隱球菌性腹膜炎合并結核性胸膜炎1例并文獻復習

謝玉鳳 吳國蘭 翁麗珍 陳曉紅 鄒盛華

(1.福建醫科大學教學醫院 福建省福州肺科醫院結核科，福州 350007；2.福建醫科大學教學醫院 福建省福州肺科醫院檢驗科，福州 350007)

隨著實驗室病原學培養、病理檢測及免疫學檢查手段的進步，近年來隱球菌感染受到越來越多的重視。隱球菌感染多被認為是一種機會性感染，主要發生于免疫缺陷患者，以隱球菌性腦膜炎最為多見；但在我國、日本、韓國等東亞國家卻以免疫正?；颊叨嘁奫1]。本文報道1例隱球菌性腹膜炎合并結核性胸膜炎的病例，并結合隱球菌性腹膜炎相關文獻進行回顧性分析。

1 臨床資料

患者，男，72歲，以“腹脹伴輕咳2個月”就診外院，發現腹腔積液，考慮結核性腹膜炎可能，于2021年3月9日轉診我院。2個月來體重減輕約8 kg。水泥場工作，有長期粉塵接觸史；居住環境周邊有家鴿等鳥類養殖戶。余病史無特殊。查體：體溫:37.1 ℃，脈搏:120次/分，呼吸:21次/分，血壓:123/78 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)。神志清楚，心、肺查體無特殊。腹膨隆，無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及腫大。雙下肢無浮腫。2021年2月16日全腹+胸部CT增強：網膜系膜彌漫性病變伴腹腔盆腔積液，結核性腹膜炎？雙肺少量炎癥/慢性炎癥并部分間質增厚、雙肺多發微、小結節。結核感染T細胞檢測：陽性。結核抗體：陰性(-)。2021年3月5日胸部+腹腔彩超：左胸腔少量積液；腹腔少-中量積液。血常規：白細胞4.59×109/L，中性粒細胞比率76.5%，紅細胞3.82×1012/L，血紅蛋白109 g/L，血小板282×109/L；生化常規：總蛋白(TP)85.7 g/L，白蛋白(ALB)39.2 g/L，球蛋白(GLB)46.5 g/L。血清CA125 729.90 kU/L，CA153 47.94 kU/L；T淋巴細胞亞群檢測：CD3 244 個/μL，CD4 150 個/μL，CD8 93 個/μL；RPR及HIV檢查陰性。

2021年3月10日行腹腔閉式引流術，腹水顏色黃色，渾濁，比重1.029，李凡他試驗陽性(+)，蛋白66.70 g/L，白細胞計數4321.0×106/L，單個核細胞百分比76.1%。腹水癌胚抗原(CEA)0.85 ng/mL；甲胎蛋白(AFP)0.76 ng/mL；乳酸脫氫酶(LDH)427 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)71.44 U/L。2021年3月10日予“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”診斷性抗結核治療，并予潑尼松30 mg/d減輕腸道黏連及護胃、調節電解質等處理。2021年3月18日(腹水)致病菌培養+藥敏：新生隱球菌4+；(腹水)真菌培養及鑒定：新生隱球菌>100 CF(見圖1)；藥敏檢測“對兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑敏感”。2021年3月18日始予“氟康唑400 mg，1次/天”抗真菌治療。2021年3月31日腰穿示顱壓正常，腦脊液常規：微濁，白細胞數1×106/L，紅細胞計數1 300×106/L，潘氏試驗：陰性，葡萄糖：3.52 mmol/L，總蛋白測定：331.5 mmol/L，氯化物：127.3 mmol/L。腦脊液細菌、真菌培養陰性。血清、腦脊液隱球菌莢膜抗原檢測：陰性。腹水、痰、肺泡灌洗液、腦脊液結核菌相關病原學檢查均陰性，于2021年3月26停用抗結核治療，繼續予氟康唑抗真菌，門診定期隨訪。腹水吸收。

圖1 腹水培養：大量隱球菌生長 圖2、3 左側胸膜病理(HE染色，×40；×100)：肉芽腫性炎伴灶性壞死

2021年7月16日因“咳嗽、氣促、發熱1周”再次入院，彩超示：左胸腔中-大量積液。2021年7月16日血清結核感染T細胞檢測：陽性，抗原A(ESAT-6)孔27，抗原B(CFP-10)孔29。胸水常規示黃色滲出液；胸水：LDH 585 U/L，ADA 70.90 U/L。血清及胸水隱球菌莢膜抗原檢測：陰性。左下胸膜活檢：肉芽腫炎伴灶性壞死，傾向結核(見圖2)；特染+深切：抗酸、PAS、六胺銀、黏液卡紅、金胺“0”均陰性?？紤]合并結核性胸膜炎，加用抗結核治療。胸腹水均吸收。

