骨水泥強化椎弓根螺釘聯合經皮椎體成形術治療無神經癥狀Kummell?、笃诨颊忒熜в^察

賀國，王洪，畢巖，劉超，李季

盤錦市中心醫院骨科，遼寧 盤錦 124010

Kummell病主要是機體遭受輕微外傷或未見明顯誘因時，影像學檢查可見脊椎后凸畸形，臨床主要表現為胸疼痛、頑固性腰背部等癥狀，同時還可伴有神經壓迫癥狀[1]。伴隨著診療技術的提高，Kummell病的確診率不斷上升，已受到臨床重點關注。根據CT或者MRI掃描等影像學檢查結果可將本病分為Ⅰ～Ⅲ期，其中Ⅰ期、Ⅱ期的Kummell病患者采用經皮椎體成形術(PVP)或者骨水泥強化椎弓根螺釘，可獲得較好的治療效果。李業成等[2]的研究證實骨水泥強化椎弓根螺釘固定結合PVP治療Ⅲ型Kummell病可以矯正脊柱后凸畸形，提高生活質量。HUANG等[3]的研究認為PVP是治療Kummell病骨質疏松癥的有效方法。在影像學上，Kummell?、笃诨颊唢@示其伴有硬膜囊壓迫，而神經癥狀表現卻未見，關于此類無神經癥狀Kummell?、笃诨颊叩南嚓P治療報道，臨床尚不多見。本研究通過對無神經癥狀的Kummell?、笃诨颊卟捎霉撬鄰娀倒葆斅摵螾VP治療，取得較好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析盤錦市中心醫院骨科2015年3月至2019年4月期間收治的73例Kummell病患者的臨床資料。納入標準：(1)均經CT或者MRI掃描等影響學檢查確診，無神經癥狀，分期為Ⅲ期；(2)手術操作均由同一組醫師完成；(3)均符合手術指征，完成相關手術治療者；(4)均行功能鍛煉，完整隨訪。排除標準：(1)患有其他系統疾病者，如肌肉源性疾病、神經源性疾病等；(2)既往有脊柱手術史；(3)合并先天性脊柱畸形、強直性脊柱炎；(4)合并原發或轉移性腫瘤。根據不同的手術方式分為A組36例和B組37例。A組患者給予PVP術治療，其中男性16例，女性20例；年齡45～81歲，平均(65.91±4.28)歲；病變節段：T7～1014例，T11～L212例，L3～510例；病程5～14個月，平均(9.52±1.37)個月。B組患者給予骨水泥強化椎弓根螺釘聯合PVP治療，其中男性18例，女性19例；年齡47～78歲，平均(66.34±5.16)歲；病變節段：T7～1013例，T11～L211例，L3～513例；病程4～14個月，平均(9.19±1.35)個月。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究得到盤錦市中心醫院醫學倫理委員會審核批準(文號：倫【審】A20150216)。

1.2 手術方法 兩組患者手術期間體位均取俯臥位。A組患者給予PVP術治療。具體方法：C臂機下定位病變節段，局部麻醉，取棘突一側1 cm切口，皮膚垂直刺入穿刺槍，直達骨質，指向傷椎內骨折區，分管分次注入骨水泥至傷椎內裂隙，觀察骨水泥在椎體內彌散良好，當骨水泥流注接近椎體后壁時，旋轉拔出穿刺針，傷口縫合，無菌敷料包扎。B組患者給予骨水泥強化椎弓根螺釘聯合PVP治療。具體方法：全麻，作正中切口，將最長肌間隙、多裂肌鈍性分離，暴露病椎上、下各兩個節段的關節突關節，于C臂機透視下將6枚椎弓根螺釘置入，將適量骨水泥注入每個椎弓根內，注入完畢后安裝縱桿，尾絲擰緊。并給予PVP治療，PVP治療方案同A組。術后處理：術后常規予抗生素預防感染，患者于術后4～8 d進行下床活動，可佩戴腰部外固定支具進行?；颊叱鲈汉箅S訪1年，隨訪方式為回院復查，隨訪期間指導患者進行正規抗骨質疏松治療(如唑來膦酸至少1次/鮭魚降鈣素至少3個月/口服鈣劑、維生素D等)。

