我國反復妊娠丟失診療現狀的知識圖譜分析

鄧楹君，秦文敏，王穎

(1.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2.徐州市中醫院，徐州 221003；3.北京大學第三醫院，北京 100191)

反復妊娠丟失(recurrent pregnancy loss，RPL)是指兩次或兩次以上發生在孕24周以前的妊娠失敗，臨床發病率約在1%～4%之間[1]。RPL的病因復雜，與母親年齡、解剖因素、宮頸機能性病變、遺傳因素、免疫因素、內分泌因素、生活方式因素等均相關[1-3]，與男方的精子DNA碎片率可能也有一定相關性[3]。除對明確病因的RPL患者能進行針對性治療外，大部分不明原因的RPL患者多采取經驗性治療，如阿司匹林、肝素、糖皮質激素、粒細胞集落刺激因子和淋巴細胞免疫療法等[4]，尚無確切的規范可遵循。因此，需對RPL的診療和研究現狀進行系統化梳理，為RPL的診療提供進一步的參考。

知識圖譜是利用文獻可視化軟件形象地展示某學術領域的發展過程、研究熱點和整體架構的一種科學計量學領域的理論方法[5]。本研究使用Citespace和VOSviewer軟件，對中國知網數據庫1992年1月至2021年9月關于RPL的文獻進行分析，為下一步研究提供參考。

資料與方法

一、數據來源及檢索策略

檢索中國知網數據庫，檢索時間為1992年1月至2021年9月，檢索方式為在醫藥衛生科技類下使用主題檢索。經過預檢索后確定檢索詞為“反復妊娠丟失”、“復發性流產”、“習慣性流產”、“反復性流產”，文獻來源為EI、北大核心、CSSCI、CSCD期刊，選擇所有的中文文獻；將所得結果以refwork格式導出。

二、數據處理

1.文獻整理：對文獻去重后進行摘要閱讀，剔除與RPL研究無關的文獻。

2.關鍵詞整理：對導出refwork格式的文檔進行關鍵詞檢視和整理，去除與檢索策略相關的關鍵詞如“反復妊娠丟失”、“復發性流產”、“習慣性流產”、“反復性流產”等，并剔除與文獻分析無實際意義的關鍵詞；將相同含義的關鍵詞進行同義項合并，如“原因不明習慣性流產”和“不明原因習慣性流產”、“抗磷脂抗體”和“抗心磷脂抗體”、“核型分析”和“染色體核型分析”等。

3.機構名統一：將更名的機構統一替換為最新的機構名稱，將學院、行政部門或科室或統一調整為所屬的大學或醫院名。

三、分析方法

使用CiteSpace 5.0.R1軟件和VOSviewer1.6.15軟件，進行作者、機構合作網絡和關鍵詞共現分析等。時間跨度為1992～2021年，時間分區為2年。其他均為默認參數值。

結 果

一、文獻基本情況

共檢索到文獻987篇。去除重復發表文獻和與本研究無關的文獻后，實際納入論文975篇。

對論文發表年度情況進行統計分析，使用Excel軟件繪制論文數量年度發表趨勢圖(圖1)，顯示RPL方面的發文數量在2005年以后逐年增長，并一直維持在較高水平。

圖1 RPL領域論文數量年度發表趨勢圖

二、作者和機構合作網絡分析

圖2 作者共現網絡分析

2.研究機構：作者之間形成了穩定的研究團隊，主要有林其德團隊(上海交通大學附屬仁濟醫院)、張建平團隊(中山大學孫逸仙紀念醫院)、苗竹林團隊(廣東省計劃生育科學技術研究所生殖免疫與遺傳中心)等。對主要的研究機構進行分析，使用Citespace繪制機構合作網絡圖(圖3)，研究RPL的主要機構有上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、中山大學孫逸仙紀念醫院、廣東省計劃生育科學技術研究所、北京大學第三醫院、華中科技大學同濟醫院等。不同作者團隊和機構之間均未表現出明顯的合作關系。

