患者術中麻醉時間，也潛在增加了手術相關風險，制約了SILC的推廣應用。因此，將手術時間作為評價術者完成SILC學習曲線后持續進步的考量指標具有重要意義。通過對本單位同一術者317例SILC手術病例的回顧性分析，我們發現，在完成110例SILC手術之后，該術者完成SILC手術的平均時間與同期完成的傳統四孔法LC平均手術時間已無統計學差異（P＞0.05）；與此同時，SILC手術相關并發癥發生率、術后疼痛評分等指標均維持理想水平。這提示在完成學習曲線后，通過足量的手術實踐，術者能夠克服SILC固有的操作難度，降低手術時間，達到能夠匹配傳統四孔法LC的程度，同時保證SILC手術質量，在兼顧安全性的情況下達到優于傳統LC的患者滿意度。

3.4 SILC的操作經驗與技巧

SILC由于手術操作空間受限，操作器械和觀察鏡之間容易產生“筷子效應”。如何解決這一技術難題，不同學者在Port的設計、術者和助手的站位、輔助懸吊方法的應用及特殊操作器械的設計方面做了大量研究。但受限于不同單位的器械裝置差異，因而特殊的方法及操作技巧難以得到廣泛開展及運用。本研究中，術者均采用的是傳統LC操作器械及常規的單孔裝置，相關的操作經驗和操作技巧具有一定普遍適用性，現將操作經驗總結如下。（1）建立合適的操作空間：通過手術床角度的調控、術者站位及鏡頭和操作器械之間的位置調控，建立一個合適的操作空間，手術床頭高腳低、左傾15°；扶鏡助手和主刀均站在患者左側，助手在頭側，術者在足側 ；鏡桿始終置于兩操作鉗的下方，30°鏡頭方向自左向右。（2）膽囊三角顯露與膽囊管離斷：暴露膽囊前三角時30°鏡頭方向自左上向右下，術者左手牽拉鉗向右下牽拉膽囊，同時撥動牽拉鉗上方向轉紐調控張力，增加反向牽拉效果。顯露后三角時則將30°鏡頭方向調整為自左下向右上，左手牽拉膽囊頸部至左上方向。采用電鉤或直角分離鉗游離膽囊三角，膽囊管與膽囊動脈之間間隙盡量通過電鉤鈍性分離控制熱傳導損傷。（3）膽囊剝離：30°鏡頭方向改為自右向左，左手抓鉗往左上方牽拉膽囊保持足夠的張力，右手電鉤將膽囊從肝面剝離，如牽拉暴露不佳，可左右手交叉操作，改為右手牽拉膽囊，左手進行剝離。

綜上所述，結合本單位既往豐富的SILC實踐經驗，我們認為，在滿足手術指征與患者需求的情況下，SILC具備與傳統LC手術同等程度的安全性，同時又能夠顯著降低術后疼痛等級，加快圍術期恢復時間，滿足患者對切口美觀要求，是具有推廣價值的手術方式。盡管SILC術式本身存在較高難度，但隨著學習曲線的完成和后續實踐經驗的積累，術者能夠順利克服技術壁壘，縮短SILC手術時間至與傳統LC接近的水平。