1.3 觀察指標 (1)圍術期相關指標：比較兩組患者的手術時間、骨水泥注入量、下床活動時間、術中出血量、住院時間。(2)疼痛程度及功能情況：于術前、術后3個月、術后6個月采用視覺疼痛模擬評分量表(VAS)[4]、Oswestry功能障礙指數(ODI)[5]評價兩組患者疼痛程度及功能情況。其中VAS評分0～10分，分數越高，疼痛感越強。ODI包括疼痛程度、日常生活自理能力、坐、站立、提物、行走、睡眠、性生活、旅行、社會活動這10項，每項評分0～5分，分數越高，功能障礙越嚴重。(3)椎體恢復情況：于術前、術后3個月、術后6個月拍攝X線片，根據X線片觀察并記錄傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角變化情況。(4)并發癥：記錄兩組患者隨訪期間的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期相關指標比較 B組患者的住院時間、手術時間、下床活動時間較A組長，骨水泥注入量、術中出血量多于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍術期相關指標比較(±s)

表1 兩組患者的圍術期相關指標比較(±s)

組別A組B組t值P值例數36 37術中出血量(mL)11.81±2.64 195.76±13.71 79.075 0.001手術時間(min)30.83±3.62 124.09±12.68 42.470 0.001住院時間(d)3.39±0.32 8.36±0.75 36.642 0.001骨水泥注入量(mL)3.97±0.25 7.18±0.34 45.853 0.001下床活動時間(d)5.35±1.21 10.66±2.18 12.818 0.001

2.2 兩組患者手術前后的VAS、ODI評分比較 兩組患者術后3個月、6個月的ODI、VAS評分均逐漸下降，且B組術后3個月、術后6個月VAS、ODI評分小于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的VAS、ODI評分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術前后的VAS、ODI評分比較(±s，分)

注：與本組術前比較，a P＜0.05；與本組術后3個月比較，b P＜0.05。

組別A組B組t值P值例數36 37術前7.36±1.21 7.42±1.05 0.226 0.821術后3個月3.92±1.34a 2.66±0.83a 4.844 0.001術后6個月1.85±0.52ab 1.06±0.41ab 7.219 0.001術前37.91±4.24 37.84±5.07 0.064 0.949術后3個月25.31±5.02a 18.27±3.19a 7.172 0.001術后6個月16.81±4.59ab 11.67±2.54ab 5.941 0.001 VAS ODI

2.3 兩組患者手術前后的傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角比較 兩組患者術后3個月、術后6個月的后凸Cobb角下降，且B組小于A組，傷椎椎體前緣高度比呈升高趨勢，但B組低于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角比較(±s)

注：與本組術前比較，a P＜0.05；與本組術后3個月比較，b P＜0.05。

組別A組B組t值P值例數36 37術前56.21±5.02 56.03±5.19 0.151 0.881術后3個月76.25±6.12a 69.65±5.93a 4.680 0.001術后6個月90.52±5.23ab 78.06±6.21ab 9.260 0.001術前25.38±3.02 25.06±3.19 0.440 0.661術后3個月22.27±2.35a 18.29±2.41a 7.141 0.001術后6個月21.93±2.21a 18.04±2.18a 7.571 0.001傷椎椎體前緣高度比(%) 后凸Cobb角(°)

2.4 兩組患者的術后并發癥比較 兩組患者術后未出現出血、神經損傷、感染，傷口愈合良好。B組術后出現3例骨水泥輕度滲漏，但對正常生理活動無影響；1例穿刺部位疼痛，口服非甾體類消炎止痛藥物后緩解。A組有1例出現骨水泥椎旁或椎間隙輕度滲漏，但不影響正常生理活動；術后6個月有2例患者出現腰部疼痛，給予對癥治療后均緩解。A組、B組隨訪期間的并發癥發生率為8.33%(3/36)、10.81%(4/37)，并發癥發生率組間比較差異無統計學意義(χ2=0.129，P=0.719)。

2.5 典型病例 女性患者，75歲，骨密度T值-3.5，無明顯誘因出現腰痛6個月入院，在家臥床休息、口服塞來昔布、獨一味膠囊、跳骨片等藥物治療并正規抗骨質疏松治療，經過保守治療后效果差，CT等影像學檢查可見后凸畸形。診斷為無神經癥狀Kummell?、笃?，采用骨水泥強化椎弓根螺釘固定結合PVP治療，L5/S1PLIF術后，行椎弓根釘內固定、骨水泥釘道強化聯合L1椎體PVP術治療，手術前后影像學資料見圖1。

