折頂手法復位夾板外固定與手法閉合復位克氏針聯合彈性髓內釘內固定治療兒童尺橈骨遠端雙骨折的比較研究

袁榮霞，趙純，謝正虎，江繼君

(四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

尺橈骨遠端雙骨折是兒童常見損傷，其發生率僅次于兒童肱骨髁上骨折，多表現為橫斷形骨折，且骨折端向背側或橈側重疊移位[1]。兒童尺橈骨遠端雙骨折的治療方法較多，然而內固定手術治療需要再次手術取出內固定物，手法治療存在復位困難等問題。為了探討兒童尺橈骨遠端雙骨折的最佳療法，我們分別采用折頂手法復位夾板外固定與手法閉合復位克氏針聯合彈性髓內釘內固定治療兒童尺橈骨遠端雙骨折，并對2種療法的臨床療效進行了比較，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患兒共192例，均為2016年6月至2020年6月在四川省骨科醫院門診或住院治療的患兒。男170例，女22例。年齡1～15歲，中位數10歲。左側86例，右側106例。受傷至治療時間12 h至6 d，中位數1 d。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①閉合性損傷；②符合《中醫病證診斷療效標準》中尺橈骨干雙骨折的診斷標準[2]；③骨折位于尺橈骨遠端2～3 cm；④橫斷形骨折，骨折端有重疊移位；⑤年齡1～15歲；⑥骨折時間<7 d；⑦患兒或其監護人知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①病理性骨折者；②合并顱腦損傷或外傷性腹腔臟器破裂出血者；③合并其他部位骨折者；④合并其他影響關節功能恢復疾病者；⑤合并嚴重內科疾病不能耐受手術者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數字表將符合要求的患兒隨機分為外固定組和內固定組，外固定組采用折頂手法復位夾板外固定治療，內固定組采用手法閉合復位克氏針聯合彈性髓內釘內固定治療。

2.2 治療方法

2.2.1外固定組 治療前評估患兒的病情及疼痛耐受程度，對骨折移位程度嚴重或疼痛耐受度較低者在麻醉狀態下行手法復位，其余患兒均在無麻醉狀態下復位。①將患兒前臂置于旋前位。兩助手分別握持患肢腕部及肘部，術者兩手拇指指腹分別置于骨折遠、近端，作對向擠壓，糾正側方移位。術者用兩手拇指指腹將骨折遠端推向近端，囑助手握持患肢腕部向上端提骨折遠端，根據骨折移位方向使骨折斷端向掌側或背側加大成角；術者兩手拇指感覺骨折遠、近端骨皮質對頂后，囑兩助手適度用力進行對抗牽引，術者同時用其余手指環抱反折骨折端，糾正重疊移位。②將患兒前臂置于中立位。助手維持復位狀態，術者兩手拇指置于尺橈骨背側中間位置、其余手指置于掌側，兩手適度用力將尺骨與橈骨間隙分開至最大限度，恢復前臂骨間膜的緊張度。維持復位狀態，先用棉墊包繞前臂，再根據骨折類型放置壓墊，最后用夾板固定[3]。前臂中立位，屈肘90°，用三角巾懸掛6周。第1至第2周：抬高患肢，局部常規冰敷，密切觀察患肢末端血液循環情況；指導患兒輕度屈伸指間關節，并練習分指、并指動作。第3至第6周：指導患兒增加手指屈伸活動度，并練習握拳、抬手、聳肩等動作。囑患兒家屬定期帶患兒來院復查，根據骨折愈合情況練習腕關節屈伸、旋轉等活動。

2.2.2內固定組 采用全身麻醉，患兒取仰臥位，常規消毒鋪巾。術者在助手輔助下，通過旋轉、折頂等手法閉合復位骨折端，在C形臂X線機透視狀態下觀察復位效果。維持復位狀態，于患肢腕關節橈背側經皮置入1～2枚直徑為1.5 mm的克氏針固定橈骨骨折端，透視確定橈骨骨折端復位及固定情況良好后，將克氏針針尾折彎留于皮外。于尺骨近端外側切一長約0.5 cm的切口，選取合適直徑的彈性髓內釘固定尺骨骨折端，透視確定尺骨骨折端復位及固定情況良好后，將彈性髓內釘釘尾剪斷埋于皮下。術后前臂中立位，屈肘90°，用石膏外固定3～4周。術后6～8周根據橈骨骨折愈合情況，拔除克氏針。術后 6～10個月，根據尺骨骨折愈合情況，拔除彈性髓內釘。術后功能鍛煉時間及方法與外固定組相同。

