髖關節置換術后假體周圍感染的病原菌分布及耐藥性分析

王瑛，常軍林

寶雞市第三醫院醫學檢驗科，陜西 寶雞 721004

髖部骨折、股骨頭壞死、關節炎癥是導致髖關節功能異常的主要原因，而髖關節置換術是治療這類疾病的主要方法[1]。術后患者髖關節大多能恢復其正常功能，但是仍有患其他并發癥的危險，髖關節置換術后假體周圍感染(PJI)便是其中之一[2-3]。髖關節置換術后患PJI的概率在1%左右，PJI一旦發生，就必須盡早進行醫治，拖得時間越長，對患者關節功能越不利，更有甚者會發生永久性殘疾，與此同時，還會消耗大量的時間與開支，對患者身心健康有極大的消極影響[4]。因此對髖關節置換術后病原菌的檢測可以為PJI的預防及治療提供參考。細菌感染可以導致機體產生炎癥反應，炎癥反應可以對機體內穩態穩態造成影響。倘若機體的黏膜免疫反應可以將這些致病菌清除，那么機體的內穩態就可以一直保持下去[5-6]。本研究對髖關節置換術后PJI患者病原菌分布及耐藥性進行研究，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寶雞市第三醫院2015—2020年收治且符合以下各項標準的195例初次髖關節置換術后PJI患者的相關資料。PJI診斷標準[7]：術后關節部位反復疼痛；局部紅腫、皮溫上升、關節活動受阻，有可能還會出現竇道；紅細胞沉降率，C-反應蛋白上升；X線片提示進行性的骨質吸收、假體松動；關節液或組織標本微生物培養陽性。納入標準：(1)行髖關節置換術，且符合假體周圍感染診斷標準；(2)所采集標本為糞便；(3)自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)術后假體松動、假體周圍骨折等原因翻修術后感染；(2)合并其他類型的骨科疾??；(3)伴有嚴重心肝腎等器質性病變；(4)臨床資料不完整。本研究經醫院倫理委員會批準(科倫審【2016】56號)。

1.2 病原菌檢測

1.2.1 標本采集 收集患者關節囊內物質進行培養，在對患者展開翻修術時，收集患處關節液、膿液、關節囊內假膜組織，在取到樣本的2h內進行檢測，特殊情況需要延遲檢測的樣本必須放在4℃條件下，要求在24h內檢測完畢。

1.2.2 細菌培養和藥敏試驗 培養并分離病原菌，如果送檢結果顯示病原菌是一致的次數≥2則表示是陽性。藥敏試驗采用最低抑菌濃度法與紙片擴散法。

1.3 觀察指標 分析革蘭陽性菌(G+)[包括金黃色葡萄球菌(SA)和凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)]、革蘭陰性菌(G-)和真菌的分布。比較髖關節置換術后假體周圍感染(PJI)中SA與CoNA的藥敏與最低抑菌濃度90(MIC90)值。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示；計數資料采用構成比，不同類型細菌間藥敏結果的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 195例PJI患者平均年齡(57.37±14.10)歲，其中男性117例，女性78例；原發疾病為股骨頸骨折83例，股骨頭壞死81例，骨關節炎31例；單純合并肺部感染12例，單純合并切口感染15例，合并肺部以及切口感染9例。

2.2 病原菌檢測 195例中共檢出病原菌150例，培養陽性率為76.92%(150/195)，G+菌占77.33%(116/150)，其中SA和CoNS分別占26.67%和42.00%，G-菌及真菌分別占21.33%(32/150)和1.33%(2/150)，見表1。

表1 關節腔液主要病原菌分布情況(n=150)

2.3 PJI中SA與CoNA的藥敏與最低抑菌濃度90(MIC90)值比較 苯唑西林耐藥的SA檢出率為22.50%(9/40)，明顯低于苯唑西林耐藥的CoNS檢出率的76.19%(48/63)，差異有統計學意義(Z=-5.316，P＜0.001)。另外，兩種致病菌對左旋氧氟沙星和四環素的藥敏結果差異有統計學意義(Z=-2.212、-2.755，P=0.027、0.006)。SA與CoNA對利奈唑胺以及萬古霉素的敏感性都是100.00%。兩種致病菌的藥敏結果以及MIC90見表2。

表2SA與CoNA藥敏結果比較

3 討論

髖關節PJI對髖關節置換術后患者恢復極為不利，往往要通過關節翻修來改善患者的處境。一般而言，髖關節PJI患者髖關節通常會有竇道產生，患處疼痛難忍，假體很難發揮其功能，導致患者行動極為不便。然而，部分患者上述癥狀中有些并沒有全部表現出來，所以單靠癥狀來判斷PJI并不十分準確。雖然外周血中的一些指標也能夠用來診斷PJI，如白細胞計數、C反應蛋白、白細胞介素-6、降鈣素原等[8-10]，另外還有α-防御素[11]，但由于缺乏病原學依據，也只能算作是輔助診斷。真正比較準確的診斷，還是進行病原菌檢測，即將兩次培養的的病原菌放在一起比對，倘若是同一種病原菌即表明該PJI診斷正確。所以，對致病菌及其耐藥性的檢測具有重大意義。

本研究結果顯示，標本中分離出的G+菌株數為116株、G-菌32株以及真菌2株，與徐倩等[12]的研究不同，提示不同來源的實驗樣品所得出的病原菌分布結果也不相同。G+菌中最常見的是SA和CoNA，G-菌最常見的是銅綠假單胞菌以及大腸埃希菌，這與王娜等[13]的研究一致。CoNA所導致的PJI多為遲發性感染，大概在手術后的3～12個月的時候發生，CoNA能夠依附在假體生成生物膜，導致其治療也變得十分困難[14-15]。本研究CoNA檢出率為76.19%，并且很多藥物都對其無效，表明CoNA毒性雖然不強，但是對很多藥物具有耐藥性，由它導致的PJI便很難痊愈，所以在治療時要特別注意。SA是導致髖關節置換術患者發生PJI中比較常見的致病菌[16-17]，毒性強烈，由其引起的PJI發病快，術后1～3個月就有可能發生，患者關節處除有一般的感染癥狀外，還可能出現裂口，使感染更易擴散至其他部位。目前抗菌藥層出不窮，使用率也越來越高，由SA引起的PJI、耐苯唑西林的SA也越來越多。程翔等[18]統計了葡萄球菌感染引起的PJI病例中，耐苯唑西林的SA占27.84%(22/79)；北美和歐洲耐苯唑西林的SA比例也比較高，分別占46.7%和15%[19-20]。本研究中耐苯唑西林的SA檢出率為22.5%，與國內外研究數據基本一致。很多藥物對SA的抗菌作用并不顯著，但是萬古霉素和利奈唑胺對SA以及CoNA抗菌作用明顯，常被用來做表皮葡萄球菌感染的治療，另外左旋氧氟沙星以及四環素療效也比較不錯，同樣可以用來醫治這類感染。本次研究也存在不足，G-菌所導致的PJI患者數量很少，未進行藥敏數據分析。但是本次統計中，腸桿菌科的致病菌對碳青霉烯類藥物敏感性都很高，提示由其所導致的PJI使用亞胺培南等藥物可以有比較好的療效。

綜上所述，髖關節PJI常見的病原菌是葡萄球菌，CoNA占比例最高，其次是SA，所以臨床治療PJI患者應該著重關注這兩種致病菌。萬古霉素和利奈唑胺對這兩種菌的抗菌療效顯著，臨床上值得廣泛使用。此外左氧氟沙星和四環素也有較好的療效，均可用來治療由這兩種菌所致的PJI。