CT影像診斷案例教學成效反饋分析

易 妍，王怡寧，張大明，丁 寧，蘇 童，孫 昊，薛華丹，金征宇

中國醫學科學院 北京協和醫學院 疑難重癥及罕見病國家重點實驗室 北京協和醫院放射科，北京100730

醫學影像學需要放射診斷醫師通過學習分析患者影像信息對疾病進行診斷評估，因而深入學習掌握解剖基礎知識及疾病影像表現對于放射醫師臨床疾病準確診斷具有重要意義。然而，醫學影像學中存在大量抽象的解剖結構、枯燥的理論知識及晦澀的病種名詞難以理解記憶和融匯應用，這些都是青年影像醫師及來自基層醫院的進修醫師在提升臨床診斷技能方面常會遇到的難題。通過以診斷案例教學(case-based learning，CBL)為切入點的影像診斷讀片式教學，有助于從臨床應用層面幫助青年醫師和基層醫師構建更加完善且實用的診斷思維體系，進而促進臨床診斷技能提升。國際上已有CBL教學相關試驗[1- 3]，而我國相關研究較少。本研究通過總結分析CT影像診斷CBL早讀片教學不同受眾的反饋信息，探討該教學方法的培養成效及接受度，并為進一步完善放射影像青年醫師及基層進修醫師教學改革提供參考和改進建議。

對象和方法

對象2020至2021年北京協和醫院放射科在讀碩、博士研究生，基地規范化培訓輪轉醫師，臨床型博士后及基層醫院進修醫師。

教學實施CT影像診斷案例CBL早讀片教學，是以臨床具體病例問題為出發點，秉承理論結合實際、基礎整合臨床應用的主要原則[4]，由案例分享一線影像醫師、放射科住院總值班帶教醫師及其他一線醫師等聽眾共同參與，通過“病例分享—發現問題—鑒別分析—解決問題—經驗總結指導”的模式，旨在幫助青年醫師及基層醫院進修醫師構建完善的臨床CT影像診斷思維應用體系[5]。

教學活動內容包括5個部分。第一部分：由參與CT診斷組輪轉的一線醫師進行病例介紹，包括臨床病史、血指標等臨床及實驗室參數，提出臨床問題；第二部分：一線醫師借助影像歸檔和通信系統和聽眾一起研讀患者相關CT影像資料，并對患者CT影像依照規范的讀片原則和順序進行各系統影像信息分析討論，提出診斷發現；第三部分：分享者通過幻燈展示的形式將分享病例的臨床特點和影像特點進行總結分析，并給出自己的診斷與鑒別診斷分析思路，嘗試回答之前提出的臨床問題；第四部分：分享者揭曉問題答案，并根據最終病理或臨床診斷結果，再結合資料及文獻的自主查閱學習，對該案例進行系統性的分析總結，并對該種疾病相關的關鍵影像信息及影像診斷特點、要點進行分享討論；第五部分：住院總值班帶教醫師針對該案例分享一線醫師的整個分享過程，圍繞案例闡述、影像閱讀、診斷思路、病例總結、幻燈制作、表達能力等多個方面進行全面點評總結，并主持所有參與聽眾一起進行充分討論交流。

分析方法采用問卷調查方法。經過一段時間的CT影像診斷案例CBL早讀片教學開展之后，向各個學員發放調查問卷。問卷包括單項選擇題、多項選擇題和開放性問答題。問卷內容涉及學生的基本信息、學習經歷、接受該項CBL教學前后的自身學習能力、學習效果對比和對教學活動的意見、建議等。問卷結果采用軟件SPSS 18.0進行統計分析，包括兩個層面，首先是所有參與人員的總體結果分析，其次是進一步亞組分層分析，分別探討青年醫師組和進修醫師組具體結果。對于選擇題選項分析方法為：先將不同選項轉化為對應分值，再對分值進行加權計算。

結 果

教學對象共44名放射科一線醫師參與調查問卷填寫，其中青年醫師27名(61.4%)[基地規范化培訓醫師7名(15.9%)、碩士研究生7名(15.9%)、博士研究生7名(15.9%)及臨床型博士后6名(13.6%)]、進修醫師17名(38.6%)，所有參與人員均匿名完成完整問卷調查內容。

所有調查者均已經參與到臨床工作中(100%)，其中臨床工作不滿3年者16名(36.4%)、3～5年者8名(18.2%)、超過5年者20名(45.5%)。青年醫師臨床工作不滿3年者16名(59.3%)、3～5年者8名(29.6%)、超過5年者3名(11.1%)。所有基層醫院進修醫師臨床工作年限均超過5年(100%)。

所有參與調查醫師中，已參與案例CBL早讀片教學活動1～2年者超過半數(52.3%)，在既往學習過程中，88.6%的醫師對基于病例的影像診斷教學概念有不同程度的了解，只有11.4%的醫師從未接觸過相關教學模式。

教學反饋針對教學效果的主要單項記分制選擇題結果總結及青年醫師與進修醫師反饋結果顯示，參與者認為CT影像診斷案例CBL早讀片教學對于提升學員學習興趣及學習效率具有一定幫助，同時對于夯實臨床診斷技能、完善知識體系構建、培養科學的學習及思維能力都有改善和提高的趨勢，但各項差異均無統計學意義(P均>0.05)(表1)。