三、關鍵詞共現分析

將本文納入的975篇文獻進行關鍵詞共現分析。經過關鍵詞清洗合并后共得到2 644個關鍵詞，設置出現頻率>5為核心關鍵詞，共得到關鍵詞178個。使用VOSviewer軟件繪制關鍵詞共現圖(圖4)，從圖中可以看出目前RPL的研究熱點集中在染色體異常、免疫相關性和原因不明性RPL等方面。目前的治療以阿司匹林、肝素、潑尼松的應用最為廣泛，一些免疫治療如封閉抗體、主動免疫治療等也在使用和探索之中。

圖3 機構合作網絡分析

圖4 關鍵詞共現分析

四、關鍵詞聚類分析

進一步對關鍵詞進行K均值聚類分析，并使用對數似然比(LLR)方法對聚類進行標記，去除代表性低的聚類模塊，共得到10個有意義的聚類(圖5)?？偨Y發現RPL的研究熱點集中在病因學、病理機制和治療等方面，具體的聚類模塊有細胞因子、子宮內膜容受性、封閉抗體、th17細胞、胎盤梗死、復雜易位、抗磷脂抗體、染色體核型等，這些聚類模塊主要反映RPL領域內的研究重點和熱點。

圖5 關鍵詞聚類分析

五、關鍵詞時區圖和關鍵詞學科前沿突現圖

繪制關鍵詞共現時區圖(圖6)和關鍵詞學科前沿突現圖(圖7)，分析關鍵詞隨時間變化的趨勢?？梢钥闯鯮PL的診療研究呈現為逐漸深入、逐漸豐富的狀態：染色體異常和免疫因素是RPL中最先被重視和開展研究的因素；染色體核型分析包括染色體平衡易位、多態性等等；免疫因素主要有抗磷脂綜合征、同種免疫等，免疫治療有主動免疫、封閉抗體注射、淋巴細胞免疫治療、阿司匹林和肝素等藥物的使用等等。

圖6 關鍵詞共現時區圖

圖7 關鍵詞學科前沿突現詞圖

討 論

一、我國RPL研究的發文數量和主要研究團隊

本研究顯示，我國RPL方面的發文數量在2005年以后逐年增長，并一直維持在較高水平。從流行病學角度來說，隨著我國女性生育年齡逐步增加，同時以反復妊娠丟失為代表的不良妊娠結局是當代育齡期女性正面臨的嚴重問題，隨著醫學基礎研究加深和醫療技術手段的進步，RPL方面的遺傳學研究和免疫學研究等內容均逐漸增多，在RPL的基礎和臨床方面均開展了廣泛的研究并取得了一定的進展，因此發文量呈現逐年增加的趨勢。

通過對作者和機構進行分析，本研究發現作者之間形成了穩定的研究團隊，其中包括林其德團隊、張建平團隊、苗竹林團隊等，主要研究機構有上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、中山大學孫逸仙紀念醫院、廣東省計劃生育科學技術研究所、北京大學第三醫院、華中科技大學同濟醫院等。從各個團隊近年發文情況來看，各個機構近年來都更加專注于生殖免疫學方面的研究[6]，如廣東省計劃生育科學技術研究所對多囊卵巢綜合征伴不明原因復發性流產患者進行外周血免疫調節基因表達譜的分析[7]、北京大學第三醫院對輔助生殖技術中反復著床失敗的患者進行預防性免疫治療的研究[8]等。除生殖免疫學內容外，各團隊在RPL的基礎和臨床研究等方面均有覆蓋，但各團隊之間缺乏交流與合作，通過增加合作項目，基礎與臨床相結合，或許能更進一步推動該領域的發展。

二、我國RPL研究熱點

從本研究的關鍵詞共現圖和關鍵詞聚類分析圖中可以看出，我國RPL的研究熱點主要集中在染色體異常、抗磷脂綜合征、原因不明性RPL、血栓前狀態、阿司匹林和肝素等方面。

1.染色體異常與RPL：隨著遺傳學檢測手段的進步，染色體異常在RPL中的作用逐漸凸顯出來，約4%～8%RPL夫婦中至少一方染色體異常[9]。流產發生越早，胚胎染色體異常發生率越高。因胎兒染色體異常導致的流產與母親年齡、母親基因缺陷、父母雙方染色體異常、吸煙酗酒史、環境暴露(生殖毒性物質、射線等)、TORCH(弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒及其他)感染等均相關[10-12]。