2 文獻回顧

以“隱球菌”或“隱球菌病”聯合“腹膜炎”作為為檢索詞通過萬方數據庫和中國知識基礎設施工程(CNKI)進行檢索；以“cryptococcus”、“cryptococcosis”聯合“peritonitis”以及“cryptococcal peritonitis”為檢索詞在Pubmed數據庫進行文獻檢索，檢索范圍為1981年1月—2021年11月，限定為全文、個案報道，限定語言為英語。

共發現43篇相關文獻。其中中文文獻2篇[2-3]；外文文獻41篇[4-24]，閱讀標題及摘要后排除17篇與“腹膜透析”及“側腦室/腰大池-腹腔分流”相關的隱球菌腹腔感染，2篇無腹膜炎相關依據，1篇未找到原文，研讀剩余21篇文獻全文后，發現28例隱球菌性腹膜炎或隱球菌腹腔感染?？傆?1例詳情見表1。其中男性21例(67.7%)，女性10例(32.2%)，中位年齡50歲(范圍：23～73歲)，合并肝臟基礎病的患者20例(64.5%)，艾滋病患者7例(22.5%)，發病前應用激素或免疫抑制劑者3例(9.7%)。

表1 文獻復習：隱球菌性腹膜炎

3 討 論

隱球菌是一種需氧嗜常溫真菌，在樹木或被鳥糞污染的土壤中被發現，于19世紀90年代首次記載[25]。隱球菌中的致病菌主要是新生隱球菌和格特隱球菌。在AIDS患者中,隱球菌的感染率可以高達30%，而在免疫功能正常的人群中,隱球菌的感染率約為十萬分之一[1]。免疫功能正常人群通常比較局限，播散性隱球菌病常見于合并基礎疾病、免疫功能低下患者。在本文統計病例中，除本案例外，其余病例均存在明確基礎病，其中25例(81%)為播散性隱球菌病。本文患者未發現明確的基礎疾病，但發病前有勞累伴體重驟降史，這可能擾亂了機體免疫功能，導致了隱球菌感染，外周血CD3、CD4、CD8T細胞的下降也提示該患者存在免疫功能抑制。

病例統計顯示，隱球菌性腹膜炎多以腹水培養確診，少部分行外科探查手術后明確。臨床表現沒有明顯特異性，腹痛12例(38.7%)，發熱11例(35.5%)，水腫8例(25.8%)，體重明顯減輕2例(6.5%)。其中大部分病例與終末期肝病相關(65%)，艾滋病患者比例相對更少(23%)，提示肝硬化腹水可能是隱球菌腹膜炎的誘因。El-Kersh等[10]的文章指出：肝病患者由于白細胞吞噬功能受損、補體減少、抗生素暴露增加，均可能增加真菌感染風險。另外因消化道出血高危風險，可能導致病原體從胃腸道遷移到血流，使患者更容易受到隱球菌感染。

在本組資料中，腹水細胞數>500/mm3有11例(52.4%)，中性粒細胞為主的10例(47.6%)，淋巴細胞為主的7例(33.3%)，單核細胞為主的4例(19.0%)。一般認為，在考慮細菌性腹膜炎時，腹水細胞數增多(>500/mm3)，以中性粒細胞為主；結核性腹膜炎或腫瘤則以淋巴細胞增高為主[26]。本組資料的腹水細胞學檢查與自發性細菌性腹膜炎的細胞學改變更為接近。

此次統計病例中，隱球菌血培養陽性12例(陽性率85.7%)，隱球菌腦脊液培養陽性5例(陽性率71.4%)，血清隱球菌莢膜抗原檢測陽性8例(陽性率80.0%)?？偹劳雎?2.4%(n=21,2例于愈后失訪)，因診斷滯后尚未予抗真菌治療便死亡的患者占17.2%(n=5,2例治療方案失訪)。統計死亡率與Barnett等[27]的研究結果相近。高死亡率除了與患者本身基礎病末期，免疫、營養等狀態差相關，也與診斷延遲有關。隱球菌莢膜抗原檢測在血清和腦脊液中敏感性、特異性高[28]，當腹水患者存在免疫抑制狀態，尤其是肝硬化腹水的患者，可積極完善隱球菌莢膜抗原檢測以助早期診斷。

隱球菌性腹膜炎因癥狀不特異，且真菌培養敏感性低(55%～80%)，耗時較長(3～7 d)，不利于快速診斷[28]。臨床工作中，需提高對該疾病的認識，并通過隱球菌莢膜抗原檢測、腹水直接二代測序等快速檢測手段可以提高診療效率及準確性，以改善患者預后。