經臍三通道腹腔鏡腎盂成形術治療腎積水的效果及對腎功能的影響

吳家成，鄭小娟，胡小華，鐘 陳，張平鋒

（中山市婦幼保健院小兒外科，廣東 中山 528400）

兒童腎積水（hydronephrosis）一般多由先天性泌尿生殖系統發育畸形所致，其中由腎盂輸尿管連接部梗阻引起的占60%～70%，膀胱輸尿管返流或梗阻引起的占30%[1-3]。該病一般好發于男性患兒，早期可能無明顯癥狀，主要因嬰幼兒排泄物較少、臨床癥狀不明顯[4]。該疾病治療已由早期的開腹手術轉為腹腔鏡手術[5，6]。近年來隨著科技的發展，達芬奇機器人腹腔鏡手術也逐步在該領域中應用，但其應用受地區、醫療環境的影響，因此目前腹腔鏡腎盂成形術仍是治療兒童腎積水的主要手段。且隨著臨床醫師的不斷探索，腹腔鏡腎盂成形術也發展出不同入路的手術方式[7]。本研究結合2018 年5 月-2021 年5 月我院收治的46 例腎積水患兒臨床資料，分析經臍三通道腹腔鏡腎盂成形術治療腎積水的效果及對腎功能水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年5 月-2021 年5月中山市婦幼保健院收治的46 例單純腎積水兒童的臨床資料。納入標準[6]：①經靜脈腎盂造影及CT 增強掃描檢測明確存在中重度腎積水，腎皮質變??；②腎盂、腎盞擴張明顯，分腎功能在10%～40%；③腎盂前后徑＞3 cm；④符合手術指征，可進行手術治療；⑤存在腹痛、泌尿系感染等癥狀。排除標準：①存在麻醉禁忌，無法進行手術；②凝血功能障礙；③既往存在腹部手術史；④合并重復腎、結石、輸尿管反流等其他疾病。按照手術方法將其分為傳統腹腔鏡組（n=26）和三通道腹腔鏡組（n=20）。傳統腹腔鏡組男18 例，女8 例；年齡6 個月～3 歲，平均年齡（1.67±0.55）歲；積水部位：左側腎積水14 例，右側腎積水12 例。三通道腹腔鏡組男14 例，女6 例；年齡5 個月～2 歲8 個月，平均年齡（1.71±0.38）歲；積水部位：左側腎積水11 例，右側腎積水9 例。兩組性別、年齡、積水部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 傳統腹腔鏡組 行傳統腹腔鏡腎盂成形術：患兒入院后完善檢查，行心電圖、血尿常規、凝血功能、肝功能檢查，排除手術禁忌證，術前禁食、禁水6～8 h，術前灌腸。常規消毒鋪巾，采用氣管插管全麻，待麻醉效果滿意后留置導尿管，患兒取健側臥位，將患側腰部墊高約45°。于患兒臍環向健側約5 mm 位置置入Trocar 建立CO2氣腹，然后置入目鏡，再于患兒臍與肋下緣與髂前上嵴兩連線與腹直肌外緣上下兩點交匯處置入5 mm Trocar。以超聲刀沿Todlt線剪開側腹膜，游離結腸，切開Gerota 筋膜和腎周脂肪囊，暴露腎下極及擴張的腎盂，游離腎盂與輸尿管上段；弧形裁減擴張腎盂，切除狹窄段輸尿管；縱行剖開輸尿管上端外側2 cm，牽引線懸吊腎盂上角于腹壁，縫合裁剪后的腎盂、輸尿管，完成后退出，放置引流管，抗生素抗感染治療3 d。

1.2.2 三通道腹腔鏡組 行經臍三通道腹腔鏡腎盂成形術：患兒術前操作同傳統腹腔鏡組一致，觀察孔位置亦同傳統腹腔鏡組一致，待建立CO2氣腹置入目鏡后，于臍環上、下兩側作一切口，分別置入5 mm Trocar 進行操作。手術操作同上，放置引流管，縫合后常規應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 比較兩組手術情況（手術時間、術中出血量、引流管放置時間、住院時間和術后進食時間）、腎功能[腎盂前后徑、血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）、腎小球濾過率（GFR）]及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 三通道腹腔鏡組手術時間長于傳統腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、引流管放置時間、住院時間、術后進食時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

2.2 兩組腎功能指標比較 兩組術后腎盂前后徑、BUN、Cr及GFR 水平優于治療前（P＜0.05），且三通道腹腔鏡組腎盂前后徑小于傳統腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組其余指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腎功能指標比較（）

表2 兩組腎功能指標比較（）

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

1993 年Schuessler 首次提出腹腔鏡腎盂成形術，其成功率高達93%～100%，隨后該手術在世界范圍內廣泛開展[8]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡Anderson-Hynes 腎盂輸尿管離斷式成形術具有術后恢復快、創傷小、切口美容等優勢，已被臨床廣泛認可和應用[9-11]。雖然腹腔鏡手術存在因建立Trocar通道引起的出血、腹腔臟器損傷、高碳酸血癥、術后切口感染等風險，但較傳統開放手術而言，仍有著術后疼痛小、美容效果好及住院時間短等優勢[12，13]。腹腔鏡下腎盂成形術有經腹腔和經后腹腔兩種途徑，其各有優缺點，且二者手術成功率基本相似[14]，其中經臍三通道腹腔鏡腎盂成形術因其具有手術操作空間大、手術切口小、美容效果好等優點備受臨床關注[15，16]。

本研究結果顯示，三通道腹腔鏡組手術時間長于傳統腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時三通道腹腔鏡組腎盂前后徑小于傳統腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組其余手術指標、腎功能指標及并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），分析原因為經臍三通道腹腔鏡腎盂成形術中氣腹解剖標志清楚，手術過程中空間大，易于發現腎盂輸尿管連接處[17]，同時易于發現異位血管壓迫引起的積水[18，19]，且對于巨大的腎盂，予以適當的裁剪，使吻合口呈漏斗型[20]，因此術后腎盂形態改良明顯。相較于傳統腹腔鏡手術，三通道腹腔鏡腎盂成形術對醫師的操作要求更高，因此在臨床實踐過程中，手術醫師應結合自己技術水平及患兒家長要求綜合考慮手術方案，以獲得最佳的手術效果。需要說明的是，兒童腹腔操作空間較小，目前尚無與兒童契合較高的專用器械，因此在手術過程中難免會出現機械臂碰撞情況，提示臨床醫師應不斷提高自身技能，完善技術方法，爭取為患兒制定最佳的治療方案。

綜上所述，與傳統腹腔鏡腎盂成形術比較，經臍三通道腹腔鏡腎盂成形術在兒童腎盂前后徑方面具有優勢，且安全性良好，但其手術操作時間略長，建議臨床醫師應用時結合自身技術優勢合理選擇手術方案。