2.3 療效評價方法記錄并比較2組患兒的骨折愈合時間。采用Anderson前臂骨折療效評價標準[4]評價臨床療效：優，骨折愈合，肘或腕關節屈伸功能丟失<10%，前臂旋轉功能丟失<25%；良，骨折愈合，肘或腕關節屈伸功能丟失<20%，前臂旋轉功能丟失<50%；可，骨折愈合，肘或腕關節屈伸功能丟失>30%，前臂旋轉功能丟失>50%；差，骨折畸形愈合或不愈合，前臂運動功能喪失。

2.4 數據統計方法采用SPSS17.0統計軟件對所得數據進行統計分析。2組患兒性別的比較采用χ2檢驗，年齡、骨折愈合時間的組間比較采用t檢驗，臨床療效的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果外固定組96例，內固定組96例。2組患兒基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組尺橈骨遠端雙骨折患兒基線資料

3.2 療效評價結果所有患兒均獲隨訪，隨訪時間 3～4個月，中位數3.5個月。外固定組骨折愈合時間(30.40±2.10)d，內固定組骨折愈合時間(31.92±2.25)d；2組患兒骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(t=0.824，P=0.172)。末次隨訪時，2組患兒臨床療效比較，差異無統計學意義(Z=-1.698，P=0.089)，見表2。典型病例X線片見圖1、圖2。

圖1 兒童尺橈骨遠端雙骨折折頂手法復位夾板外固定治療前后X線片

圖2 兒童尺橈骨遠端雙骨折手法閉合復位克氏針聯合彈性髓內釘內固定手術前后X線片

表2 2組尺橈骨遠端雙骨折患兒臨床療效 單位：例

4 討 論

兒童尺橈骨遠端雙骨折的治療，主要目的是恢復骨折部位的正常解剖結構、改善前臂的運動功能[5]。目前兒童尺橈骨遠端雙骨折尚無統一的治療方法，手術治療雖然可以獲得良好復位效果，但存在手術風險，且需再次手術取出內固定物；非手術治療雖然創傷較小，但不容易維持復位效果[6]。

彈性髓內釘內固定治療兒童尺橈骨骨折，可通過小切口置入內固定物，不容易損傷骨折端骨膜；而且彈性髓內釘具有“三點支撐”的特點，固定強度高，可以防止骨折端移位[7]。彈性髓內釘內固定術后，應根據骨折端骨痂生長情況進行合理功能鍛煉，促進患肢功能恢復[8-9]；但應注意避免過早進行鍛煉造成骨折再移位、過晚進行鍛煉造成肌肉萎縮或組織粘連[10-11]。

手法復位夾板外固定治療兒童前臂骨折，一般情況下無需麻醉，在門診即可完成治療，且治療費用低于手術治療，有利于臨床推廣應用[12]。然而手法復位夾板外固定對術者的手法技術要求較高，且復位后需要患兒多次來院進行X線檢查，觀察骨折端復位及骨折愈合情況。我們通過前期研究發現，采用折頂手法復位兒童尺橈骨雙骨折時，可將折頂角度加大至70°左右，并爭取一次性復位成功，避免反復復位造成不必要的損傷[13]。此外，手法復位治療兒童尺橈骨雙骨折，還應注意捏擠分骨，恢復前臂骨間膜的緊張度，防止骨折再移位[14-15]。

兒童尺橈骨遠端雙骨折的治療目標，除了良好復位，還應注意恢復前臂的旋轉功能[16]。在手法復位夾板固定后，應注意觀察患肢末端血液循環情況，及時調整夾板固定的松緊度[17]。前臂雙骨折若有成角畸形，容易影響前臂的旋轉功能，因此夾板固定期間應每隔1周左右入院復查1次，了解骨折移位情況，并根據移位程度采取相應措施[18-19]。骨折再移位的原因較多，早期移位與肢體腫脹消退后未及時調整夾板固定松緊度、壓墊放置位置不正確、患兒手部動作不當等有關，中期移位與患兒手部活動量增加、在骨折端有移位趨勢時未進行糾正等有關，后期移位與患兒治療依從性降低、手部活動范圍增加等有關[20-21]。為了防止骨折再移位，應注意根據骨折類型合理放置壓墊，并靈活調整壓墊的位置；還應注意加強健康教育，指導患兒家屬密切觀察夾板固定情況、使其掌握正確功能鍛煉方法，避免患兒手部過早進行旋轉等動作[22-26]。

本研究結果顯示，折頂手法復位夾板外固定與手法閉合復位克氏針聯合彈性髓內釘內固定治療兒童尺橈骨遠端雙骨折，均有助于骨折早期愈合，且兩者的臨床療效相當。