四川省多民族農村地區兒童膳食多樣性與生長發育的相關性

王睿乾，杜 艷，吳玉菊，葉睿雪，孫 暢，張菊英，沈麗琴，周 歡

四川大學華西公共衛生學院/四川大學華西第四醫院 1健康行為與社會醫學系 2兒少衛生與婦幼保健學系 3流行病與衛生統計學系，成都610041

營養不良是全球5歲以下兒童死亡的重要原因，全球約1/3的兒童存在生長遲緩、低體重等營養不良問題[1]。營養不良不僅嚴重影響兒童體格發育，還會造成不可逆的認知發展損害，降低其未來學習和工作能力，從而導致貧困的代際傳遞[2]。國民營養與健康狀況監測數據顯示，2013年我國5歲以下兒童生長遲緩、體重不足和消瘦情況均有不同程度改善，患病率分別為8.1%、2.5%、2.0%[3]，農村地區的患病率分別為18.7%、5.2%、3.0%[4]，而西部多民族農村地區患病率分別為17.9%、8.0%、4.7%[5]，均遠高于全國水平?？梢?，兒童營養不良是西部多民族農村地區嚴重的公共衛生問題之一[6]，亟需關注。兒童營養不良通常與微量營養素的攝入不足相關[7]。膳食多樣性得分(dietary diversity score，DDS)量化了參照期內膳食中攝入的食物組的數量，是衡量兒童微量營養素不足的有效指標[8]，DDS越高微量營養素的攝入越多[9]，且對兒童的體格發育產生正向影響[10]。國外有多項研究顯示兒童DDS越高，生長發育狀況越好[10- 13]，但都缺乏對農村地區以及民族地區的研究。國內研究多集中于評估DDS的影響因素[14- 15]以及與微量營養素攝入的關聯[8- 9，16- 17]，但少有研究進一步聚焦DDS與生長發育指標之間存在的關聯[18- 19]，特別是在多民族農村地區背景下的研究更為匱乏。因此，本研究旨在評估四川省漢、藏、彝族地區18～36月齡兒童的生長發育以及膳食多樣性狀況，并探究膳食多樣性與生長發育指標之間的關系，為多民族農村地區兒童的營養干預政策提供循證依據。

對象和方法

對象采用多階段整群抽樣方法獲得研究對象。第一階段：在四川省隨機選擇2個漢族縣、2個彝族縣、2個藏族縣，共6個樣本縣；第二階段：在每個樣本縣隨機抽取6個樣本鄉鎮，共36個鄉鎮；第三階段：在每個樣本鄉隨機選擇3個總人數在800人以上的村，共108個村；第四階段：整群納入樣本村中18～36月齡兒童及其看護人為研究對象。最終共納入1092名兒童及其看護人。本研究經四川大學醫學倫理委員會批準(批號：K2018103)，研究對象簽署知情同意書后方開展調查。

問卷調查使用經專家咨詢法設計的結構式訪談問卷。調查員入戶與兒童看護人進行面對面訪談，收集兒童及其看護人社會人口學特征、家庭基本情況和兒童24 h膳食回顧情況等資料。

體格檢查由經過嚴格培訓的調查員采用標準的測量工具對兒童及其父母進行體格測量。采用臥式身長測量儀測量24月齡以下兒童的身長，采用身高擋板測量儀測量24月齡以上的兒童身高，用卷尺測量兒童父母的身高，精度均為0.1 cm。兒童及其父母體重的測量采用國際通用的嬰幼兒體重測量秤(百利達母嬰體重秤，型號：HD- 388)，精度為100 g。測量身長時，要求兒童脫鞋平躺于測量儀器上，頭部緊貼0刻度端，腿部伸直，推動滑動板貼近腳底后讀數。測量身高和體重時，要求研究對象穿著輕薄衣物并脫去鞋子。

判斷標準

兒童生長發育狀況：根據世界衛生組織兒童生長發育標準(2006年)，年齡別身高Z評分(height for age Z score，HAZ)<-2為生長遲緩，年齡別體重Z評分(weight for age Z score，WAZ)<-2為低體重，身高別體重Z評分(weight for height Z score，WHZ)<-2為消瘦[20]。分析時排除生物學上不合理的數據：HAZ>6，HAZ<-6、WAZ>5，WAZ<-6、WHZ>5，WHZ<-5[20]。

膳食多樣性：根據聯合國糧食及農業組織(Food and Agriculture Organization，FAO)提出的《衡量家庭和個人膳食多樣性的準則》(以下簡稱《準則》)將每日食物攝入分為9組，分別為淀粉類主食，深綠色葉子菜，其他富含維生素A的水果和蔬菜，其他水果和蔬菜，動物內臟，肉和魚，雞蛋，豆類、堅果和種子，牛奶和奶制品[21]。通過詢問兒童主要看護人回顧兒童過去24 h的膳食情況，若兒童在過去24 h內攝入了上述食物組的任一種或多種食物，即認為攝入了該食物組，計1分[21]。DDS為兒童在過去24 h內所攝入的食物組數量之和，得分為0～9分[21]。依據《準則》，將DDS≤4定義為低膳食多樣性[21]。食物組攝入百分比=攝入該食物組的人數/總人數。

