無痛微創拔牙技術在智齒拔除術中的應用進展

蔣斌

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二三醫院口腔科 廣西 南寧 530012

阻生智齒是人類種系發生與演化過程中，隨著食物體系的改變，造成咀嚼器官的退化，導致頜骨長度與牙列所需長度的不協調，頜骨逐漸退縮，導致牙列最后長出的第3磨牙（智齒）萌出的正常位置不足而致[1]。智齒在口腔中極易引發炎癥反應，導致面部蜂窩組織炎、頜骨腫瘤、骨髓炎或推動前牙擁擠畸形等損傷[2]。為此，智齒拔除術是口腔科較多見的外科手術之一，且該術式操作難度較大，稍有不慎極易造成下頜角骨折，下頜神經損傷，造成下唇麻木，也會對主要咀嚼功能的第二磨牙造成損傷等[3]?，F如今，隨著醫療器械的更顯、醫療技術的迅猛發展，微創拔牙理念及技術得到推廣。為此，本文就近年來臨床針對智齒拔除術中無痛微創拔牙技術的臨床研究進行整合，綜述如下。

1 無痛微創拔牙技術

微創理念可追溯至20世紀80年代中期，其由Payne等人提出，其主要是指能減少或最小侵襲患者機體組織器官、生理及精神心理創傷的外科手術方式[4]。隨著微創技術的推廣，其在口腔醫學領域中應用廣泛，逐漸代替傳統拔牙技術。以往常規拔牙技術，特別是智齒拔除手術需應用錘、敲、劈、撬等方式開展治療，對患者造成的創傷較大，手術時間長，術后恢復效果蠻，給患者帶來較大的痛苦[5]。同時極易因操作過程中動作幅度較大造成術后顳下頜關節區疼痛、干槽癥、張開受限等狀況的出現，導致患者對拔牙治療產生恐懼心理[6]。微創拔牙技術的應用有效改善上述傳統治療方式的弊端，不但能盡可能保存骨組織，避免對周圍軟硬組織的損傷，從而有效降低拔牙過程中的不適感，消除患者不良情緒。

2 微創拔牙器械

2.1 高速渦輪鉆及其改良技術

Kilpatrick于20世紀50年代末首次報道應用高速渦輪鉆拔除智齒的案例[7]。該技術是借助渦輪機在給予尖囊腫摘除術過程中刮出患者的囊腫，促使患者牙根分離，在去除牙根過程中控制磨除牙根長度，操作簡便，能有效降低對患者的損傷，降低創口面積。隨著醫療器械的發展，現如今拔牙所使用的渦輪機均為高速氣動渦輪機，轉速可達30萬r/min以上，具有較高的切削能力，操作過程中振動感小，能一定程度上緩解拔牙而致的不適感，消除緊張、恐懼的心理。林華榮等人[8]研究顯示，針對復雜下頜阻生智齒患者應用高速渦輪氣鉆法，能有效縮短手術時間，降低創傷面積，有效減少術中及術后并發癥，具有良好的臨床應用價值。韋寧[9]研究顯示，對于下頜阻生智齒患者應用反角高速渦輪牙鉆截冠法，相較于傳統錘鑿劈冠法具有更高的臨床價值，其是一種安全、有效的治療促使。但也因渦輪機為氣動，術中術后會增加皮下氣腫風險，且因手術空間狹窄，轉速高，極易出現軟組織齦瓣缺損及去骨量過大的狀況。也有學者使用改良外科用45°仰角沖擊式氣動手機及外科專用切割針替代牙科專用高速渦輪鉆，其認為其在降低皮下氣腫、縮短手術時間、減少手術創傷等方面均有所改善[10]。

2.2 微創拔牙刀

段瑞等人[11]研究顯示，對于阻生智齒患者使用高速渦輪牙鉆及微創拔牙刀技術，能有效提升拔牙窩完整率及拔牙依從率，且可減少斷根率和術后面部腫脹風險，具有良好的臨床價值。尹頌豪等人[12]研究顯示，對于下頜近中阻生智齒使用高速渦輪牙鉆聯合微創拔牙刀治療，其相較于傳統拔牙技術，術后1d、3d齦溝液前列腺素E2、降鈣素基因相關肽水平均低于傳統拔牙技術，且術后并發癥風險降低，說明高速渦輪牙鉆聯合微創拔牙刀治療對患者造成的創傷較小，操作簡便，安全有效。傳統的牙挺刃部較寬厚，往往需通過錘擊或大力將挺刃置入牙根及骨之間；微創拔牙刀由各種不同刃端設計的器械構成，共七把，刃薄且堅硬。拔牙過程中將刃端順延牙長軸方向插入牙周間隙，應用連續輕巧的楔力與輕微的旋轉作用使刃端置入約2/3的牙槽窩，切斷牙周韌帶并壓縮牙槽骨，促使牙齒緩慢從牙槽窩內向外移動。該技術在智齒拔除過程中能有效避免對軟硬組織的損傷，保障其自身完整性，有效緩解或消除患者的不良心理，較大程度上緩解患者的疼痛癥狀，同時還能滿足牙齒修復及修復美學的需求。

