腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結石158例臨床分析

姜永斌，梁 斌，鄭嬌嬌，楊春梅，張靖宇

張家口市第一醫院普通外科，河北張家口 075000

膽石癥是我國的常見病，根據部位分為膽囊結石、肝內膽管結石、肝外膽管結石或者其組合。15%～18%的膽囊結石患者繼發肝外膽管結石[1]，隨著年齡增長，老年人膽總管發病率同時上升[2]。目前對于膽囊結石合并膽總管結石的患者，傳統的手術方式是開腹膽總管探查術，隨著腹腔鏡技術的成熟以及膽道鏡技術的開展，腹腔鏡膽囊切除+同期膽道鏡探查、取石正在逐步成為主要的治療手段[3]。有研究表明經腹腔鏡膽總管探查的結石清除率可能低于逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)結合十二指腸乳頭切開(endoscopic sphincterotomy，EST)，但是在經驗豐富的醫療中心，腹腔鏡探查取石的成功率可大于90%[4]。本院自2015年開展首例腹腔鏡膽總管探查術以來，目前經腹腔鏡膽管探查取石成功的手術比例已超過85%，并取得良好的療效。本研究主要評價本院2015年1月至2019年12月施行腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的安全性及有效性。

資料和方法

一般資料回顧性分析2015年1月至2019年12月本院收治的膽囊結石合并膽總管結石、行腹腔鏡手術患者158例，其中男性87例、女性71例，年齡38～74歲，平均年齡(51.6±16.8)歲。其中擇期手術115例、急診手術43例；所有患者術前均經超聲、CT發現，并通過磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)明確診斷膽囊、膽總管結石，測量膽囊管和膽總管寬度并估算結石大小、數量，規劃手術方式。

治療方法根據膽囊管及膽總管直徑、腹腔感染及組織水腫嚴重程度、手術方式將患者分為3組。A組：腹腔鏡膽囊切除，經膽囊管膽總管膽道鏡探查取石；B組：腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開探查膽道鏡取石，T管引流術；C組：腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開探查膽道鏡取石，一期膽總管縫合(奧林巴斯膽道鏡CHF-V，外徑5 mm)。全部病例放置腹腔引流管。3組患者膽總管均有明顯擴張；A組多發結石比例明顯低于B、C組(χ2=47.606，P<0.001)；B組術前有明確膽管炎患者明顯高于A、C組(χ2=12.624，P=0.002)(表1)。

表1 3組手術患者臨床資料

觀察指標觀察手術時間、手術并發癥情況(出血、膽漏、傷口感染)。全部病例術后隨診超過6個月。術后第3、6個月復查血常規、肝功能、肝膽系統超聲，如懷疑膽管殘留結石進一步通過MRCP檢查明確診斷，比較結石殘留率。

特別情況在本組病例外，有6例術中膽道鏡探查見膽總管末端管腔嚴重狹窄僵硬、黏膜結構紊亂、膽道鏡身無法通過，高度懷疑黏膜病變，經術中快速病理檢查，5例除外惡性病變，為減少再發膽總管結石風險中轉開腹行膽腸吻合術，1例證實為膽管癌，改行胰十二指腸切除術。

統計學處理采用SPSS 21.0進行統計分析，手術時間和術后住院時間用均數±標準差表示，組間比較用單因素方差分析，患者臨床情況用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

手術時間A組患者的手術時間為(95.1±14.7) min，B組為(102.2±18.1) min，C組為(110.1±16.4) min，3組比較差異均無統計學意義(F=0.020，P=0.887)。

術后住院時間A組患者術后住院時間為(6.1±1.5) d，B組為(8.8±2.5) d，C組為(8.2±1.3) d，3組術后住院時間比較差異均無統計學意義(F=2.926，P=0.089)。

手術并發癥A組無術后出血、膽漏及傷口感染。B、C組各有1例Trocar孔感染，經換藥后好轉。C組有1例術后5 d內腹腔引流液為膽汁狀，引流量300～500 ml/d，無臨床癥狀，診斷為膽漏；之后引流量逐日減少，至術后10 d引流液轉為清亮淡黃色，引流量<10 ml/d，行腹部CT檢查未見腹腔積液，共留置引流管2周后拔除?？傮w并發癥率為1.9%，無圍手術期死亡。

