分級診療背景下全科醫生執業制度的權利體系構建

李學成

分級診療是醫療資源在不同層級醫療機構合理配置并使各層級醫療資源相互配合以實現公平與高效的醫療資源共享機制?！吨泄仓醒?、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)提出，應建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診與雙向轉診。為使基層醫療衛生服務機構能夠承擔起“社區首診”職能并為患者提供全面、可及的基本醫療衛生服務，國務院發布《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)，就全科醫生培養、執業方式與激勵機制等作出指導性規定。全科醫生制度實施3年后，國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)，旨在建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的符合我國國情的分級診療制度。

分級診療是我國醫療衛生資源合理配置的起點，重在建設基層醫療衛生服務機構并提升其服務能力。根據新醫改和國務院建立全科醫生制度的政策，全科醫生將成為基層醫療衛生服務機構的中堅力量。由此，需要特別關注全科醫生在分級診療體系中的執業權利?？茖W確認全科醫生執業權利并形成契合分級診療目標要求的權利體系及保障機制，是分級診療制度得以建立并真正實現醫療衛生資源合理配置的必然要求。

一、全科醫生執業權利屬性之考察

(一)全科醫生執業權利的醫事權屬性

全科醫生執業權利屬于醫事法范疇。作為一個新興的跨部門、跨學科研究領域，我國醫事權理論研究還很薄弱。醫事權是醫療事務法中醫患雙方與醫療事務有關權利的總稱，包括患者權利和醫生權利?；卺t患雙方在醫療技術領域信息嚴重不對稱和醫患雙方實質地位的不平等，患者權利研究受到學界高度重視。目前的研究成果涉及患者知情同意權、生命健康權、患者隱私權等?；颊邫嗬w系可以分為患者個體權利和集體權利[1]，可以區分為不同弱勢群體的醫事權，也可以形成權利譜系并得到法律確認[2]。我國《侵權責任法》從醫療損害責任角度對患者權利作出規定。在國際層面，從《紐倫堡綱領》和《赫爾辛基宣言》規定的人體試驗倫理原則，到世界醫師協會《關于病患權益的里斯本宣言》以及美國病患權利運動和日本的病患權利宣言，患者權利內容不斷充實并得到各國的法律確認與保護。[3]143-153

與對弱勢一方患者權利高調維護及法治化相比，醫生權利的法治化鮮有人關注。隨著近年來“醫暴”“醫鬧”等侵害醫生權利現象的加劇，醫生權利的確認和保護問題越來越急迫。相關調查結果顯示，近五成受訪醫生考慮改行，八成以上受訪醫生不希望子女報考醫學專業。[4]《執業醫師法》確認了醫生執業權利體系，包括選擇合理治療方案的權利、獲得醫療設備的權利、科學研究的權利、接受培訓的權利、人格尊嚴和人身安全不受侵犯的權利、收入保障的權利、提出建議和意見的權利等。上述執業權利不可謂不全面，但由于保障機制的缺乏，這些權利多流于形式。從法治完善視角來看，《執業醫師法》下一步修訂，首先應當明確：《執業醫師法》是一部執業醫師行政管理法，還是一部權利與義務大體相當并有切實制度保障的醫師執業法？這是立法理念問題。醫師執業法，既要保護人民健康，又要保護執業醫師合法權益。因此，保護執業醫師合法權益的條款應當與保護人民健康的條款相適應，并應有切實可行的保障與救濟條款。

(二)全科醫生與其他?？漆t生執業權利的差異

1.信息不對稱問題

由于醫學技術的高度專業化，二、三級醫療機構?？漆t生與患者之間在對病情的認識和理解方面，差距較大。強化患者一方的知情同意權與保護?？漆t生的合法執業權，并不矛盾。雙方權利與義務應大體均衡，不應過分保護任何一方，以避免雙方法律利益的明顯失衡。全科醫生則有所不同。全科醫生面對的患者是社區簽約居民及其家庭成員。隨著我國人口老齡化趨勢的加快，社區衛生服務中心及其下設衛生服務站將以老年人為主要接診對象，病種多為常見病、多發病、慢性病和已確診的非傳染病?；颊卟》N和病情往往已經定型和常態化，甚至有些病人“久病成醫”。在這種背景下，社區醫院成為老年人配藥、輸液甚至日常娛樂活動的場所，醫療信息嚴重不對稱現象在社區醫院將不復存在。全科醫生執業權利規范的重點應在于保障全科醫生在績效收入、職稱評審與專業技術領域的執業發展權利，完善保障機制，逐漸形成社區首診、雙向轉診的分級診療秩序。

