聲場分區輔助定位技術在甲狀腺可疑微小癌細針穿刺活檢中的應用研究

冼建忠 林宇紅 盧吳柱 江東 蘇中振

在全球范圍內，甲狀腺癌的發病率持續上升[1]。最新研究表明，2020年甲狀腺癌新發病例超過58萬例，占所有癌癥發生率的3%，排名第11，其中甲狀腺微小癌的發病率也越來越高[2]。目前，診斷甲狀腺癌的手段主要包括高頻超聲、CT等影像學方法，而金標準仍然需要依賴組織學或細胞學病理診斷。超聲引導下細針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）檢查是目前鑒別甲狀腺結節良惡性的最準確、最有效的診斷方法之一[3]，并且可減少約25%不必要的外科手術[4]。對于較大的甲狀腺結節，FNAB比較容易、成功率高；而對于小結節（≤1 cm），則穿刺較困難，致使所獲標本的不滿意率增加，得不到準確的病理診斷[5]。尤其是當結節的位置特殊（如位于甲狀腺下極、氣管旁等），被氣管、食管、血管或神經等重要器官包圍，使得穿刺路徑不合適，獲得的標本因混有大量血液而影響涂片效果[6]。本研究采用橡皮筋聲場分區輔助定位非同平面內穿刺法對甲狀腺可疑微小癌結節進行FNAB，并與同平面內穿刺法進行比較，探討其在甲狀腺微小癌早期診斷中的臨床應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選取中山大學附屬第五醫院2018年6月至2020年12月間收治的住院患者116例，經甲狀腺超聲或頸部CT檢查發現甲狀腺結節并可疑惡性。病例入組標準（符合以下標準（1）以及（2）～（4）中的一條）：（1）超聲圖像上可觀察評價的可測量病灶直徑≤10 mm；（2）超聲或CT提示結節具有惡性征象；（3）童年期有頸部放射線輻照史或輻射污染接觸史；（4）有甲狀腺癌病史或家族史。病例排除標準：（1）超聲檢查提示純囊性結節；（2）經甲狀腺核素檢查證實為具有自主攝取功能的“熱結節”；（3）凝血功能嚴重障礙患者；（4）心、肺功能不全患者；（5）月經期、妊娠期婦女。根據穿刺方式分為對照組58例：采用傳統的同平面內穿刺法；試驗組58例：采用橡皮筋聲場分區輔助定位、非同平面內穿刺法。

所有患者穿刺前均完善血常規、凝血功能等常規檢查，均無異常，無穿刺禁忌癥?；颊叽┐糖熬炇鸫┐讨橥鈺?。

二、儀器與方法

（一） 儀器與物品

GE LogiQ E9高檔彩超儀（GE，美國），淺表線陣探頭，頻率7～13 MHz；日本八光穿刺活檢針（型號22G × 7 cm）；無菌穿刺包，鹽酸利多卡因注射液（5 mL∶0.1 g）、載玻片、顯微鏡、搶救藥物及設備等。

（二）方法

穿刺操作均由同一名具有超過600次穿刺經驗的超聲科醫生獨立完成?；颊呷⊙雠P位，肩部墊小枕頭，使其頭部呈過伸狀，頸前區充分暴露。操作者位于患者左側或右側，常規消毒、鋪巾。

對照組：穿刺探頭涂適量耦合劑于探頭上，套上無菌保護套，在超聲實時監視下對甲狀腺結節進行定位，找到穿刺最佳切面后，皮下局部注射鹽酸利多卡因進行麻醉。操作者一手持超聲探頭，另一手持穿刺針沿掃描平面進針，在針尖刺破結節邊緣時停止進針，囑助手把針芯輕輕拔出，隨即迅速在不同針道來回提插5～10次。助手用充滿空氣的5 mL注射器將穿刺針內的樣本推注到載玻片上，然后用另一張載玻片相對垂直交叉推片，使細胞/組織均勻涂開。若樣本血液較多，可先把玻片傾斜45°，用紗塊把大部分血液吸出再進行涂片。隨后將玻片浸泡于無水酒精內3 min，清水漂洗15 s；再浸泡于蘇木素內30 s，清水漂洗15 s；再浸泡于伊紅染色液內15 s，自然晾干。然后在顯微鏡下觀察有無實質細胞，若沒有，則再增加穿刺次數。常規穿刺2次，最高不超過5次。以穿刺針接觸皮膚開始計時，穿刺針完全退出皮膚后結束計時，記錄單次穿刺所需時間。穿刺結束后局部按壓3 min，觀察有無出血征象，貼上無菌敷料貼，囑患者或其家屬在留觀室繼續按壓30 min，如無不適，則返回病房。

試驗組：穿刺探頭先使用橡皮筋套上（見圖1），再涂適量耦合劑，套上無菌保護套，在超聲實時監視下，局部皮下麻醉，然后調整探頭，把結節置于聲像圖上橡皮筋標記的聲場分區內（見圖2），然后在非同平面引導下對結節進行穿刺。穿刺及涂片、染片方法同對照組。以穿刺針接觸皮膚開始計時，穿刺針完全退出皮膚后結束計時，記錄單次穿刺所需時間。

