腹腔鏡胃癌根治術的臨床新進展

蘇建柏

都安瑤族自治縣人民醫院 廣西 河池 530700

在中國及東西亞地區，胃癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤，對人體的危害很大。我國每年新增的胃癌有40萬例，其中約30萬例是因胃癌而死的。在所有的惡性腫瘤中，它的發生率和病死率最高。該病發生和發展與飲食習慣、幽門螺旋桿菌感染、慢性疾病、癌前病變、基因等因素密切相關[1]。早期胃癌是沒有任何征兆的，通常要依靠胃鏡和組織切片來診斷。而進展期胃癌患者會出現腹痛、腹脹、食欲不振等癥狀，嚴重的話，甚至還有淋巴結腫大等表現。而對于能夠接受治療的患者來說，手術是切除病灶的有效方法。但是，近幾年手術技術隨著醫療技術水平的發展而越發成熟，使得腹腔鏡手術技術得到快速的發展，同時獲得了明顯的效果。

1.腹腔鏡胃癌手術研究背景

腹腔鏡技術首次被提出用于胃癌治療的時間，是在20世紀90年代，那個年代由于許多設備和腹腔鏡技術及治療條件，還是存在一定局限性，再加上患者胃部具有豐富且復雜的解剖結構和血管，同時擁有復雜的淋巴轉移途徑、消化道重建吻合，在當時的應用范圍并不十分廣泛。近二十多年，我國在腹腔鏡手術技術的發展上比較遲緩，截至目前，該技術仍然只在少數國家或醫院中使用，對于此方面的研究，仍然只局限在國內外個別醫院中的個例報道。造成這種現象的主要原因在于，在腹腔鏡下進行的胃癌外科手術技術非常困難，并且對于該技術是否能夠完全達到腫瘤的治療原理，仍是一個未知數[2-3]。但目前已經有相關研究證明，腹腔鏡下實施胃癌手術具有明顯的優勢，比如創傷小、痛苦輕和恢復快等。因此，正確合理的運用腹腔鏡技術在胃癌外科治療中的作用是十分必要的?，F如今，腹腔鏡手術技術已經成為微創技術的一種，已經歷經了二十多年的發展，在技術上已經趨于成熟。已經對腹腔鏡技術熟練掌握的醫者認為，腹腔鏡技術可以實現幾乎所有類型疾病的開腹操作。日本是胃癌發病率極高的國家，運用該手術方式的時間很早，使用率較高。在1991年至2001年這段期間，日本通過腹腔鏡的輔助完成胃遠端大部切除術的技術對胃癌患者進行治療，據統計，手術成功率幾乎在100%，而術中出血量僅占1.4%，同時術后并發癥發生率極低。

2.早期胃癌在應用腹腔鏡手術治療的成果

胃癌在初期時主要依靠胃鏡下檢查及組織活檢進行診斷，外科手術治療主要以根治術為主。早期胃癌從臨床上分析，屬于T1NO/1MO期，外科替代治療使用率極高的主要以內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡下黏膜下層切除術(ESD)為主。[4-5]。有學者認為[6]，如果腫瘤距胃切緣超過5厘米，可主張對周圍淋巴結進行清掃，同時還有腹腔干血管的淋巴結，數目可高達16個或以上，已經符合D1切除及D2術式的標準。但有學者在研究中[7]認為，早期胃癌患者在手術后有復發轉移的風險，而血液轉移概率約占47%-68%，但在淋巴結處復發的概率極小。針對IA/IB期胃癌患者在實施遠端胃切除術時，腹腔鏡與開腹手術的短期效果差異不高，同時在安全性上相當。毛爭強等[8]指出，在腹腔鏡輔助下實施早期胃癌切除術后，在切除黏膜中具有良好的效果。李曉靜等[9]對93例胃癌患者實施腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術治療，結果顯示，研究組手術時間、胃腸道功能恢復時間、住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組（P<0.05）。