2.分級診療體系中的位階問題

分級診療是新醫改確立的基本診療模式，全科醫生是基本醫療衛生服務主要提供者，社區衛生服務中心(站)的執業醫師將逐漸由全科醫生取代，全科醫生將成為居民健康和醫療費用的“守門人”。全科醫生對不屬于基本醫療衛生服務或超出基層醫療衛生服務機構功能定位的簽約對象，應當及時轉診到適宜的上級醫療機構。為此，全科醫生與?？漆t生形成分工負責、規范有序的合作機制?；诖?，全科醫生執業權利應著重保障全科醫生簽約目的順利實現，如與簽約執業服務績效相關的績效收入保障權利、改革全科醫生職稱制度并作為職業榮譽象征的榮譽保有權利、全科醫生變更執業范圍和執業類別的專業技術發展權利以及充當居民健康與醫療費用“守門人”的首診與轉診權利等。

二、全科醫生執業制度權利現狀之考察——以上海試點為例

(一)全科醫生欠缺對簽約對象接受首診服務的制衡力

一方面，政策導向存在偏向居民而輕視全科醫生的問題。例如，通過強化全科團隊向簽約對象提供優質服務，從而吸引居民形成選擇簽約全科醫生作為首診醫生的就醫習慣，從醫療照顧需求較大的特殊群體起步并依賴基本醫療保險基金，建立健全首診機制。全科醫生在制衡簽約對象接受其作為首診醫生方面，則沒有更多可供利用的資源。上海市《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》(滬衛基層〔2013〕007號)(以下簡稱《意見》)并未規定全科醫生首診權，更多規定的是義務性要求。另一方面，簽約全科醫生制度沒有制衡簽約對象應當選取其作為首診醫生的保障措施。簽約對象是否選擇簽約全科醫生作為首診醫生，完全憑個人意愿。在優質醫療資源仍集中于三級醫療機構的現實情況下，簽約全科醫生演變成為簽約對象在二、三級醫療機構就診后的配藥醫生。即使就配藥而言，全科團隊所在社區衛生服務中心(站)仍然無法全面滿足簽約對象的配藥需求。二、三級醫療機構向簽約對象開具的藥品很多不屬于基本藥物，而社區基層醫療衛生服務機構全面實行基本藥物制度后，簽約對象只能在簽約全科醫生處獲得屬于基本藥物的替代藥品，且斷貨現象時有發生?；踞t保報銷政策并未拉開基層醫療衛生服務機構與二、三級醫療機構之間的合理差距，經濟杠桿作用甚微。另外，簽約協議書并未發揮規范簽約對象就醫行為的應有作用。上海各區(縣)簽約協議書均未就全科醫生首診權問題作出明確規定，個別區(如長寧區、楊浦區)簽約協議書表述模糊化，例如，簽約對象應遵從全科醫生就醫路徑指導、有健康需求時應主動聯系簽約全科醫生等。[5]

(二)簽約全科醫生轉診權利及其保障機制不完善

一是上海市《意見》對全科醫生轉診權利及其保障的機制建設，需要進一步加強落實措施。例如，《意見》要求，2013年上海要搭建各區(縣)內的轉診平臺以及全科醫生與所有醫療機構的市級轉診平臺，為患者提供優先預約上級醫療機構?？品盏?，該項措施至今仍停留在文件層面。二是簽約協議書沒有為全科醫生轉診權利及其保障提供明確依據。上海各區(縣)基層醫療衛生服務機構簽約協議書通常僅規定簽約全科醫生可為簽約對象提供優先轉診服務，并無確保優先轉診服務的制度性機制。至于全科醫生將符合轉診標準的簽約對象轉診至適宜上級醫療機構的權利也未提及。簽約對象對全科醫生轉診能力的懷疑，也是部分社區居民不愿簽約的因素之一。