圖1 患者女性,75歲，手術前后影像

3 討論

Kummell?、衿谑侵笩o鄰近的椎間盤退行性病變，椎體高度減少＜20%；Ⅱ期是指有鄰近的椎間盤退行性病變，椎體高度減少≥20%；Ⅲ期則是指椎體后方皮質破裂并伴有脊髓壓迫，由于壓迫是一個緩慢形成的過程，因此大部分的患者并不會立刻出現對應的神經損傷癥狀。Kummell病的發病機制尚未明了，目前多認為其與炎性物質的釋放、骨質疏松、椎體缺血性壞死等有關[6]。此外，Kummell病常見于胸腰段，而老年性骨質疏松骨折也常見于胸腰段，極易形成陳舊性骨折，難以愈合?，F臨床有關Ⅰ期、Ⅱ期Kummell病的治療方案較為成熟，學者們一致認為PVP治療即可獲得滿意的效果。嚴亮等[7]采用PVP結合體位復位治療Kummell病患者，在疼痛緩解及椎體高度恢復方面療效滿意。但無神經癥狀Kummell?、笃诨颊叩闹委煼桨敢恢贝嬖跔幾h，彭立軍等[8]認為，無神經癥狀Kummell?、笃诨颊叩淖刁w后壁塌陷且不完整，存在骨水泥椎管內滲漏的風險，更適用開放手術，但也有學者認為無神經癥狀Kummell?、笃诙喟l于中老年群體，此類群體內科基礎疾病較多，部分患者無法耐受開放手術[9]。采用PVP治療此類患者，可促進患者早期恢復活動，然而PVP對于徹底矯正椎體壓縮畸形的效果較為一般，部分患者椎體高度恢復無法達到預期[10]。內固定治療可以幫助脊柱建立早期的穩定性，但仍存在不少爭議?，F臨床雖有研究指出PVP與骨水泥強化椎弓根螺釘治療可獲得比PVP更好的畸形矯正效果，但仍屬于小樣本量研究，需要更多的研究樣本量證實其有效性和安全性[11]。

本次研究結果顯示，B組在圍手術期相關指標方面無明顯優勢，但其術后3個月、術后6個月的VAS、ODI評分均小于A組，且傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb角的糾正效果優于A組，可見聯合治療無神經癥狀Kummell?、笃诨颊?，可獲得較滿意的近期療效，趙吉鵬等[12]的研究認為骨水泥強化椎弓根螺釘聯合PVP是Ⅲ型Kummell病一種安全有效且可行的治療方法，與本次得到的結果雖有一致之處，但其研究中樣本量偏少，且未設置對照研究，與本次研究相比，論證相對不充分。本次研究結果證實骨水泥強化椎弓根螺釘聯合PVP治療有利于患者逐漸恢復正常的工作及生活，可能是因為經過釘棒、傷椎椎弓根內固定撐開后在椎體內形成了相對完整的空腔，減輕脊髓壓迫帶來的疼痛感，并可有效防止椎間盤破碎、椎體中央塌陷，再加上注射骨水泥使傷椎強化，可穩固傷椎椎體的前、中柱，幫助脊柱恢復穩定性，減輕腰背部軟組織勞損，配合PVP發揮良好的止痛作用，使患者能夠早期下床活動，利于患者早期功能鍛煉，減少其功能障礙[13]。椎體后壁破裂塌陷一直是困擾PVP手術的難點，骨水泥可通過破裂塌陷的后壁滲漏入椎管內，引起繼發性脊髓損傷。本研究中A組有1例骨水泥輕度滲漏，B組有3例骨水泥輕度滲漏，發生率雖不高，且未見明顯的繼發性損傷癥狀出現，但也有部分病例表示在后續的隨訪過程中骨水泥滲漏可使鄰近節段椎體繼發骨折風險上升[14]，提示仍需引起進一步的重視，臨床治療中應盡量避免出現骨水泥滲漏情況。另B組有1例術后出現穿刺部位或臀部疼痛，A組有2例出現腰部疼痛，給予對癥治療后均緩解?？梢姽撬鄰娀倒葆斅摵螾VP治療安全有效，未見明顯的并發癥發生率升高現象。對于合并神經癥狀的Kummell?、笃诨颊?，CHEN等[15]的研究采用經皮后凸成形術進行治療，結果顯示其是一種有效、微創的治療方法，能明顯減輕癥狀，改善功能狀態。另外，需引起注意的是，無神經癥狀Kummell?、笃诨颊呱眢w狀況較弱，且與多種內科疾病合并，需經長時間調整才能滿足開放手術的條件，因此，具體手術方案仍需視患者個人身體素質情況而定。同時本研究受限于小樣本的回顧性分析，且圍術期未能觀察患者骨代謝指標情況，尚需要大樣本量、長期隨訪的研究做進一步的支持。

綜上所述，與PVP治療相比，PVP聯合骨水泥強化椎弓根螺釘治療無神經癥狀Kummell?、笃诨颊?，雖在圍術期相關指標方面無優勢，但其對畸形矯正的效果優于PVP，可減輕疼痛，促進機體功能恢復，且不增加并發癥發生率。