多種教學方法相結合應用于產前超聲教學中的體會

莫有敏 王蕓 唐瑤 張昭萍

出生缺陷是指由于環境、遺傳或兩者共同作用引起胎兒出生時存在的各種身體結構、功能或代謝方面的異常，是導致圍產兒及嬰幼兒死亡、患病及致殘的主要因素。出生缺陷不僅給家庭帶來巨大的經濟負擔和精神壓力，同時也極大地影響我國出生人口素質。據統計，我國每年有20 萬～30 萬的缺陷兒出生，約占同年總出生人口的1%[1]，其中貴陽市2016 年出生缺陷發生約為228.9/ 萬[2]，隨著我國三孩政策的全面開放，高齡孕產

婦的增加，胎兒出生缺陷的發生率也在逐年增加。產前超聲診斷學是一門理論與實踐相結合的技術性學科，是篩查胎兒結構畸形的非侵入性和無創性的影像學方法。近年來產前超聲作為降低出生缺陷的一種檢查手段越來越受到重視，與此同時也對超聲工作者提出更高的技術要求。產前超聲教學單位可采用多種教學方法相結合的多元化教學模式，如翻轉課堂、雨課堂、微課、慕課、案例教學法等，有效地將理論與實踐相結合，提高學員的超聲診斷能力，并不斷提高教學質量[3-7]。本研究探討本院多種教學方法相結合在產前超聲教學中的應用。

1 培訓方法

貴州醫科大學附屬醫院作為貴州省最大的醫學教學醫院，成立貴州省產前診斷中心超聲部近十年，承擔全省產前超聲篩查/ 診斷進修、全省產前超聲篩查短期培訓及國家級出生缺陷防控貴州省產前超聲診斷（貴州基地）培訓工作，以上學員即為本科產前超聲診斷的培訓對象。

1.1 崗前培訓及摸底考核

1）學員入科培訓，包括醫院及科室規章制度的解讀，在做到科室工作正常運轉及教學工作正常開展兩不誤的同時，盡可能避免或減少不必要的醫療糾紛產生。2）填寫問卷調查表，包括年齡、學歷、專業、已從事產前超聲的年限、所在醫療單位是否已具有產前超聲篩查/ 診斷資質以及學員參與本次產前超聲診斷/ 篩查培訓的目標，以此了解學員的基本情況及培訓訴求，從而使帶教老師做到因材施教，個性化教學。3）詳細講解超聲診斷儀的基本操作要點，使其了解超聲診斷儀的基本性能，掌握與產前超聲檢查相匹配的檢查模式及探頭，從而減少學員因不會操作儀器而給孕婦帶來的不適感及不信任感。4）摸底考試，安排學員進行胎兒畸形產前超聲理論知識的摸底考試，以此了解學員對產前超聲基礎理論水平的掌握程度，從而使帶教老師的教學有的放矢，及時調整理論授課的難易程度。5）安排學員上機操作，選擇孕周20 ～24 周的妊娠期女性為對象，在孕婦知情同意的前提下，學員可上機采集并存留相關切面，操作時間10 min，帶教老師嚴格按照《貴州省產前超聲篩查/ 診斷考核評分表》進行評分（表1、表2），具體從切面是否標準、顯示的結構是否清晰、目標結構是否顯示在圖像中央、增益調節是否適中、圖像放大是否適中、以及圖像標注是否清楚等6 個方面進行評價，從而了解學員操作中存在的問題，進而在后續的教學中做到規范化、針對性的指導。

表1 貴州省產前超聲篩查考核評分表

表2 貴州省產前超聲診斷考核評分表

1.2 培訓方法及內容

1）安排一對一或一對二帶教模式，所有帶教老師均取得產前超聲診斷資格，并長期從事產前超聲診斷工作，具有豐富的臨床工作經驗及培訓帶教經驗。2）手繪胎兒各標準切面模式圖：人體大體解剖結構是超聲診斷學的基礎，學員只有較好地了解各時期胎兒的正常大體解剖及斷層解剖，才能正確認識正常組織的超聲圖像和鑒別異常圖像，并能對病變作出準確的定位和診斷[8]。參考并手繪李勝利[9]孕中期胎兒各標準切面超聲圖及模式圖，經證實手繪胎兒各標準切面模式圖是一個快速掌握胎兒各個斷層解剖且行之有效的辦法。3）解剖動物心臟：豬心的結構與人類心臟幾乎相同，觀察豬心結構、分析豬心功能對人類心臟結構與功能了解幫助極大，本科在教學過程中充分運用豬心進行替代解剖，取得良好的效果，不僅提高學員對人體心臟結構與功能的認識，還培養其觀察能力與動手能力。4）學員按照“產前超聲前臺分診預約—產科急診及常規超聲—產前Ⅲ級系統超聲及NT 檢查—產前超聲會診”順序進行輪轉，可根據學員自身需求，適當安排學員到產科門診及遺傳實驗室輪轉。5）現場示教：帶教老師就胎兒頭部、面部、心臟、內臟、脊柱、腎臟及四肢7 大系統和器官標準切面的標準操作手法進行講解示范，產前超聲篩查所需獲取的標準切面圖至少需要29 幅，產前超聲診斷所需獲取的標準切面圖至少需要40 幅，同時在超聲工作站中儲存標準切面圖像。6）帶教老師需規范學員書寫報告，盡可能減少或避免因描述不當或填寫錯誤給臨床工作帶來困擾，給臨床醫生在開展診療工作時提供更多可以借鑒的信息，從而能夠更準確地制訂進行下一步診療計劃。帶教老師根據學員書寫的報告分析所描述的內容是否客觀、是否規范使用專業術語、診斷與臨床實際是否相符，若發現其中存在不足之處應及時指出，并指導學生改正，這樣不僅能夠提升報告的書寫質量，也可提高教學效果。7）理論授課：根據學員入科前產前超聲理論摸底成績及學員的反饋，針對性地開展相關理論授課，進行專題講解和疑難病例討論。保持每周1 ～2 次理論授課，保證學員對理論知識有更加深入的理解。8）學員在培訓期間可參與本院與產前超聲相關的多學科疑難病例會診，讓學員從不同科室、不同角度來了解胎兒相應畸形的診斷思路及處理原則，給孕婦及家屬提供更加全面更加權威的信息，從而使其能作出更加合理的決定。9）授課角色互換，學員授課，帶教老師點評。以診室為單位，將學員劃分為若干個小組，選取該診室每周檢查出來的1 個疑難病例制作成小講座課件，每組學員依次上臺進行病例分享，有助于激發學員的積極主動性，培養學員歸納總結能力及鑒別診斷能力，同時也提供學員展示自我能力的平臺。