引起RPL的染色體因素包括染色體數目異常和結構異常。染色體數目異常主要是指產生非整倍體胚胎，染色體的結構異常包括染色體缺失、倒位、易位、重復等[9，13]。母親高齡增加非整倍體胚胎發生率，其中90%以上的非整倍體流產是由減數分裂錯誤引起的，以染色體三體最為多見[14]。平衡易位是男性不育的主要染色體異常之一，其攜帶者可表現為無精子癥、少精子癥或配偶RPL[15]。男性Y染色體AZFc區gr/gr及b2/b3缺失與RPL有顯著的相關性[16]，同時楊小璇等[17]研究發現男性高齡與其精子DNA碎片化指數(DFI)呈正相關，精子DFI增高同時會增加胚胎染色體異常率，以及普通相互易位攜帶者較羅氏易位攜帶者更難獲得胚胎，且胚胎染色體異常率更高[17]。

染色體多態性一直被認為是生物物種內各個體間的正常變異[18]，不具有病理意義。馮曉琴等[19]對1 386例復發性流產患者進行染色體核型分析，發現9qh+、inv(9)、Ds+/Gs+和Yqh+的多態性在復發性流產研究組中分布頻率顯著增高，歐陽魯平等[20]的研究也得到了類似的結論。因此，染色體多態性也可能與RPL有一定的相關性。

隨著輔助生殖技術的進展，胚胎植入前遺傳學檢測(preimplantation genetic testing，PGT)技術能幫助患者篩選出正常的胚胎進行移植。根據目標不同，PGT分為預防單基因遺傳病(preimplantation genetic testing for monogenic disorders，PGT-M)、預防染色體病遺傳(preimplantation genetic testing for structural rearrangements，PGT-SR)和非整倍體篩查(preimplantation genetic testing for aneuploidy，PGT-A)三類[17]。近年來，PGT應用逐漸增多，在高齡患者中應用PGT-A能有效篩查出非整倍體胚胎，降低胚胎染色體數量異常導致的流產[21-22]。羅氏易位復發性流產夫婦多為女性攜帶，經過比較基因組微陣列(array comparative genetic hybridization，array-CGH)技術的PGT-SR可以很好地改善羅氏易位攜帶者的妊娠結局[23]?？偟膩碚f，PGT技術能顯著改善RPL患者的妊娠結局。

2.血栓前狀態與RPL：患者體內存在凝血、抗凝血功能紊亂或者障礙等可致血液中抗凝物質數量減少或功能下降，導致血液高凝狀態，這種狀態稱為血栓前狀態(prethrombotic state，PTS)[24]。PTS根據病因分為遺傳性PTS和獲得性PTS兩類。遺傳性PTS是指各種基因缺陷而易于發生血栓的一類遺傳性疾病，包括凝血因子缺陷或者基因突變、抗凝蛋白缺陷、異常纖維蛋白血癥、遺傳性高同型半胱氨酸血癥等。獲得性PTS主要包括抗磷脂綜合征和獲得性高同型半胱氨酸血癥。通過遺傳學檢測方法檢測PTS相關基因，及對PTS多種標志物進行檢測，預測妊娠期血栓發病風險，而提前進行防治，可有效減少不良妊娠結局的發生[25]。常用的PTS檢測基因有凝血因子Ⅴ基因、凝血因子Ⅱ基因，纖溶酶原激活劑抑制物-1、亞甲基四氫葉酸還原酶基因(MTHFR)677位點基因型、MTHFR基因1 298位點基因型和甲硫氨酸合成還原酶突變位點等等。蛋白C-血栓調節蛋白機制是體內天然抗凝機制之一，血栓調節蛋白(Thrombomodulin，TM)和凝血酶結合形成1∶1化學計量比的凝血酶TM復合物，在鈣離子存在下快速激活蛋白質C，轉化為絲氨酸蛋白酶，絲氨酸蛋白酶具有阻止完整凝血酶原復合物組裝所需的特異性，從而抑制凝血酶的產生。功能蛋白S水平降低，或蛋白C抑制劑水平的增加也可能在不改變蛋白C濃度的情況下顯著降低蛋白C-血栓調節蛋白機制的活性。因此臨床中常用的PTS血標志物有蛋白C、蛋白S等檢測。國外的一項臨床研究使用低劑量阿司匹林和低分子肝素治療伴有血栓或血栓前狀態的RPL患者將活產率從10%提高到80%左右[26]。