圖1 穿刺前橡皮筋聲場分區輔助定位探頭裝置

圖2 聲場分區輔助定位甲狀腺結節穿刺聲像圖

分別對對照組、試驗組的單次穿刺時間、穿刺次數、總穿刺時間、結節無法診斷率、惡性符合率（與手術后病理比較）以及并發癥發生率等指標進行比較。

三、統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用（± s ）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

對照組共入組58名患者，60個結節，試驗組共入組58名患者，64個結節，兩組在性別、年齡、甲狀腺功能、結節大小、位置、囊實性等的指標上均無統計學差異。（見表1）

表1 對照組與試驗組患者的臨床資料比較

穿刺操作方面，單次最長、最短穿刺時間對照組分別為 27 s、17 s，試驗組分別為 25 s、16 s，兩組在單次穿刺時間上無明顯差異。對照組穿刺次數最多為5次，總時間最長為105 s，試驗組穿刺次數最多為4次，總時間最長為88 s。試驗組在穿刺次數與穿刺總時間上均較小，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。在穿刺結果方面，試驗組與對照組結節無法診斷率、惡性符合率比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。在并發癥方面，兩組術后局部血腫各1 例，經及時按壓后止血。其余并發癥為局部輕微疼痛，無需特殊處理，自行緩解。（見表2）

表2 對照組與實驗組在甲狀腺微小結節FNAB中的比較

討 論

隨著高頻彩超的快速發展以及廣泛應用，越來越多的甲狀腺微小結節（最大徑≤10 mm）被檢測出來[7]。大部分協會指南對甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的診斷推薦首選高分辨率超聲檢查，而為進一步確診PTMC，仍需采取超聲引導下FNAB[8]。目前，常用的FNAB包括超聲引導下穿刺架導引穿刺和徒手穿刺[9]。穿刺導架可固定穿刺針，具有引導線引導，可有效提高穿刺精確度。然而由于角度固定，方向不靈活，更適合于肝臟、腎臟等深部臟器的穿刺活檢。超聲引導下徒手穿刺由于穿刺角度更靈活，操作者能夠掌握整個穿刺過程，遇到特殊情況可隨時調整，并對可疑部位進行定向穿刺，確保樣本可靠[8]。文獻報道，大部分穿刺時采用同平面內的方法[10-11]。而在實際操作中，同平面內穿刺結合非同平面內穿刺可增加穿刺靈活性，提高穿刺成功率。利用橡皮筋在超聲探頭上作標記，可使聲像圖上形成特定的聲場分區，然后把甲狀腺結節在聲像圖上置于聲場分區內，可有效限定穿刺針的穿刺范圍，使穿刺更準確。

本研究中，對照組與試驗組的無法診斷率為15.0%與12.5%，低于文獻報道的18.1%～24.3%[12]，這可能與本研究為影像學檢查可疑惡性結節，且大部分為實性結節有關（實性結節占比分別為80.0%與78.1%）。而兩組間比較，無法診斷率以及術后病理的惡性符合率之間無統計學差異。我們認為這可能與穿刺后馬上涂片，鏡下觀察，若未發現明顯實質細胞則繼續穿刺取材的方法有關。在單次穿刺時間上，兩組比較無統計學差異，而在穿刺次數與穿刺總時間上，試驗組則比對照組明顯減少，差異有統計學意義。這個結果表明，橡皮筋輔助定位非同平面內穿刺，可以增加單次穿刺取材的成功率。Cappeli等[13]在研究中對比＜ 1 cm與≥1 cm結節的FNAB涂片不滿意率，發現前者明顯高于后者，其分析認為小結節穿刺困難，更易取到周圍正常甲狀腺組織而不是結節內組織有關。而橡皮筋輔助定位FNAB，可在穿刺時讓結節固定在兩個標記點之間，且標記點的距離可根據結節大小進行調整，穿刺時穿刺針亦在兩個標記點之間進行來回穿刺，基本上保證了穿刺針均在結節內穿刺。另外，對于某些特殊位置的結節（如甲狀腺下極），或者對于一些特殊體型的患者（如脖子較短、體型較胖），同平面內穿刺時探頭卡位空間不夠，部分切面顯示不清，此時利用非同平面內穿刺可改善穿刺路徑，使穿刺更加靈活，取材更加充足。同時，由于初學者經驗不足，其穿刺成功率相對較低[14]。在穿刺過程中，橡皮筋聲場分區輔助定位，聲像圖上使結節固定在兩個標記點內，而體外使穿刺針在橡皮筋的兩點間進行穿刺，我們推測，該技術可增加操作者的信心與穿刺準確率。

本研究存在一些不足。首先是樣本量相對偏少，后續應增加樣本量，使統計結果更加具有說服力。另外，應增加穿刺醫師經驗不足組與經驗豐富組進行對比，以更加突出橡皮筋輔助定位FNAB穿刺的應用價值。

綜上所述，超聲引導下FNA對甲狀腺微小癌的早期診斷具有重要意義，而采用橡皮筋聲場分區輔助定位穿刺可以提高診斷準確率，減少穿刺次數與總穿刺時間，值得臨床推廣應用。