Sextant經皮微創椎弓根螺釘內固定術與傳統后路開放式內固定術治療胸腰椎多發脊柱骨折的效果比較

高殿杰 朝陽市第二醫院微創脊柱外科 （遼寧 朝陽 122000）

內容提要： 目的：探討Sextant經皮微創椎弓根螺釘內固定術與傳統后路開放式內固定術治療胸腰椎多發脊柱骨折的臨床效果。方法：將2018年5月～2020年3月本院關節科收治的96例胸腰椎多發脊柱骨折患者并依據手術方式分為觀察組：經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療患者，對照組：傳統后路開放式內固定術治療的患者，對比兩組患者開口總長度、手術時間、術中出血量及VAS評分。結果：觀察組患者術后VAS評分顯著下降，手術時間、術中出血量及總切口長度對比對照組均顯著減少，差異有統計學意義，P＜0.05。結論：Sextant經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎多發骨折對比傳統開放手術可顯著縮短手術時間，術中切口減小，出血量降低，患者術后疼痛減輕更顯著。

胸腰椎脊柱骨折是臨床常見關節損傷類型，特別是多發脊柱骨折，患者椎體破壞嚴重，并且多伴有神經損傷，早期的手術治療至關重要[1]。傳統的開放式內固定固定效果牢靠已廣泛應用于臨床，但該手術創傷大，周圍組織破壞嚴重加重患者疼痛負擔。經皮微創椎弓根螺釘內固定術彌補了傳統開放手術的許多不足的地方，經皮微創椎弓根螺釘內固定術是一種微創手術，具有操作簡單，感染風險低、疼痛輕等優勢，臨床上目前只要是符合經皮微創手術的適應癥患者均采取此類手術。本研究通過分析經皮微創椎弓根螺釘內固定和傳統開放式內固定治療胸腰椎多發骨折患者的臨床效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2018年5月～2020年3月在本院關節科接受治療的96例胸腰椎多發骨折患者的病例資料，依據患者已實施的手術方式分為觀察組45例，實施經皮微創椎弓根螺釘內固定術，其中男26例，女19例，年齡（47±12.5）歲，病程（7.3±1.2）d，其中單純胸椎骨折12例，單純腰椎骨折23例，胸腰段聯合骨折10例；對照組51例，已實施傳統后路開放式治療，其中男29例，女22例，年齡（45±14.2）歲，病程（6.5±1.4）d，其中單純胸椎骨折15例，單純腰椎骨折28例，胸腰段聯合骨折8例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料上差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均具有嚴格手術指證并簽署本次實驗知情同意，排除中途改變術式、有血液疾病患者。

1.2 方法

對照組患者實施傳統后路開放術，術中以C臂X射線機輔助定位病變椎體，并以此為中心在后正中處做長約10cm左右切口，逐層暴露，充分顯露病變椎體及上下相鄰協椎體，再次進行透視確定椎弓根螺釘置入位置，由正常椎體單向置入螺釘，調試連接棒合適后置入傷椎螺釘，固定預彎連接棒并將傷椎椎弓根鎖死，最后固定上下端椎體連接棒，關閉切口。

觀察組患者應用Sextant經皮微創椎弓根螺釘內固定術，首先定位病變椎體位置及椎體階段選擇合適的內固定裝置，在克氏針標記擬定位置處做長約3cm切口，利用脊椎PAID穿刺針在X射線輔助下穿至橫突小關節突交匯處，穿刺針方向應固定在左側腰椎弓根外緣10點與右側椎弓根外緣2點，分級應用不同的鉆針與擴張器，最后去除導絲后螺釘延長桿

遠端將螺釘固定，X射線透視確定位置，同理安裝同側第2、3枚螺釘，確保高度及在一條線上，X射線引導下側位置入旋轉置棒器，棒尖埋于皮下筋膜與肌肉層依次穿過螺釘釘尾，間斷縫合筋膜與皮膚[2]。

1.3 觀察指標與判定標準

觀察并記錄兩組患者術中總開口長度、術中出血量及手術時間，術前及術后采用視覺模擬疼痛評分（VAS）。疼痛視覺模擬法VAS包含0～10分，由患者術后自覺評測，分數越高疼痛越劇烈。

1.4 統計學分析

將所有數據納入到SPSS20.0統計程序中處理，計量資料取t檢驗，采用±s表示，計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05為有統計意義。