3.進展期胃癌在接受腹腔鏡手術治療后的成果

對于進展期胃癌患者來說，如果患者可以接受手術治療，在相關研究中可知，腹腔鏡手術的近期效果更加有優勢，而與開腹手術對比，其遠期效果相近；通過大樣本數據分析，證明兩種手術治療后的遠期效果也相似[10]。在進展期胃癌患者治療中通過腹腔鏡輔助下實施遠端胃大部分切除術與D2淋巴結清掃術結合后，能有效降低并發癥，具有安全性。與此同時，有效減少出血量，促進胃腸恢復時間，以縮短康復及住院時間[11-12]。與開放手術對比，恢復效果更理想，生活質量也提升，對于早期實施放療及靶向治療來說更有利。臨床經驗可知，手術治療進展期胃癌患者的5年生存率約占20%-30%。即使進展期胃癌患者應用腹腔鏡下切除的D2手術效果目前還存在一些分歧，相關研究[13]，通過完全氣腹方法對處在各個時期的胃癌患者實施根治術和王新棟,李德元,曹貴章[14]對116例進展期胃癌患者應用腹腔鏡下D2手術治療后，3年無瘤生存率31.03%（18/58）、總體生存率39.65%（23/58），與開腹手術對比效果更好。對于無法應用手術治療的處于進展期胃癌患者來說，通過腹腔鏡進行檢查的效果與開腹探查對比更好。而且在腹腔鏡下，能夠精準地觀察到病灶的具體情況，對無法切除病灶的胃癌，患者全身狀態較差，需要在手術結束后將患者轉移至多學科協作綜合治療室內，以免加重因探查造成的損傷；患者全身狀態如果較好，并且因腹膜發生轉移、遠處部位發生轉移等因素導致不能接受手術根治，已經超出根治面積，或者對周圍器官造成局部浸潤，雖然還是能夠將病灶進行剝離,但是為進一步延長生存時間并改善生活水平，可選擇腹腔鏡下姑息性病灶切除術。通過腹腔鏡對病灶組織定位，進行胃空腸吻合術，通過腹腔鏡輔助實施胃造瘺術，能夠有效幫助患者改善臨床癥狀，清除梗阻，避免出血等并發癥。和開腹手術比較，腹腔鏡技術的優勢更加顯著，能夠降低手術造成的創傷，縮短患者恢復時間，有利于患者術后實施腸內營養支持，并有利于術后盡早實施綜合治療，提高生活水平，并提升生存質量，提高生存率[15-16]。

4.三維腹腔鏡技術(3D)及達芬奇機器人系統在胃癌根治術中的應用

二維腹腔鏡技術（2D）的影像是二維的，沒有三維的感覺，無法感受到術野空間的對比、想象和定位，也無法了解到器官組織的前后和上下的聯系，很難準確的反映出患者的病情，這給外科醫生的腹腔鏡手術操作帶來了一定困難[17-18]。三維腹腔鏡是一種全新的技術，它可以將術野高清的呈現出來，通過3D技術，可以更好的觀察到術野的深度、組織的層次，更好的分離組織和血管，更好的清除區域內的淋巴結和組織，在技術上，既可以提升成功率，也可以減少手術的耗時，還可以進行更復雜的外科操作。達芬奇機器人技術具有特別的立體視野和穩定靈活的機械手，近幾年，更是引起了許多外科醫師的極大關注。國內多所三甲醫療機構已經在國內多所大型的三甲醫療機構中應用了3D腹腔鏡肝葉切除術、膽囊切除術、胃癌切除術、結直腸癌切除術，效果顯著[19-20]。盡管3D腹腔鏡手術的時候，屏幕會出現顏色畸變，導致術野的判斷出現偏差，但手術操作者有了開腹手術的相關經驗，同時顯示器顏色出現變化并不是長期的，術者就會逐漸的和3D影像融合，從而達到一種身臨其境的效果，再加上達芬奇機器人技術的飛速發展，這對于外科醫生來說，無疑加快腹腔鏡胃癌根治術發開展的一個機會。王長慶,秦占坤,冉文斌等學者[21]在研究中指出，觀察組經過3D腹腔鏡胃癌根治術治療后所獲得的效果為82.00%，與對照組開腹手術對比更高，效果理想。當前，在腹腔鏡下開展的胃癌外科技術依然很困難，并且對該技術是否可以完全達到腫瘤的治療原理，依然有待研究。

5.總結

綜上所述，目前國內大部分的腫瘤外科醫師都認可了腹腔鏡技術，但是，由于全球范圍內的早期胃癌患者數量仍然很少，而且對于擅長該技術的醫師來說，這種技術發展相對滯后。日本各醫學機構的醫師在腹腔鏡下進行早期和晚期的胃癌手術治療，已有良好的實踐效果[22-23]。近幾年，國內的相關儀器設備迅速發展，達芬奇機器人技術的推廣，以及腹腔鏡的技術的發展和經驗的積累，雖然目前還沒有一個多中心的、前瞻性的、隨機的、對照研究結果，能夠對腹腔鏡下胃癌手術的效果進行客觀評估，但是相關研究仍然在探索中。堅信有經驗的胃腸腫瘤外科醫生只要有一定的技巧，通過專業化培養，就可以像開腹手術一樣，進行高品質的胃癌根治術[24-25]。