醫療保險基金運行風險的防范機制研究

宋鴻翔

（武漢職業技術學院，湖北 武漢 430074）

一、引言

醫療保險基金管理是醫療保障體系的“心臟”，醫療保障體系能否可持續、穩步運轉由醫療保險基金管理水平、管理模式所決定，它不僅保障具體的參保人員是否能夠及時、有效地獲得醫療衛生服務，甚至從宏觀角度而言，事關全社會最基本的民生保障，因此有必要對醫療保險基金的風險防范進行探索。

二、文獻綜述

(一)醫療保險基金風險防范方面

李建梅(2000)認為疾病風險是醫?；痫L險主要風險,因此降低疾病風險就能減少醫?；鸬娘L險，故而應當事前就進行控制，通過多種途徑減少參保人員患疾病的風險，從根源處來減少醫?；鸬娘L險；羅?。?014）通過多方面研究醫療保險基金當前所存在的問題，以及問題背后深層次的原因來探討如何完善我國醫療保險基金風險防范；馬丹旦(2020)認為醫療保險基金是否會出現較大風險與醫療保險基金管理水平是緊密相連的，提出我國應加大醫療保險基金風險管理力度，對可能存在的醫療保險基金風險及時采取有效風險防范措施，進而確保醫療保險基金安全穩定運行。

(二)醫療保險基金可持續發展方面

孫金婷(2011)提出為了確?；踞t療保險基金可持續發展，進一步提升我國醫療保險資源配置的效率，認為有必要對基金管理體制和機制進行改革。王艷茹(2021)分析了當前醫療保險基金監管中所存在的問題和原因，進一步提出了一系列管理對策，如建立健全醫療保險基金監管法治體系和監管隊伍，建立聯防聯控體制機制，不斷提升醫療保險基金的使用效率,為醫療保險基金的安全與可持續發展提供強有力的保障。

三、醫療保險基金風險的內涵及分類

醫療保險基金風險是指在籌集、投資和支付醫療保險基金的過程中，可能發生并產生負面影響的非預期或非計劃的事件和損失發生的不確定性。醫療保險基金風險種類頗多，目前，我國主要存在以下三種分類方法：

(一)基于基金運行過程進行劃分

可分為融資風險、支付風險和投資風險。融資風險極其容易受到社會經濟的影響，支付風險是決定醫療保險基金穩定的最重要因素，是三大風險中最重要的，也是最難控制的風險。而投資風險是風險現象在投資過程中的表現，它隨著投資活動的進展而變化。不同投資階段的風險性質和結果也不同，具體而言，投資風險是指從決定投資開始一直到投資結束的整個期間，由于社會經濟或者其他多方面因素的影響，使得投資回報率遠遠低于投資前預期回報率。

(二)基于風險類型進行劃分

可分為道德風險、操作風險、制度風險和財務風險。操作風險是指在制定或操作相關資金籌集、支付計劃時可能發生的風險；制度風險主要是基于醫療保險制度或相關制度發生變化所導致的風險；財務風險主要是指醫療保險基金增值和保值存在預設偏差，從而造成基金損失；道德風險是指醫療服務提供者與享受者通過各種方式讓醫療費用不合理增加，從而造成基金使用的浪費。

(三)基于醫療保險制度進行劃分

可分為系統內風險和系統外風險。系統內風險是由于規章制度存在一定的問題從而出現的風險，在日常運行過程中，通過不斷完善相關規章制度能減少系統內風險；系統外風險是基于外部環境所產生的風險，例如當地政治、經濟、金融、法律、文化和其他社會環境等等都可能影響整個制度的設計與具體運行。

四、醫療保險基金風險運行現狀

醫療保險業務管理風險存在于整個醫?；疬\行的方方面面，參保人員資金的收集與支付，參保人員的個人信息等等，高效的管理有力保障醫療保險基金的安全與統一，能直接影響參保人員是否能獲取、享受福利。

(一)業務經管風險特點

首先,經管周期長。從嚴格的時間期限來看,醫療保險對參保人的健康狀況進行了全生命周期的管理，管理周期可長達100年。其次,服務對象數額龐大。醫療保險是社會最基本的民事福利，籌資需要高效整合資源，因此籌資應當遵循“大數定律”。醫療保險服務對象涉及面廣，急劇增加的服務量、極具復雜的需求量使得管理工作難度較高。再次,業務管理的復雜性。醫療保險適用人群廣、種類多、提供的服務具有多樣性，使得對醫療保險管理較為復雜，再加之醫療保險管理并非一朝一夕之事，而是長期持續的事情，因此維持其運轉需要相對嚴謹與適用性持久的管理制度、強大的信息系統予以支撐，以便于準確的記錄參保人在整個參保期間的所有信息，并隨著社會發展，社會各方面信息聯動，對醫療保險管理要求會逐步提高，因而其面臨的管理風險也將愈發復雜。最后，信息安全已經成為當今重點問題。如果醫療保險信息管理出現錯誤，將直接影響參保人是否能享受相應權益與福利，長此以往，將會嚴重影響醫療保險資金的安全，以及群眾對醫保資金的認可度?；卺t?；鸬奶攸c，對醫療保險基金的管理成為經辦機構的首要任務。如果醫療保險基金出現重大風險和損失，將會引起社會的廣泛關注和反響。