2.結果

兩組患者術前VAS評分差異無統計學意義，P＞0.05，觀察組患者術后VAS評分顯著下降，手術時間、術中出血量及總切口長度對比對照組均顯著減少，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1. 兩組患者手術前后VAS評分及手術時間等指標(±s)

表1. 兩組患者手術前后VAS評分及手術時間等指標(±s)

注：與對照組各指標相比較，△P＜0.05

組別 VAS(分) 切口總長度(cm) 術中出血量(mL) 手術時間(min)手術前 手術后觀察組(n=45) 8.72±1.24 3.25±1.31△ 6.32±2.14△ 78.9±10.5△ 84.6±11.3△對照組(n=51) 8.41±1.53 4.74±1.27 13.63±4.47 143.5±21.7 132.7±19.8

3.討論

胸腰椎多發脊柱骨折是臨床常見的骨折類型，脊柱骨折在骨折比例中為6%，脊柱骨折往往以胸腰段骨折為主，胸腰椎骨折患者發病時疼痛明顯，如果治療不及時可能會導致患者神經損傷甚至癱瘓或死亡。傳統后路開放式椎體內固定是臨床較為成熟的手術方式，幾十年里也得到了廣泛的應用，該術式清晰直觀，但操作過程中對周圍組織損傷較重，患者術中失血量增加，并且遠期隨訪發現，胸腰段骨折患者遠期會出現患者的腰背部僵硬無力，胸腰部疼痛等癥狀，這往往使術中對多裂肌止點以及長期牽拉擠壓等造成混著術后的肌肉出現肌肉纖維水腫，然后出現肌肉的纖維瘢痕化，肌肉拉力下降，并且有些患者甚至出現了失神經改變等原因。微創脊柱外科近年來不斷進步和發展，經皮微創椎弓根螺釘內固定術是一種新興的微創手術，通過術中X射線輔助下克氏針定位，減小對周圍組織進一步損傷，患者術后恢復快，避免了因臥床導致再發骨折的風險，國外有研究表明微創內固定還可降低胸腰椎術中感染風險，是該類骨折一種更有效手術方式，并且顯示出了此種手術方法的優越性[3]。

經皮微創椎弓根螺釘內固定術的適應癥為：首先是單純前柱壓縮性骨折；其次是爆裂性不穩定型骨折方面，患者椎管內占位小于三分之一，并且患者沒有明顯的脊髓壓迫癥狀；患者不宜接受保守治療的，或者患者不愿意保守治療的；所有的手術患者的手術適應癥以及禁忌癥都不是絕對的，都是相對的。近年脊柱微創外科技術的不斷發展和臨床應用的廣泛推廣，有些目前的禁忌微創手術的患者逐漸可能也能適應手術治療，目前國內外學者已經有報告，經皮微創椎弓根螺釘內固定聯合內鏡技術治療胸腰骨折伴有神經壓迫的患者。

經皮微創椎弓根螺釘內固定術的注意事項，首先應該注意患者體位的情況，患者復位在海綿墊上，并且腹部懸空，X射線能有較好的通透性，肩胸部以及骨盆墊高，這樣能夠讓胸腰段保持較高的過伸的位置，這樣能更好地進行骨折復位，當然，也要注意患者胸腰部過伸的角度過大，如果過伸角度過大，反而對骨折復位不利；其次經皮微創椎弓根螺釘內固定術切口有限，術中的調整空間有限，體表定位很重要，決定著手術的切口位置。所以在擺好體位后，一定進行床旁C型臂透視下看好定位的準確性，給與體表定位適當地調整到合適的位置；再次椎弓根螺釘的進針點十分重要，進針點的理想位置是椎弓根的2～3點或9～10點的外側緣處側位片上，導針應該與椎體終板平行。當C型臂進行側位透視導針進入椎體時，一定要對前后位片進行透視，而且要進一步確認導針在椎弓根內側緣內，如果透視發現穿刺導針位于椎弓根內側緣內側時，穿刺導針有可能就會穿破椎弓根皮質，對脊髓或脊神經造成損傷，這樣就會產生嚴重的并發癥，這時應該對進釘內側角度的方向進行調整。為了手術能夠更安全地進行，術中有條件可以在體感誘發電位（SEP）監測下進行操作。骨質內進針深度一般不要超過25mm，在拔出穿刺導針時一定要慢慢取出，這樣能夠更好地避免導管隨之拔出；另外C型臂的正確使用也十分重要，經皮微創椎弓根螺釘內固定術的操作過程中，C型臂的正確使用十分關鍵，術中的透視觀察起到了對手術的成敗起關鍵性作用，C型臂下透視X射線，球管投影面必須與椎體垂直，前后位和側位片中椎體的上下終板在X射線透視下的影像一般為線形。如果出現橢圓形的顯影，那么應該調整管球的角度，影像中棘突應位于兩個椎弓根之間，椎弓根影兩側對稱，如果C型臂X射線透視下不是正確的影像一定要引起注意，調整角度，并且進一步檢查穿刺導針的角度以及位置，確保穿刺導針的位置正確；還有，在經皮微創椎弓根螺釘內固定術中需使用撐開復位器進行椎管內的小骨塊閉合復位，主要是通過后縱韌帶及椎間盤的軸向撐開力，這樣能夠更好地恢復傷椎的椎體高度，以及糾正后凸成角，恢復脊柱的生理彎曲；患者術后康復訓練也十分重要，早期的下地活動十分重要，但是在下地功能康復鍛煉時一定要配戴支具，更好地保護椎體，一定不要過早的負重活動，避免出現內固定斷裂或者松動。