表1 記分制單項選擇題問題總結及結果

主要開放性問題結果匯總包括教學活動中重要角色、主要內容及對學員的幫助，對于早讀片教學活動中最重要的部分或角色，90.91%的參與學員選擇“二線帶教老師的點評指導”，63.64%的參與學員選擇“一線醫師分享的病例相關知識與鑒別診斷思路介紹”(表2)。

表2 CT影像診斷案例教學早讀片教學活動開放性問題匯總

討 論

醫學影像基礎理論知識枯燥難記、繁雜瑣碎，且很多解剖結構抽象難懂，將書籍中的理論知識充分應用到臨床實踐中，往往需要在臨床工作中根據具體病例進行針對性且系統性的反復強化學習[6- 7]。然而，既往的傳統醫學影像教學往往缺乏這一關鍵的環節，導致臨床經驗不足的年輕醫師和基層醫院醫師難以做到活學活用和系統化構建知識構架，因而知識轉化效率較低。

分值說明：分數越大表示效果越好，分值基線為5分，即表示無明顯作用或效果，分值大于5分認為有正性效果，分值小于5分表示為負性效果

針對以上問題，筆者所在北京協和醫院放射科教學團隊以CBL作為切入點開展CT影像診斷讀片教學創新，改革教學方法，秉承“理論向實踐充分轉化應用”的教學理念[8]，以幫助青年醫師和基層醫院進修醫師全面靈活掌握醫學理論知識，并進一步有效地應用到臨床實踐中，學會分析、解決具體臨床問題[3]。

學員的課程反饋結果顯示，CT影像診斷案例CBL早讀片教學活動對于學員的幫助主要體現在提升學習積極性與學習效率、夯實臨床CT診斷技能、完善CT診斷知識體系構建、培養科學的學習及思維能力等幾個方面。授人以魚不如授人以漁，學習興趣與積極性的提高和學習思維能力的提升能夠從根本上和長遠角度幫助學員們不斷提高自身綜合能力，對其日后學習過程中不斷進階提升具有長效幫助作用。

本研究顯示基層醫院進修醫師對于以上各部分教學效果反饋良好，這可能從側面反映了基層醫師對于豐富、優質應用教學資源、系統化提升培訓機會及針對性帶教指導的缺乏和需求。然而，接近半數(47.73%)的參與學員認為該教學在幫助鍛煉科研思維和提高科研能力方面沒能達到期待的提升效果，表明科研能力的最優培養模式可能有別于臨床應用技能培養，且短期內難以達到較滿意的效果，需要更長期和更加系統專業的課程設置及培養方式。

對于CBL教學活動的設置和模式評價，90.91%的學員認為最重要也是最喜歡的部分是二線帶教老師的點評指導，即以教學案例為核心的帶教老師總結拓展和答疑部分，可見充分且有針對性的教師指導對學員的學習體驗和學習效果有很大積極影響。

本研究反饋結果顯示，CBL早讀片教學對不同系統疾病的影像診斷能力提升效果不盡相同，消化系統(70.45%)、神經系統及頭頸部(56.82%)[9]與泌尿生殖系統(52.27%)是學員們公認最受益的前三大系統體系，而對循環系統(25.00%)及骨骼肌肉與關節系統(31.82%)等的認知提升作用則相對有限。這可能與不同系統疾病特點及對應解剖學習難度有關，也可能與病例選擇率有一定相關性。此外，不同部位更加常用的影像模式可能也存在一定差異，從而使針對CT影像診斷的教學活動可能更多地傾向于CT成像更具優勢的疾病種類。本研究結果提示，對于不同的系統疾病，可能需要采取靈活多變的方式進行教學，以適應不同系統疾病的特點，找到每個系統的最優化教學模式，以幫助學員有針對性地進行學習，力爭達到最大學習效率。這也是之后進一步教學改革中需要著重調研探索的部分。本研究的不足之處主要在于納入調研的學員較少，因而進一步的亞組結果存在一定偏倚可能，此外，本研究主要針對CT影像診斷展開，對于包括磁共振及X線等其他常用的影像診斷模式的教學探究有待進一步開展。再者，針對本研究結果提示的“進修醫生反饋的教學提升作用良好”的問題，在接下來的進一步改革研究中，將進一步納入更多帶教二線醫師及不同類型學員參與相關調研，并針對進修醫師和其他青年醫師的不同特點展開個性化教學模式探討，并深入調研教學效果，從雙向反饋機制中探尋更好的教學機制和改進措施。

本研究結果顯示，CBL早讀片教學活動設置是成功且有益的，相信以上各方面的總結都對今后進一步完善教學模式創新改革有所幫助，也希望能為青年醫師及基層醫師的教育指導課程的發展起到參考作用。

綜上，本研究顯示，CT影像診斷案例CBL早讀片教學活動有助于從臨床應用層面幫助青年醫師和基層醫師構建更加完善且實用的CT診斷思維體系，進而促進臨床CT影像診斷技能提升。