組織胞漿菌病1例報道

劉玲莉 王瑤 段思蒙 竇紅濤 徐英春

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院檢驗科，北京 100730)

莢膜組織胞漿菌為雙相真菌，屬子囊菌門、散囊菌綱、爪甲團囊目、阿耶羅霉科，在世界各地的土壤中均有發現，在氮含量高的土壤生長最好，特別是有鳥糞或者蝙蝠糞存在的條件下。其引起的組織胞漿菌病臨床可表現為發熱、寒顫、頭痛、肌肉疼痛、干咳、呼吸困難等癥狀，可侵犯肝、脾、腎、中樞神經系統、皮膚及其他臟器[1-2]。

1 臨床資料

患者,男，55歲，云南籍，電力工程師。主訴“反復發熱近3個月”。2020年5月23日起無明顯誘因出現午后發熱，最高體溫39℃，無畏寒寒戰伴上腹部脹滿感，約4 h后自行退熱。5月24日就診于當地醫院，血常規：白細胞5.6×109/L，中性粒細胞3.1×109/L,血紅蛋白126 g/L，血小板268×109/L；超敏C反應蛋白35.67 mg/L；外周血涂片：紅細胞緡錢狀排列，輕度大小不均，易見靶形、小形；中性粒細胞呈核左移改變，漿中顆粒增多；淋巴結超聲：右側腋窩、腹股溝區中段少數淋巴結可見?？紤]“發熱原因未明”，予左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦抗感染，腹部癥狀完全緩解，但仍規律發熱。6月8日于上級醫院就診，血常規：白細胞4.9×109/L；鐵蛋白277.92 ng/mL；G試驗陰性；骨髓涂片：三系增生，可見吞噬細胞；腦脊液：免疫球蛋G 66.90 mg/L,免疫球蛋A 5.38 mg/L。核磁共振：右側額葉皮質下、白質區病灶水抑制增強掃描較平時范圍稍擴大，另可見左側外側裂池鄰近腦回旁結節狀稍高信號，建議排除腦炎?？紤]“中樞系統感染(病毒性)”，予頭孢曲松、更昔洛韋、甲潑尼龍片(美卓樂)等足量激素治療有效，減量后復發，6月27日起再次出現每日發熱。2020年7月10日于我院門診就診，考慮“發熱原因待查”，暫予美卓樂、洛索洛芬鈉片(樂松)、伐昔洛韋治療，仍有發熱，8月10日收治入院，完善檢查。否認慢性疾病史,否認傳染病史，否認特殊化學品及放射性物質接觸史，否認家族中有類似疾病史，否認家族性精神病、腫瘤病、遺傳性疾病病史。2019年8—9月曾前往當地偏僻林區工作。

體格檢查 胸骨無壓痛。心肺及腹部未見異常。皮膚黏膜未見瘀點瘀斑，牙齦、鼻黏膜無滲血。牙齦未見腫脹。左側腋下可觸及一質韌活動小淋巴結。

輔助檢查 血常規：白細胞4.96×109/L,中性粒細胞4.07×109/L,血紅蛋白125 g/L,血小板55×109/L，涂片可見中性幼稚粒細胞及有核紅細胞，紅細胞大小不等。乳酸脫氫酶1001 U/L，鐵蛋白26484 ng/mL，超敏C反應蛋白77.24 mg/L。糖化血紅蛋白：10.3%。G試驗 547.2 pg/mL。PET/CT結果：肝門區、腹主動脈旁(T12-L2水平)、右心膈角多發代謝增高淋巴結，脾臟增大伴代謝增高，骨髓代謝增高。腹部超聲：肝稍大(肝劍下6.2 cm,肋下4.6 cm),脾肋下未及。胸部CT結果:雙側少量胸腔積液伴雙下肺膨脹不全，心膈角區淋巴結，肝左葉囊腫，膽囊結石，膽囊壁增厚毛糙，右腎旋轉不良，左腎體積小，肝胃韌帶間多發淋巴結，部分腫大。

患者臨床主要表現為反復高熱，伴血二系減少、肝腎功能異常、超敏C反應蛋白及鐵蛋白升高，多次外周血涂片見中晚幼粒細胞，外院骨髓涂片未見明顯異常細胞。入院后復查骨髓穿刺活檢，并送檢病原學檢測。

骨髓涂片吉姆薩染色巨噬細胞內可見橢圓形酵母樣孢子，尖端深染，寬端著色淺(見圖1)。

圖1 骨髓涂片吉姆薩染色(×1 000) 圖2 BHIA 斜面28℃14 d菌落 圖3 BHIA 28℃培養14 d鏡下(×400) 圖4 SDA平板28℃24 d菌落 圖5 SDA28℃培養24 d乳酸酚棉蘭染色(×400)