(三)全科醫生執業發展制度性保障機制不完善

全科醫生的職業發展需要建立與之相適應的具有激勵功能的全科醫生職稱制度，從而與二、三級醫療機構?？漆t生職稱制度相區別。全科醫生應有發展自身專業技術的權利，如通過參加住院醫師規范化培訓變更執業范圍或執業類別。這樣有利于全科醫生擴充自身執業范圍并提升執業能力，以及謀求其他執業發展機會與利益。此外，基于全科醫生執業行為的付出與其在分級診療制度中的顯著地位，應當建立具有激勵功能的績效收入分配制度并賦予全科醫生應有的薪酬獲得權。

著名醫學人文學者王一方先生在《中國人的病與藥》一書中，曾提出過一系列追問：作為經濟人、道德人、技術人和社會人的醫師，如何定位自己的社會角色？例如，作為經濟人的醫師如何表達財富訴求與商業博弈，如何界定有節制的體面生活、拒絕職業貪婪的品行？作者給出的結論是，通過道德示范在醫患關系中重建“互相松綁”的心理機制。[6]112毫無疑問，全科醫生是執業醫師，也是經濟人、道德人、技術人和社會人。通過道德示范的確可以起到一定的風尚引領作用，形成全科醫生這一醫師職業群體的道德自律、經濟自律。然而，道德示范一定是唯一甚至是主要的形塑手段和制度模式嗎？沒有公正的權利制度設計，僅讓道德示范的感召力成為全科醫生職業群體的信心合力和職業約束力，實難操作。如何規范和保障全科醫生的執業權利，成為全科醫生制度頂層設計的重要課題。

三、全科醫生執業制度的權利體系構建

(一)全科醫生執業制度權利體系構建的必要性

賦予全科醫生特殊執業權利的必要性，取決于分級診療體系中全科醫生所處的位階。一方面，要賦予全科醫生應有的一般性執業權利，確保其提供服務的有效性、可及性；另一方面，在整個分級診療體系中，三個層級的診療系統并非各自封閉、自成一體，而是相互牽制、相互關聯、相輔相成的完整體系?；谌漆t生在分級診療體系中的特殊定位，應當賦予其應有的特殊執業權利。初級診療系統承擔初級衛生保健服務，在新醫改中亦稱為基本醫療衛生服務。全科醫生是基本醫療衛生服務的主要提供者，其代表全科團隊與社區居民簽約，為簽約居民及其家庭成員提供全面、人性化、可及性的基本醫療衛生服務。對于不屬于基本醫療衛生服務的項目或需要二、三級醫療機構診治的患者，全科醫生應及時簽發轉診單讓患者轉診至相應二、三級醫療機構就診。在國外，二級醫療機構主要從事住院和手術治療，三級醫療機構從事?？漆t療服務和高端服務。[7]58-60我國2009年實施新醫改以來，逐步建立和完善基本醫療衛生服務體系，二、三級醫療機構定位已逐漸清晰。目前，上海市正調整和分流二級醫療機構，將二、三級醫療機構根據具體情況分別定位為老年護理、康復醫療機構或區域醫療中心?？傮w來講，上海市初級與二、三級醫療機構的功能定位已經形成。初級醫療機構為社區衛生服務中心(站)，全科醫生為基本醫療衛生服務主要提供者；二、三級醫療機構承擔?？品?、住院服務、其他高端服務和醫學教學任務等。在逐漸形成的規范化分級診療體系中，全科醫生對于簽約對象的首診權利和轉診權利以及全科醫生的執業發展權利等，既是初級衛生保健服務系統的應有制度建構，又是連接二、三級醫療機構并為患者提供連續性醫療服務制度的基礎。

(二) 全科醫生執業制度的權利體系構建

2020年6月1日起施行的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第三十條第一款規定，國家推進基本醫療服務實行分級診療制度。這一制度實行首診負責制和轉診審核責任制，鼓勵非急診患者首先到基層醫療衛生機構就診，逐步建立起基層首診、科學轉診的機制，并與基本醫療保險制度相銜接。第三十一條規定，國家推進基層醫療衛生機構實行家庭醫生簽約服務，建立家庭醫生服務團隊，與居民簽訂協議，根據居民健康狀況和醫療需求提供基本醫療衛生服務。