質量控制

現場調查前：通過專家咨詢設計調查問卷，以保證問卷的科學性和可行性；于非樣本地區進行預調查，并完善問卷，以保證問卷的可操作性?？紤]到民族地區的語言溝通問題，招募精通漢語和當地民族語言的調查員，并進行嚴格的集中化培訓，統一調查方法和標準，培訓后進行預調查考核，通過培訓考核后方可錄用。

現場調查中：調查利用世界銀行開發的Survey Solution軟件設計問卷調查系統，采用計算機輔助面訪技術進行數據收集。該系統直接將數據上傳至后臺服務器，避免了數據錄入環節產生的誤差，同時還可以實現問題的邏輯跳轉、數據的及時驗證與報錯以及對調查過程的及時監督，保證數據的合理性和準確性。由經過統一培訓的調查員入戶進行面對面訪談，通過平板電腦離線收集數據。在少數民族地區由翻譯人員以及招募到的精通漢族和當地民族語言的調查員進行翻譯，協助完成問卷調查。

現場調查后：調查結束后調查員對問卷進行自查和交叉檢查，確保數據完整性和真實性。確認問卷填寫完整無誤后，及時將數據上傳到后臺服務器，由云服務器管理平臺的管理人員進行第3次核查，并對存在問題的問卷進行駁回操作。駁回的問卷會重新退回到調查員的平板上，由調查員核實數據后再次上傳，以保證數據的可靠性。

結 果

基本情況共納入1092名兒童，其中漢族379名(34.7%)、藏族291名(26.7%)、彝族422名(38.6%)。兒童平均月齡為(27.9±5.3)個月，其中男性占51.5%，出生低體重占8.5%。兒童看護人為母親的占60.4%，教育程度為小學及以下的占60.3%(表1)。

表1 四川省多民族農村地區兒童及其看護人基本特征[n(%)]

兒童膳食多樣性情況納入的1092名兒童中，DDS為(4.8±1.7)分，低膳食多樣性(DDS≤4)的兒童所占比例為45.3%。漢族兒童的DDS為(5.8±1.4)分，比藏族(4.9±1.6)分和彝族(3.9±1.6)分高(F=153.34，P<0.001)；漢族有17.7%的兒童屬于低膳食多樣性，分別低于藏族(38.5%)和彝族(42.6%)(χ2=207.65P<0.001)。在過去的24 h膳食回顧中，3個民族間攝入百分比最多食物組是淀粉類主食，最低的食物組是內臟肉，民族間差異均無統計學意義(P均>0.05)。漢族兒童在攝入其他富含維生素A的蔬菜和水果、其他水果和蔬菜、豆類堅果和種子、雞蛋食物組的百分比分別比藏族和彝族高，差異有統計學意義(P均<0.001)。藏族兒童在牛奶和奶制品食物組上攝入百分比顯著高于漢族兒童和彝族兒童(P<0.001)。在肉、雞肉和魚食物組上的攝入，彝族兒童分別低于漢族和藏族兒童(P<0.001)，漢族兒童和彝族兒童之間差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 四川省多民族農村地區兒童膳食多樣性情況比較[n(%)]

兒童生長發育情況漢族和藏族兒童的HAZ值比彝族兒童高(P均<0.001)，漢族和藏族之間差異無統計學意義(P>0.05)；藏族兒童的WAZ值分別高于漢族(P=0.005)和彝族兒童(P<0.001)，漢族兒童高于彝族兒童(P<0.001；彝族兒童的WHZ值高于漢族兒童(P=0.002)，藏族兒童與彝族兒童之間差異無統計學意義(P>0.05)。兒童生長遲緩(HAZ<-2)率、低體重(WAZ<-2)率以及消瘦(WHZ<-2)率分別為21.1%、4.9%、2.5%。3個民族間兒童的生長遲緩率和低體重率的差異均有統計學意義(P均<0.001)。彝族兒童的生長遲緩率和低體重率分別高于漢族和藏族兒童(P均<0.001)(表3)。

表3 四川省多民族農村地區兒童生長發育情況

膳食多樣性得分與生長發育指標的多元線性回歸分析最終以完整數據集納入回歸模型的樣本量有935例兒童。模型1在調整了兒童生物學因素(兒童月齡、性別、出生體重、是否早產、父母身高)后，DDS和HAZ呈顯著正相關(β=0.206，95%CI=0.158～0.254，P<0.001)，DDS和WAZ呈顯著正相關(β=0.067，95%CI=0.029～0.105，P<0.001)。模型2在模型1的基礎上調整了兒童喂養方面因素(首次輔食添加時間、是否純母乳喂養6個月)后，DDS和HAZ仍呈顯著正相關(β=0.192，95%CI=0.143～0.240，P<0.001)。模型3在模型2的基礎上調整了家庭環境因素(家庭固定資產情況、民族地區、看護人類型、看護人文化程度)后，DDS與HAZ仍呈顯著正相關，DDS每增加1個單位標準值，HAZ平均增加0.077標準單位值(β=0.077，95%CI=0.026～0.128，P=0.003)。