(二)經辦機構風險體現

1.業務操作風險。是指經辦機構工作人員未嚴格按照相關規定或者業務流程辦理業務，從而對醫療保險基金造成的風險。主要體現在以下幾個方面:

首先，業務流程涉及缺陷所引發的風險。長期以來，在醫保工作辦理過程中存在一些普遍情況，例如不重視執行過程與執行方式，不重視相配套管理服務的提升，以至于目前未能形成統一規范的業務流程。其次，經辦人員職業素養引發的風險。部分經辦人員責任心不強，業務水平較差，制度意識淡薄，在經辦過程中不嚴格檢查、不嚴格核實、不正確的記錄等等導致經辦機構存在相應的風險，而這些風險往往與經辦人員的職業素養息息相關。以上均屬于企業內部的經營風險，一般情況下，通過提升經辦人員的業務水平和職業素養，完善經辦業務流程，完全可以避免和糾正上述風險。再次，外部因素導致的風險。主要是指來自外界的一些欺詐因素，例如部分參保者利用制度、程序存在的缺陷進行騙取醫保，且經辦人員又未能及時發現，從而使得外部風險因素成功入侵內部管理。

2.經辦機構技術保障風險。是指經辦機構的信息系統、網絡、通信系統等信息技術支撐平臺存在問題，影響業務辦理正常運轉，從而產生的風險。當前醫療保險代理機構的管理是通過信息技術平臺進行管理，信息技術平臺已經逐步成為管理的工具，一旦工具存在問題，那么管理也會淪陷，相對應，信息技術平臺所存在的風險會逐步轉化為管理運行中存在的風險，隨著管理得越發復雜化，信息技術的風險也會同步增加，例如系統在運行過程中存在的漏洞，修復時間存在滯后性；管理的日發復雜化使得經辦機構疲于應對系統的開發，而忽略系統的維護，實際工作中維護系統往往帶來的是業務的暫停辦理，而暫停辦理又會導致一系列其他的風險。

3.醫療保險經營者道德風險。是指經營者在日常經營過程中違反醫療保險政策法規或職業道德，從而造成醫療保險資金損失的風險。改革開放以來，人民群眾對醫療衛生服務的需求迫切需要擴大。目前，醫療收費過高、亂收費的現象在內地極為普遍。醫生使用他們的處方權利，盡最大努力銷售藥物，拋棄了所有的醫學道德和行為準則。醫院和醫療保險中心的目標有時是相反的。醫院希望從經濟效益出發開更多的藥，而醫療保險中心負責控制藥品的開藥。這兩者相互矛盾。醫療保險機構往往沒有足夠的人力去逐個監控醫院。即使他們這樣做了，他們也經常是“外行”，很難判斷醫療領域是否存在違規行為。沒有醫生的配合，調查取證就不容易。

五、醫療保險基金運行風險的防范機制探索

(一)劃分職責范圍，嚴格按流程辦事

1.嚴格履行授權制度。授權適用分管領導授權和主管領導直接授權相結合的授權模式，在日常業務操作中嚴格堅持授權制度，經辦人員以及分管領導、主管領導的職責范圍，各崗位經辦人員在工作時須由各自分管領導授權其進行操作，特殊情況也可以由主管領導直接授權進行業務操作，但由主管領導直接授權的情形在得到主管領導同意授權后，應當進行信息備存。

2.重點崗位推行責任制衡制度。各崗位人員被授權的,應當時刻明確自己崗位職責，業務操作密碼是唯一身份認證，一旦出現問題，將會責任倒退追究第一責任人的相關責任，因此崗位人員在日常工作中要十分重視自己的業務操作密碼，不得隨意泄漏自己的密碼，要樹立防止他人盜用的意識，停止操作機器時必須先行退出系統，防止他人私下操作。

第一，定期檢查自己以規避風險。堅持機構內部相互制衡的原則，嚴格依據流程辦事，各部門各崗位認證履行崗位職責。第二，檢查醫?；鹬Ц肚闆r。醫療保險基金的正常支付是否由業務部門根據發生的費用進行初步審核，并按金額和審批權限分級審批；最后，對內部控制進行評價和監督。在內部系統中嚴格審查相應資料，不定時巡查已辦理業務是否合規，業務數據是否準確，并定期開展情況評析，對檢查結果進行分析與總結，并提出改進建議。

