術前超聲檢查對甲狀腺癌患者術后復發預測價值研究

司 迎， 蘇 宏， 高萬峰， 欒 濤， 楊 帥， 張紅軍， 高 越

武警遼寧總隊醫院1.醫學影像科；2.外三科，遼寧 沈陽 110034;3.北部戰區總醫院 超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016

甲狀腺癌患者總體存活率>90%，但術后復發率高達35%[1]，且多數患者于確診后5年內復發?？紤]到甲狀腺癌“惰性”的生物學特征，這些復發并非真正意義的復發，而是由于術前檢查評估不準確、不細致，導致外科手術未能達到根治切除的效果[2-5]。本研究采用超聲評估甲狀腺結節、中央組和側方組異常淋巴結的良惡性，對周圍器官或結構有無侵犯等，旨在探討術前超聲檢查在預防甲狀腺癌患者術后復發中的作用?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2014年1月至2019年2月于武警遼寧總隊醫院接受治療的94例原發性甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象。納入標準：符合原發甲狀腺癌診斷標準；初次接受甲狀腺相關手術治療；能夠獲得清晰的超聲影像。排除標準：甲狀腺癌復發者；合并其他部位惡性腫瘤者；精神障礙或心理疾病等無法配合者。其中，男性27例，女性67例；年齡18～47歲，平均年齡(34.35±2.07)歲。根據超聲檢查結果及美國甲狀腺協會推薦的甲狀腺癌復發風險因素系統[6]將患者分為低風險組(n=41)、中風險組(n=27)、高風險組(n=26)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 低風險組行甲狀腺次全切除術+中央區淋巴結清除術+促甲狀腺素抑制治療；中風險組行甲狀腺全切除術+頸部淋巴結清除術+優甲樂替代治療；高風險組行甲狀腺全切除術+頸部淋巴結清除術+碘131放射治療+優甲樂替代治療。采用HI Vision Preirus型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～13 mHz高頻線陣探頭。為獲得最佳成像，需在檢查中調節深度、增益、聚焦區域、動態范圍等?；颊哐雠P位，充分顯露頸部。觀察甲狀腺惡性結節的大小、形態、邊界及對深部結構的侵犯情況。中央區淋巴結(Ⅵ區淋巴結)：掃描范圍從頦下至胸骨切跡，主要查看氣管前、左右氣管旁、氣管食管旁溝及上縱隔。側方區淋巴結(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結)：掃描范圍從下頜骨至鎖骨。后方區淋巴結(Ⅴ區淋巴結)：掃描范圍沿胸鎖乳突肌后緣從鎖骨至乳突。掃描時需注意：患者頭頸部過伸位、肩下墊枕利于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區下方淋巴結的檢出；頭偏向對側利于氣管食管旁溝及Ⅵ區淋巴結的檢出；各區淋巴結掃描時，需按區域、按順序重復探查，綜合評估；描述異常淋巴結時，描述其與大血管、骨性標志的毗鄰關系，利于術中尋找。所有標本均行HE染色及BRAF p.V600E基因免疫組織化學法檢測。

1.3 惡性征象診斷標準 甲狀腺惡性結節超聲常表現為病變邊界不清、形態不規則、縱橫比失調、血流特別豐富及細顆粒狀鈣化。頸部腫大淋巴結惡性征象包括：皮髓質分界不清，血流豐富，顆粒狀鈣化，形態異常，包括長徑>1 cm，形狀上縱橫比<2.0，淋巴結回聲強度可呈現出實性、囊實混合或囊性。對難以確定的甲狀腺和淋巴結病變，可行細針穿刺(fine needle aspiration，FNA)細胞學檢查。淋巴結FNA時需注意在有異常征象的部位取材。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前與術后檢測的淋巴結轉移率比較 70例患者術前超聲中發現異常腫大淋巴結，均行FNA檢查，陽性患者為36例，淋巴結轉移率為38.3%(36/94)。術后大體標本檢出淋巴結轉移38例，淋巴結轉移率為40.4%(38/94)。術后大體標本檢測淋巴結轉移率與術前超聲檢測淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 各組術后隨訪淋巴結陽性率比較 術后隨訪，低風險組淋巴結陽性率為7.32%(3/41)，中風險組淋巴結陽性率為7.41%(2/27)，高風險組淋巴結陽性率為7.69%(2/26)。術后隨訪各組患者淋巴結陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 BRAF p.V600E陽性與陰性患者復發率比較 首次手術后，BRAF p.V600E基因陽性患者復發率為9.38%(6/64)，BRAF p.V600E陰性患者復發率為3.33%(1/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，甲狀腺癌發病率逐年上升[7]。雖然手術切除治療甲狀腺癌效果良好，但是術后局部復發率高的問題仍較突出。甲狀腺癌的淋巴轉移以多區轉移為主[8]，按區域、步驟詳細探查尤為重要。本研究將甲狀腺癌術前超聲檢查流程標準化、細致化，將異常腫大淋巴結的良惡性判定作為重點，結果表明，與手術切除的大體標本相比，術前超聲確定淋巴結轉移的準確率為94.7%(36/38)。

根治手術+促甲狀腺激素抑制治療或替代治療是治療甲狀腺乳頭狀癌的主流方法。本研究根據復發風險因素將患者分為高、中、低危3組，采取差異化的根治治療措施。癌組織侵犯帶狀肌時，可將受累的肌肉切除；侵犯喉返神經時，切斷前需另行告知患者家屬；癌腫較大且位于中后部位時，常同時侵犯喉返神經和食管，處理食管侵犯時要注意食管損傷，在分離過程中保證食管壁的完整，局部可以用電刀燒灼，此類患者需行甲狀腺全切，利于術后碘131治療；氣管受侵犯時，可以銳性游離，局部電刀燒灼，其他處理同食管。而術前超聲檢查可以標示重點轉移部位，利于手術切除徹底，還可發現位于手術區域外的淋巴結轉移灶，對預防術后復發具有重要的作用。

本研究納入的患者均隨訪成功。由于易受炎癥、瘢痕等影響，在術后6個月內的超聲復查結果未納入統計。長徑>0.8 cm的淋巴結兼具某些惡性征象，需行FNA檢查[9-13]，一旦結果陽性，應立即行手術切除。本研究中，患者術后總復發率為7.45%(7/94)，低于文獻報道的35.0%[1]，且各組復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與詳盡細致的術前檢查及正確的治療措施有關。

本研究中，BRAF p.V600E陽性患者術后淋巴結復發率明顯高于該基因陰性患者。BRAF p.V600E突變是甲狀腺乳頭狀癌常見的基因突變[14]。2015年版美國甲狀腺協會指南將BRAF基因突變等列為分化型甲狀腺癌危險程度分級的指標之一[15]。BRAF p.V600E可以改善術前FNA結果的準確性，從而提高術前診斷率[16]。BRAF p.V600E基因突變檢測陽性提示患者易出現淋巴結轉移。雖然該基因突變不能作為獨立的預后指標，但其與術后淋巴結復發有一定的相關性[17]。

綜上所述，術前超聲檢查可以提高甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的檢出率，利于手術徹底切除，對預防術后復發具有重要的應用價值。