2.3 種植機

種植機拔除智齒通常在門診手術室開展的手術措施，管道為一次性用品，加上徹底消毒種植機頭和鉆針，可最大程度杜絕交叉感染的狀況，其轉速較低，產熱較少，能精準地去除骨量。隋淑麗等人[13]研究顯示，針對下頜阻生智齒使用種植機拔除，相較于渦輪機拔除臨床效果更優，其能保障手術過程微創無菌，進一步降低術后不良反應風險。藺世晨等人[14]研究顯示，增速手機配合種植機法與高速渦輪機法拔除下頜低位阻生智齒相比，能顯著降低術后干槽癥的發生率，且手術創傷小，患者滿意度較高，具有良好的臨床應用前景。種植機操作過程中有無菌生理鹽水冷卻，對骨組織的熱損傷較小，術后滑行瓣覆蓋拔牙創并縫合，有效縮短創口愈合時間，降低出血、干槽癥的風險。同時種植機拔牙術無需錘子敲擊，進一步降低渦輪鉆的風險。

2.4 超聲骨刀

超聲骨刀借助三維超聲振動的力量開展骨切手術治療的工具，其具備就奧強的骨阻力識別能力，對周圍軟組織、血管的損傷較小。但需注意在治療過程中，根據患者的自身狀況配置適宜的刀頭，且充分滿足當前多條件下切割術治療的需求。超聲骨刀針對口腔各部位切割中較難操作的區域時也可應用，治療效果顯著，在治療過程中出現的震動幅度較小，且無高速旋轉特點，對血管及神經的保護作用更顯著。董方等人[15]研究顯示，針對下頜復雜阻生智齒拔除應用啄木鳥超聲骨刀，可有效縮短手術進程，減少患者的恐懼心理，術中斷根、牙窩受損以及術后并發癥風險較低，能有效抑制血清疼痛介質與炎性因子表達。肖佳靈等人[16]研究顯示，針對下頜中低位水平阻生智齒應用超聲骨刀+高速渦輪鉆法治療，能有效縮短手術時間，患者總體滿意度較高，具有良好的臨床應用價值。

超聲骨刀是使用壓電超聲頻率徽震蕩刀進行切骨術與骨整形手術的一種創新技術。刀頭與骨組織的接觸面積均勻、精確、穩定，同時噴霧狀的冷卻系統可以把磨削下來的骨組織碎屑帶離手術區，保障術野干凈[17]。創傷可能是骨組織易于發生繼發感染，使骨壁血管栓塞，導致牙櫓窩內血凝塊形成障礙，使用超聲骨刀切割骨組織，高聚焦超聲技術在切割時產生的熱量極少，加上適量的冷卻水在刀頭和術區準確形成水霧，保證了創口溫度在42℃以下，術中刀頭還可用4℃生理鹽水降溫，減少了拔牙術后干槽癥的風險。

2.5 水激光

水激光源自于美國，其將激光技術應用于口腔醫學臨床治療中。其工作原理為在治療手柄前段的霧化區生成水霧顆粒，對這些水霧賦予激光能量，成為具有超強功能的工作物質，其攜帶的能量在距激光頂端之內的反應區釋放，促使其體積急劇膨脹，從而達到對靶組織切削、瓦解的效果。水激光與傳統治療方式比較具有較高的優勢，適用于口腔骨組織的切割、骨切除術、骨形成術等。激光能量、蒸餾水和空氣同時作用病灶組織，并因空氣加壓、水珠噴灑，阻止激光的熱能產生，起到冷卻、無痛的目的。但該技術在切除硬組織時效果相對較差，牙切割的時間也相對延長，從而降低治療效率，這一腫塊也會導致患者使用成本相對增加，臨床應用受限[18]。

3 小結

智齒的拔除通常分為以下幾個步驟，即切開、翻瓣、去骨分牙拔出。因阻生的關系，智齒拔除的困難在于阻力的去除，下頜組織智齒的阻力主要源自于根部的骨阻力、冠部、鄰牙阻力等。以往傳統錘鑿劈冠法具有一定盲目性，會增加意外損傷風險，同時在使用骨鑿加力時會產生震動，對下頜關節等鄰近組織健康造成應該能個，還會產生恐懼心理。微創拔牙技術通常采取高速渦輪鉆及其改良技術、微創拔牙刀、種植機、水激光等等技術去骨分牙。微創技術切削能力較強，產生的震動較小，切削的方向與范圍易于精確調整，能迅速、準確的去除困難牙拔出時遇到的各種阻力，減少不必要的重復操作，有效縮短手術時間，減輕患者拔牙時的不適感，緩解或消除不良情緒。同時微創技術是不斷發展的，隨著新理論新材料、新器械的發明創造，微創技術將隨之更新換代。新的材料、器械及方法是拔牙技術微創化的基礎。除種植機和水激光以外，其他兩種器械價格不高，適宜廣泛開展，另外用微創技術拔除下頜阻生牙具有良好的心理示范效應，更符合現代醫學行為模式。就目前研究報道而言，雖然渦輪鉆拔牙仍存在一定局限性，但相較于傳統拔牙技術而言，其臨床效果顯著。