術后隨診全部病例術后隨診超過6個月，B組患者均帶T管出院，根據患者的營養狀況、術后恢復情況4～8周行T管造影，確認無結石殘留后拔除T管，中位拔除T管時間為6.5周。A組有1例術后3個月復查超聲檢查發現膽總管小結石，該病例為膽囊及膽總管泥沙樣結石，術后第6個月復查MRCP證實膽總管小結石，患者無不適主訴、要求觀察，至今一直密切隨診中；B、C組無結石殘留，總體結石清除率為99.4%。

討 論

膽總管切開取石是處理膽總管結石最經典的治療方式，而以ERCP+EST(逆行性胰膽管造影結合十二指腸乳頭切開)取石為代表的內鏡治療手段在膽總管結石的治療中發揮越來越重要的作用。然而，ERCP+EST有其不可回避的問題：EST技術對操作者要求很高，處理不當可能造成出血、穿孔等嚴重并發癥[5- 7]；對于膽總管結石直徑超過1 cm的大結石風險更大，數量多的細小結石很難一次全部成功取出[8- 9]；此外，對于中青年患者來說，十二指腸乳頭功能相當重要，反復乳頭切開取石，會破壞括約肌功能，造成反流性膽管炎、胰腺炎等并發癥，嚴重者會影響生活質量[10- 11]。因此，ERCP+EST遠遠不能達到替代膽總管切開取石這一傳統術式。

與ERCP+EST相比，膽道鏡探查另一無可比擬的優勢在于可以直視下觀察膽總管下段情況并迅速取得病理結果。在開展本項工作時，有6例膽道鏡下發現膽總管末端病變，經術中快速病理檢查，5例除外惡性病變，中轉開腹行膽腸吻合術，1例證實為膽管癌，改行胰十二指腸切除術。

腹腔鏡下膽總管探查的方式中，經膽囊管膽道鏡探查膽總管取石是最理想的途徑[12]，無需切開膽總管，不涉及留置T管問題，然而，這一操作由于對患者膽囊管寬度、膽道鏡以及碎石器械要求較高，在臨床實踐中成功比例并不高。有研究認為，安全實施腹腔鏡經膽囊管膽總管探查的條件包括：膽囊管直徑>4 mm，結石位于膽囊管/膽總管連接處遠端，膽總管內結石<6～8枚[13]；而對于膽囊管狹窄、膽總管擴張(6～10 mm)、結石>10 mm、多發結石以及位于膽囊管-膽總管連接處近端結石等則推薦腹腔鏡膽總管切開探查[14]。本研究全部病例術前通過MRCP檢查測量膽囊管寬度、明確膽管結石數量和位置以及術中探查情況來篩選病例開展膽道鏡經膽囊管取石，16例獲得成功(10.1%)，其中擇期手術13例，急診手術3例；但唯一1例術后3個月發現膽總管殘余結石病例也出現在膽囊管取石組，該病例為膽總管泥沙型結石，考慮與以下因素有關：(1)腹腔鏡手術中膽道鏡經膽囊管探查膽總管操作困難；(2)膽囊管與膽總管并行長，肝總管探查困難以至于結石殘留；(3)經膽囊管沖洗膽總管難度大。因此對這一術式的術前評估和術中操作需更加謹慎、精細和耐心。

膽管探查手術后留置T管一直是困擾外科醫生和手術患者的一個重要問題，平均帶管時間4～6周，對于消瘦、營養不良、大網膜組織薄弱者帶管時間會更長，這會給患者術后生活帶來很多不便，因此，有研究嘗試對于術中膽道鏡探查膽管下段結構正常、膽管內徑大于1 cm的擇期手術直接縫合膽總管切口，不放置T管[15- 16]。筆者在工作中發現，膽管結石合并急性膽管炎，特別是合并膽道梗阻的病例，雖然膽總管擴張明顯、膽管壁厚，但管壁組織炎癥水腫明顯、組織糟脆，一期縫合管壁切口易發生膽漏，且遠期恐造成膽管狹窄。因此，對于絕大多數急性膽管炎的病例常規留置T管，而對于擇期手術病例根據共識有選擇地一期縫合膽管壁，取得良好療效，全部病例僅1例術后發生一過性膽漏。

本研究3組患者結石清除率為99.4%，術后并發癥率為1.9%，證實腹腔鏡下膽總管結石治療的有效性和安全性，而嚴格掌握手術適應證、術前充分的影像學評估以及根據病例的具體情況給予個體化治療是手術成功的重要保證。對于復雜的病例，開腹膽總管探查仍然是必要的選擇。