將骨髓標本分別接種于沙堡弱培養基平皿(Sabouraud dextrose agar，SDA)和腦心浸液瓊脂(brain heart infusion agar，BHIA)斜面培養基各兩份，分別置于28℃和37℃孵育。

28℃培養特征：該菌生長緩慢，第14天BHIA斜面上可見菌落生長，無色、粗糙、較小(見圖2)，濕片鏡檢可見圓形孢子，未見齒輪狀結構(見圖3)；第24天SDA平皿上3個接種點僅可見1個接種點有白色絲狀菌落生長(見圖4)，乳酸酚棉蘭染色，可見特征性齒輪狀分生孢子(見圖5)。

37℃環境條件下：BHIA斜面和SDA平皿培養30 d均未見菌落生長。

rDNA ITS測序：使用真菌通用引物ITS1和ITS4 PCR擴增rDNA ITS，擴增產物進行雙向測序，序列比對結果顯示為莢膜組織胞漿菌(rDNA ITS Genbank編號為OP117253)。

診斷 莢膜組織胞漿菌病。

治療 2020年8月24日至9月9日予兩性霉素B，8月25日至31日加用伏立康唑，8月26日患者體溫正常，血象明顯改善，G試驗值降低。9月9日至29日序貫伊曲康唑，期間患者無發熱。9月29日因肝功能異常調整為兩性霉素B，于10月16日再次調整為伊曲康唑，復查腹部超聲示肝、脾較入院明顯縮小。經治療后一般情況好轉，病情穩定，于11月10日出院。出院后繼續口服伊曲康唑，2021年4月復診，期間患者一般情況逐漸較前好轉，進食量較前增加，活動耐量逐漸恢復，無發熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹脹、皮膚黏膜出血等不適。

2 討 論

組織胞漿菌可分為莢膜變種、杜波變種和馬皮疽變種3個變種。其中莢膜變種呈全球分布，以美洲為主；杜波變種主要分布在非洲；馬皮疽變種主要引起馬和騾的感染[1]。有文獻報道，我國組織胞漿菌感染率呈地區性分布，主要在長江流域，多雨潮濕的中南、華東和西南感染率較高[3]。該例患者常住云南，為電廠技師，2019年8月至9月期間曾深入偏僻林區電力站進行檢修工作，未做防護，流行病學史明確。

為進一步查明原發病因，入院后再次行骨髓穿刺活檢，直接鏡檢時發現病原體，后經骨髓真菌培養鑒定為組織胞漿菌，故以涂片、培養為主的形態學鑒別在組織胞漿菌病的診斷中發揮著重要作用。但由于馬爾尼菲籃狀菌、杜氏利什曼原蟲與莢膜組織胞漿菌三者在骨髓或組織涂片中均可位于吞噬細胞內，且形態易混淆[2,4]，需要相互鑒別：馬爾尼菲籃狀菌為雙相真菌，25℃時為菌絲相，可產生紅色色素，鏡下可見特征性的帚狀枝[5]；37℃時為酵母相，形態與組織胞漿菌相似，但繁殖方式不同，馬爾尼菲籃狀菌為分裂繁殖，分裂前呈臘腸狀，兩頭鈍圓、中間可見淺染的橫隔，菌體常堆積呈桑葚樣[4]。杜氏利什曼原蟲經吉姆薩或瑞氏染色后，細胞質呈藍色，細胞核呈紫色，核旁有一個小而深染的動基體[4,6]。

組織胞漿菌為雙相真菌，體外培養時間較長，酵母相較菌絲相生長緩慢，營養要求較高[6-7]。25℃可在沙堡弱培養基上呈菌絲相，2周左右菌落呈白色棉花團樣，鏡下可見菌絲和大、小分生孢子。菌絲細長、分枝分隔；小分生孢子圓形或梨形，壁光滑；大分生孢子壁厚，表面有特征性的結節狀突起。37℃可在腦心浸液培養基呈酵母相，4周左右可見光滑、乳酪樣菌落，鏡下可見大小均勻的卵圓形芽生孢子[7]。而本例分離株在37℃腦心浸液培養基培養4周后并未生長，我們分析可能需要更長時間或更高營養要求,也不排除37℃腦心浸液培養基上的標本中并不含有該菌株，28℃ SDA平皿上3個接種點僅有1個接種點生長也說明該標本中菌量較小。

組織胞漿菌的檢測手段包括鏡檢、培養、抗原抗體檢測、分子生物學等方法。直接鏡檢較為快速，但需與其他病原體鑒別；培養是診斷組織胞漿菌病的金標準，但過程復雜，耗時較長，陽性率較低；血液或尿液抗原檢測可用于早期診斷，但存在交叉反應；抗體檢測存在出現時間晚，持續時間長等問題；目前隨著宏基因組測序的技術發展，被認為可作為鏡檢、培養等傳統診斷手段的補充[7]。