1.3 學員臨床實踐操作

在學員了解產前超聲理論知識和超聲診斷思路的基礎上，臨床實踐操作是學員最為重要的學習過程。孕婦躺在超聲檢查床上，在取得孕婦知情同意后學員先上機操作，時間控制在 10 min 左右，帶教老師再上機操作，就胎兒各個系統和器官標準切面的標準操作方法進行示范講解，并在超聲工作站中存好各標準切面圖像，同時帶教老師分析學員的圖片，包括圖像放大是否適中、增益調節是否適當、目標是否結構清晰、所采切面是否標準、胎兒相關測量是否規范、檢查圖像是否具有完整性及連貫性、初步診斷及鑒別診斷意見等，將學員采集圖像不足之處都指出來，并進行相應指導。

2 評價方法

系統培訓結束時，進行胎兒產前超聲理論結業考試，從而了解學員對胎兒產前超聲篩查/診斷相關理論知識的掌握程度。安排學員進行上機技能操作，在規定的時間內，產前超聲篩查的學員需采集29 張胎兒標準切面圖像，超聲診斷的學員需要采集40 張胎兒標準切面圖像，并存儲在超聲工作站中，帶教老師采取隨機雙盲的方式分配學員超聲圖像，嚴格按照《貴州省產前超聲篩查/ 診斷考核評分表》進行評分，并指出其圖像的優缺點，給出指導性的建議及意見。學員在培訓期間的表現可以作為評優的附加條件，比如是否缺勤、是否遵守醫院及科室的相關規章制度、與孕婦及家屬溝通時是否體現良好的溝通技巧和人文關懷、是否積極主動參與學員小講座的講課等。

3 結語

胎兒產前超聲檢查是孕婦產檢中最為重要的一個環節，具有不可替代性，定期進行胎兒產前超聲檢查能夠及時發現宮內胎兒生長發育情況，及時發現胎兒出現的不良狀況，從而指導臨床做出相應正確處理決策，對于提升孕婦的妊娠質量、減少出生缺陷兒的出生、降低妊娠不良結局有重要意義。超聲檢查中，醫生的技術水平與母胎的安全健康息息相關。產前超聲檢查與其他學科存在明顯的差異，產前超聲的診斷效能在很大程度上依賴于操作者的實際技能水平。胎兒畸形篩查/ 診斷具有較高的風險，且檢查內容繁多，理解難度較大，對醫生的技術水平要求很高。為了在有限的培訓時間內達到最好的培訓效果，使學員能在短時間內建立起胎兒畸形診斷學的思維，帶教老師必須采用更為有效的教學方法及教學內容，因材施教，并選擇更加科學的評價方法。

在臨床教學中，有研究表明，帶教老師采用操作技能直接觀察評估（direct observation of procedure skill，DOPS）以及客觀化結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）更能量化超聲臨床教學的質量，其最大特點就是該評價指標貫徹整個學習過程，能引導學員養成更加積極主動的學習態度，保持更為嚴謹的探索精神[10]。而胎兒產前超聲模

擬器（obstetric ultrasound simulator，OUS）教學縮短了學員的培訓時間，提升了學員臨床操作技能，有效避免倫理問題，同時OUS 教學規范化培訓流程更利于優化評估體系[11-12]。但是OUS 培訓效果與臨床實際需求之間存在著較大差距，學員缺乏與孕產婦及家屬溝通的能力訓練，同時OUS 模型價格昂貴，國內經濟不發達，尤其是西部地區醫療教學條件落后，無法實現OUS 的普及。

在產前超聲教學中，作為帶教老師，應注重結合臨床知識，橫向聯系，開拓學員的思路，注重教學中理論與實踐相結合，利用多種教學手段，使其能全面掌握胎兒產前超聲的理論知識及操作技能，從而達到最佳的教學效果及教學目標，為國家出生缺陷二級預防作出應有的貢獻。