3.抗磷脂綜合征與RPL：抗磷脂綜合征(APS)是以全身動靜脈血栓形成為主要表現的非炎癥性自身免疫疾病，也是在免疫方面研究中與RPL的關系最肯定、療效也最滿意的相關性疾病[27-29]。APS導致RPL的機制尚不明確，可能是抗磷脂抗體(antiphospholipid abtibodies，aPL)介導的血栓狀態和免疫炎癥反應，具體表現為B細胞在抗原影響下產生抗磷脂抗體，在感染、妊娠等的誘發情況下，β2糖蛋白I(β2GPI)與抗磷脂抗體結合，激活補體系統和免疫系統，發生一系列變化，作用在內皮細胞上表達粘附分子和釋放組織因子、作用在單核細胞上釋放組織因子、作用在血小板上表達粘附蛋白釋放血栓素A2等，隨后進入血栓前狀態，導致凝血調節蛋白(如蛋白S和蛋白C)降低和補體系統過度激活，導致血栓形成。此外，抗β2GPI抗體通過增加白細胞介素-8(IL-8)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和白細胞介素-2(IL-2)的分泌，在滋養層細胞中引發炎癥反應，損害滋養層細胞的存活[4]，而致RPL或不孕。

在APS相關的RPL治療上，我國專家共識推薦小劑量阿司匹林聯合低分子肝素的抗凝治療[30]，據報道，聯合使用普通肝素和低劑量阿司匹林方案可將自然流產的風險降低54%[4]。國外有研究認為在早期抗凝基礎上加用小劑量的糖皮質激素或羥氯喹抗炎治療可提高RPL患者活產率[31-32]。

4.不明原因性復發性流產：約有40%～60%的RPL患者病因未明，稱為不明原因性復發性流產(URSA)。隨著生殖免疫學的不斷發展，發現50%的URSA發病與同種免疫異常有關[33]。Th1/Th2平衡假說認為成功的妊娠可能依賴于Th2型細胞因子介導免疫應答，而不良妊娠結局可能與Th1型細胞因子的增加有關，URSA患者外周血Th1/Th2模式中，Th1/Th2平衡偏向Th1[34]。

在URSA的治療上，有一些嘗試性的治療。淋巴細胞主動免疫治療是利用丈夫或健康第三人的淋巴細胞刺激女方免疫系統，產生封閉抗體，這些封閉抗體在女方再次妊娠時能識別并結合胚胎上來自丈夫的抗原而產生封閉作用，讓胚胎得到保護；并可下調Th1型細胞因子，上調Th2型細胞因子，促使Th1向Th2轉化，進一步誘發母體對胚胎的免疫耐受狀態，從而有助于成功妊娠。國內張維平等[35]對原因不明性RPL采取主動免疫治療，認為主動免疫可調節Treg/Th17免疫平衡，抑制相關免疫殺傷因子釋放，減少胚胎排斥反應。一項對不明原因早期和晚期復發性流產的患者采用低分子肝素治療的研究發現低分子肝素能提高婦女活產率，且有血栓形成標志物的患者和無血栓形成標志物的患者活產率相似[26]。

三、問題和展望

通過知識圖譜可視化分析能較好較快地反映該領域的研究現狀。我們的分析發現，目前RPL的病因復雜且不明確，雖然已有較多檢查項目和手段但治療手段較少，還需要進一步的病因學、診斷學、治療學方面的研究。對于療效顯著但機制尚不明確的治療方法如經驗性抗凝、免疫抑制療法、免疫療法應加大研究力度[6]，明確其發揮作用的適應證和適應人群；研究團隊和研究機構之間應加強交流與合作；規范治療方案，并進行更深層次的機制研究探索。