討 論

本研究顯示四川省多民族農村地區18～36月齡兒童生長遲緩率、低體重率和消瘦率分別為21.1%、4.9%、2.5%，生長遲緩率高于2013年屈鵬飛等[5]報道的中國西部農村多民族地區0～36月齡兒童生長遲緩率17.9%，且遠超出《中國兒童發展綱要(2011—2020年)》(以下簡稱《綱要》中生長遲緩率控制的目標值7%[22]。漢族、藏族和彝族兒童的生長遲緩率分別為3.96%、7.22%、41.97%，低體重率為1.6%、1.8%、10.0%，民族之間差異巨大。此外，盡管漢族和藏族兒童的生長遲緩率相比2017年Wang等[23]報道的14.1%和20.3%已經得到明顯降低，但彝族兒童相比報道的26.5%的生長遲緩率不但未得到改善，反而與漢族和藏族兒童存在較大差距?？梢娝拇ǘ嗝褡遛r村地區的兒童生長發育狀況有待改善，且存在較大民族差異，彝族地區兒童是急需關注的重點。

本研究顯示四川多民族農村地區兒童DDS為4.8分，低于Zhao等[8]和Jiang等[14]報道的中國農村地區兒童膳食多樣性平均得分5.8分和6.0分，也低于Bi等[15]研究報道的湖南省農村地區兒童平均得分5.8分，表明四川多民族農村地區兒童的膳食多樣性較差。此外，漢族兒童的DDS(5.8分)高于藏族(4.9分)和彝族(3.9分)，可能是由于漢族地區看護人的文化程度、經濟狀況以及科學喂養知識高于少數民族地區[24]，更加注重食物搭配的多樣性。中華預防醫學會兒童保健分會發布的《嬰幼兒喂養與營養指南》[25]以及中國營養學會發布的《中國7～24月齡嬰幼兒喂養指南》[26]都強調了嬰幼兒膳食中添加富含鐵元素食物的重要性。與聯合國兒童基金會開發的多指標類集調查中的食物分組不同，本研究基于FAO提出的《準則》將食物組分為9組，新增加深綠色葉子菜以及內臟肉兩個食物組別，首次揭示了四川省多民族地區兒童的膳食結構，結果顯示漢族、藏族、彝族兒童在攝入富含鐵的深綠色葉子菜以及內臟肉上的比例都較低；漢族兒童攝入了更多富含維生素A的水果蔬菜，藏族兒童攝入較多的肉類、牛奶和奶制品；彝族兒童在各個食物組上的攝入百分比都低于漢族和藏族?？赡苁怯捎谖覈煌褡逯g存在飲食文化的差異，物質資源相對受限等導致食物可及性的差異[23，27]。因此，需要基于不同民族的膳食特征，制定針對性的干預策略，提高民族地區兒童的膳食多樣性水平。

本研究四川省多民族農村地區18～36月齡兒童的膳食多樣性得分與生長發育指標HAZ呈正相關，在調整了多種混雜因素后DDS仍與HAZ呈正相關關系。Perkins等[11]和Mallard等[28]基于WHO標準[29]將食物組分成7類計算DDS，前者顯示在24～59月齡兒童中DDS與HAZ存在正相關關系(β=0.03，P=0.04)，后者通過對811名嬰幼兒縱向觀察顯示6月齡時的DDS對18月齡時的HAZ和WHZ有正向影響，與本研究得到的結果相類似。目前國內相關的研究較少，戴一鳴等[16]基于FAO《準則》對江蘇459名6～7歲兒童膳食多樣性進行評估，結果顯示兒童DDS與多種微量營養素攝入呈顯著正相關(β=0.18～1.28，P<0.01)，然而未發現與肥胖(體重指數Z評分>2)存在關聯。張強等[30]按照中國膳食平衡寶塔食物組的分類計算云南省貧困地區2～6歲兒童的DDS，得出了與HAZ簡單的相關關系(r=0.11，P<0.001)，但未調整相關混雜因素的影響。本研究提供了四川省多民族農村地區18～36月齡兒童膳食多樣性與生長發育指標HAZ關聯的證據，也填補了四川省多民族農村地區兒童膳食多樣性研究的空白。但本研究是橫斷面研究，不能進行因果推斷，只能證實膳食多樣性與生長發育指標的關聯。

綜上，本研究結果顯示，四川省多民族農村地區18～36月齡兒童生長發育狀況不容樂觀，膳食多樣性較差，均存在明顯的民族差異，少數民族地區問題尤為突出。四川省多民族農村地區兒童的膳食多樣性與生長發育指標HAZ存在正向關聯，尤其少數民族兒童的膳食攝入種類單一，更可能造成生長遲緩。因此，在充分考慮民族膳食差異的基礎上，制定兒童膳食多樣性的干預策略，尤其針對少數民族地區，通過促進膳食中水果、蔬菜等食物種類的增加，改善兒童的膳食多樣性以預防和降低營養不良，進而保障和促進該地區兒童的健康水平。