筆者認為，如下問題仍需要高度重視并需妥善規范。一是全科醫生與基層醫療衛生服務機構、基本醫療服務之間的關系問題?；鶎俞t療衛生服務機構主要承擔基本醫療衛生服務。醫療衛生體制改革目的之一是由全科醫生作為基層醫療衛生服務機構的主體并組建全科團隊，通過家庭簽約方式向簽約居民提供基本醫療衛生服務。以全科醫生為首的全科團隊是基本醫療衛生服務的主要提供者。二是全科醫生在構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度中的功能及其權利問題。以全科醫生為首的全科團隊將承擔基層醫療衛生服務機構“基層首診”的主要任務，并在“雙向轉診、急慢分治、上下聯動”中發揮積極作用。因此，分級診療制度構建貴在基層首診，即確保以全科醫生為首的全科團隊能夠成為簽約居民的社區首診醫生，并有權就簽約居民健康狀況根據全科醫學的專業判斷來決定是否將其轉診至適宜的上級醫療機構接受?？苹蜃≡悍?。分級診療制度為提升簽約服務積極性，還應在薪酬保障、職稱制度等方面構建起全科醫生的執業保障體系。

因此，應明確全科醫生在分級診療制度中的地位，并構建全科醫生執業制度權利體系。全科醫生執業制度權利體系應包括：

第一，全科醫生首診權。即在分級診療體系中全科醫生有首先接觸簽約對象并為其提供符合約定的基本醫療衛生服務的執業權利。這一執業權利是對簽約對象選擇就醫機構自由的限制與制衡。簽約對象應根據與全科醫生所簽協議接受相關醫療服務，不能直接尋求其他?？漆t療機構提供服務，當然，急危重癥患者除外。全科醫生首診權是確保分級診療體系形成的基礎性權利，沒有首診權，整個分級診療體系就無法形成。確保全科醫生首診權得以實現，不僅與居民就醫習慣有關，還與整個醫療衛生資源的合理配置以及基本醫保制度改革有關。因此，全科醫生首診權需要保障機制方能實現。

第二，全科醫生轉診權。即全科醫生對于不屬于基本醫療衛生服務范圍或超出基層醫療衛生服務機構功能定位的簽約對象，通過簽發轉診單方式將其轉診至適宜上級醫療機構的執業權利。全科醫生轉診權本身是全科醫生的執業義務。從執業權利視角看，其目的在于構建權利得以實現的制度性保障機制，如預約轉診平臺建設、綠色轉診通道制度、鼓勵規范轉診的診查費減免制度等。全科醫生轉診權是初級衛生保健服務與二、三級醫療服務的連接點，是整個分級診療體系內在連貫性的表現，也是連續性醫療服務的應有制度設計。

第三，全科醫生執業發展權。即全科醫生通過簽約方式向社區居民提供基本醫療衛生服務的過程中，基于全科醫生這一特定執業身份所能依法享有的、由多種激勵機制予以保障的利益集合體。全科醫生執業發展權本質上是基層醫療衛生服務機構簽約全科醫生的自由與利益，是所有執業發展保障性具體制度的目標所在。全科醫生執業發展權利具體制度設計應圍繞衛生技術人員職稱制度改革后的職業榮譽資格享有權、依法變更執業范圍或執業類別的專業技術發展權以及全科醫生績效工資制度改革后的薪酬獲取權等，進行體系化權利設計。

全科醫生首診權與轉診權是全科醫生制度在分級診療體系中應有功能與價值的體現。首診權、轉診權及其權利保障機制的完善，有利于全科醫生“守門人”制度的建立與分級診療制度的最終實現。全科醫生首診權與轉診權不僅需要各自的權利保障機制，還應確立全科醫生作為基本醫療衛生服務主要提供者的執業發展權，使全科醫生獲得簽約執業應有的社會價值與合理利益期待。因此，分級診療體系中全科醫生特有的三種執業權利，聯系緊密，互為一體。

綜上，構建全科醫生執業制度權利體系，能夠為簽約人群提供全面、可及、連續的基本醫療衛生服務，增強全科醫生的職業吸引力，引導更多的全科醫學人才簽約執業服務，為實現人人享有基本醫療衛生服務和強化公民健康權提供法治保障。