3.利用信息管理,降低業務操作風險?？梢酝ㄟ^在系統中設置權限的方式實時監控相關業務操作，對基金運轉進行統一數據管理。信息管理系統定期更換所有密碼，嚴格實施密碼維護和保管制度。禁止任何用戶將密碼任何形式留存和記錄于業務操作的電腦之中，以免發生密碼被盜的情況，從而影響基金的運行，從而造成不良影響。設置專門崗位、專人對崗位負責人進行計算機操作培訓，隨時維護密碼和操作系統的安全。

(二)科學合理設置收入比例,規避相關收入風險

現行醫保繳費基數通常是參照員工工資總額，以公司統一繳費的方式能較大程度地降低收取費用的難度。城鎮職工醫?，F行諸多有效優惠政策，比如退休職工免繳相關費用，且與正常繳費職工一樣享受同等保險待遇。

醫療保險制度是長期的機制，繳費金額和繳費年限是不能確定的。這是根據被保人個人的健康因素等決定的，故需要將壽險的精算和醫療賠付兩者融合，從而達到長期的穩健運行和收支平衡的良性格局。

(三)不斷完善基金結余標準,降低基金支出風險

一方面，組建保險基金監督部門，針對醫保預算編制、審核和批復，醫保預算的執行和調整等全過程施行監督。另一方面，醫?；鸬倪\行具有排他性，根據地域資源不同，該地區的居民體質也不盡相同，因此不同地區的收支也不同，建設資金預算數據庫，降低基金支出風險。

(四)擴張服務內容,應對新的形勢變化

首先，在新常態下，我國將進入重度人口老齡化，老年人群通常伴有特殊傷病需要長期治療，如醫保將其納入支付范疇，統籌待遇的壓力將增加。根據老年人群的特征，收入僅依靠退休金，無其他收入來源等情況，大部分人群無力支付相關治療費用，那老年人群僅能享受極少的醫保待遇，導致醫保服務不能匹配與老年人群的需求。其次，老年人群通?；加欣夏瓴?，基本上都需要長期護理，護理比治療需求量更大。目前，我國尚沒有開發老年人護理險。然而開發護理險可以高效地將傷病及護理需求的老人分流，既能降成本費用,又能應對人口老齡化問題。

當前中國人口紅利期慢慢退卻，隨之帶來的是老齡人口對社會保障的需求，作為社會保障基本需求之一的醫療保險更是如此，老齡人口的增多給醫療保險帶來了沉重的負擔，并且當前一直未能找到控制支出的方法，當前醫療保障中主要通過設置社區醫療衛生服務，來減少老齡人口醫療保險支出風險，同時在日常運營中,通過逐步擴大醫?？▋Υ驷t保資金的使用范圍,使其不僅限在藥房進行購藥，還能在社區服務中心進行體檢、理療等健康維護，并通過社區建立以社區為單位的健康檔案，確定家庭醫生制度，來預防大型疾病的發生，從而減少醫保費用的支出。

(五)完善醫保轉移支付機制，應對參保人口流動

完善財政轉移支付和保費補貼增長機制，建立科學的財政補貼金額增長機制。當前社會群眾對醫療保險需求越來越高，但政府財政能力并未與之同步增長，導致財政往往應對吃力，因此必須建立一種與財政能力相適應的財政補助增長機制，保證醫療保險基金支付無后顧之憂。其次，健全關于補助的財政轉移支付機制，改變現有簡單區分地區補助的財政轉移支付方式，逐步引進釆用患病率、醫療費用支出以及地區財政支付能力相關的財政轉移支付機制。隨后，伴隨醫療信息系統的不斷完善，逐步引入患病率、醫療費用支出以及地區財政支付能力作為新的加權指數。不斷使財政補助資金與個人費用支出相適應，從而盡量削弱地方政府阻撓轉移支付的動機，進而減少醫保關系轉移接續的外部阻力。

六、結語

隨著社會醫療保險的逐步發展，基金在日常運行過程中呈現問題多樣化、問題日益復雜化趨勢，從而導致醫療保險基金風險管控難度也在加大，對風險提前預防的要求也在增大。隨著參保群體范圍逐漸擴增，醫療保險制度逐步普遍適用，醫療保險基金存在的問題逐步增加，為了確保醫療保險基金能穩步運轉，必須配備與之相適應的醫?；鸸芾眢w制和機制，使其更加科學和規范，進而全面提升我國醫療保險資源配置的效率。此外，醫療保險基金在運行中存在的道德風險，也是影響醫療保險運營的重要問題，因此在防范醫療保險基金風險時應當從可持續發展的角度出發，提高醫療保險基金的管理水平，以減少醫療保險基金不必要的流失。