單純壓縮性骨折可行保守治療，但對于椎體壓縮超過1/2必須經手術治療，傳統后路開放式椎體固定術是通過解刨相鄰健康椎體進行固定，手術范圍大，術中可清晰判斷病變椎體部位，螺釘置入位置更加準確牢靠，但大范圍的剝離病變椎體周圍組織不僅會破壞椎體愈合微環境，患者術后痛感也會增加。另外破壞了周圍血管也可能導致手術視野不清晰甚至造成腦脊液漏的發生。另外有研究表明大范圍的破壞椎體周圍組織，患者術后感染風險增加[4]。SEXTANT經皮椎弓根螺釘內固定系統是一種微創胸腰椎多發骨折的手術方式，其原理與開放手術相似，通過術中C臂X射線輔助定位病變椎體，小切口置入克氏針定位椎弓根位置達到了很好的固定效果，避免了因切口位置、長度不當引起的周圍神經組織損傷，更加有利于患者術后恢復，開放手術的廣泛剝離和暴露會引起椎旁肌的損傷和支配神經萎縮，術中失血量增多，術后患者會出現腰背部疼痛等癥狀。小切口還可以預防術后炎癥反應發生，患者術后可早期下床活動，促進病變椎體愈合，改善因支架長時間制動造成關節僵硬等癥狀，患者及家屬易于接受[5]。經皮微創椎弓根螺釘內固定術與傳統開放手術在圍手術期的手術效果比較，經皮微創椎弓根螺釘內固定術有明顯的優勢。有學者進行的研究顯示，經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療胸腰部骨折手術時間相較傳統手術明顯較少，手術優良率明顯提高，術中情況經皮微創椎弓根螺釘內固定術與傳統開放手術相比也明顯有優勢[6]。另有其他學者也報道經皮微創椎弓根螺釘內固定術治療胸腰部骨折患者手術的術后臨床癥狀改善明顯，手術效果明顯較好，術后恢復特別快，患者住院時間明顯降低，而且醫療成本也得到了節約[7]。有研究顯示，經皮微創椎弓根螺釘內固定術患者與開放手術比較，患者術后的疼痛程度明顯得到改善[8]。還有對照研究也報告，在老年胸腰部骨折患者行經皮微創椎弓根螺釘內固定術，術后疼痛效果特別理想，明顯疼痛得到改善，并且手術相較安全，一般不會引起胸腰部骨折患者神經根損傷[9,10]。本研究結果表明，兩組患者術前VAS評分差異無統計學意義，P＞0.05，觀察組患者術后VAS評分顯著下降，手術時間、術中出血量及總切口長度對比對照組均顯著減少，差異有統計學意義，P＜0.05。

綜上所述，對于胸腰椎多發骨折手術治療是關鍵，應用SEXTANT經皮椎弓根螺釘內固定系統對比傳統后路開放椎體內固定可減少手術時間，患者術中出血減少，切口減小，患者術后疼痛減輕，更加有利于患者術后恢復，安全簡單，值得推薦。