內鏡下黏膜剝離術的護理研究進展

鄭翠

欽州市第一人民醫院 廣西 欽州 535099

內鏡下黏膜剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）主要借助ESD專業手術器械及高頻率電刀，將機體消化道內病變組織與正常組織進行剝離[1-2]。與傳統術式相比，ESD主要優勢包括手術創口小、可獲得完整的病理組織標本、治療范圍廣、潰瘍切除率高等，從而有效降低患者術后疾病復發率[3]。但ESD術前患者可能因認知不足而出現恐懼、焦慮等負面情緒，影響手術的開展，手術進展過程中也會面臨不可預知的危險，且術后仍有部分患者存在并發癥[4]；因此臨床護理人員與醫師保持密切配合至關重要。圍術期護理主要是病房護理與手術室及麻醉監測護理的結合，以確保手術順利完成，提升手術質量。本文對近年來臨床學者探討的ESD圍術期間各項護理措施相關研究進行綜述，為今后護理工作者合理選擇針對性護理方案提供一定參考依據。

1.術前護理評估

1.1 標準化護理配合

隨著護理學的進步與發展，臨床護理的主要目標已轉變為改善護理服務，進一步提高臨床護理服務質量。標準化護理配合通過對患者進行全面評估，確立科學合理的護理操作步驟，形成標準化護理流程[5]。標準化護理配合流程中，內鏡治療護士主動參與手術配合，完善各項準備措施，以提升手術配合質量，為手術療效提供保障，減少術后并發癥的發生。張露潔、陳玉宇、惠麗[6]等人報道中指出，觀察組（標準化護理配合）患者手術時間、住院時間均短于開展常規護理配合的對照組，其術中出血量明顯低于對照組，臨床手術配合質量評分顯著高于對照組。標準化護理配合要求護士在術前1d前往病房開展訪視工作，全面評估患者各項情況，并做好術前準備工作（上消化道ESD囑患者禁食禁水6～8h，下消化道ESD以腸息肉切除術標準進行腸道準備；協助患者完成血常規、血型、肝腎功能、出凝血時間、輸血前五項、交叉配血及心電圖等各項檢查；確認患者術前7～10d未使用抗凝藥物；做好麻醉評估及備血工作）[7]。

1.2 心理疏導

大部分患者對疾病知識及ESD手術流程的認知水平較低，再加上過度擔憂手術成效，從而出現焦慮、不安、緊張等情緒；進一步可加重患者生理及心理層面的不適[8]。故臨床開始重視患者術前的精神心理安撫，以確保其以從容的心態面對疾病，對疾病轉歸具有良好影響。既往心理疏導工作是由護士向患者及家屬詳細介紹治療的目的、方法、效果、術中術后可能出現的并發癥及術后的注意事項，使其充分認識到開展ESD的必要性，有助于患者戰勝疾病的信心增強[9]。近年來，臨床又提出具有針對性地精神情感層面交流與支持（即術前互動式支持干預），盡可能滿足患者內心訴求，以確保其在圍術期間心理維度獲得舒適體驗。該干預模式具體內容包括細致講解圍術期配合的要點（如深呼吸訓練、術中吞咽動作、體位擺放等）、設定后續常見的生活情境、音樂冥想式情緒放松法以及穴位按揉等。王晶欣、徐燕、孫靜[10]等人研究結果顯示，開展常規護理干預+術前互動式支持干預（研究組）患者干預后呼吸、心率、平均動脈壓、血氧飽和度及焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、視覺模擬評分法（VAS）評分及并發癥發生率（6.67%）均低于采取常規護理干預的對照組（25.58%）。

1.3 健康宣教

臨床患者容易因ESD是新型技術而產生疾病不確定感，導致其手術配合度較差，不利于手術的順利開展。健康教育可有效化解患者存在的疾病不確定感、提升其自我護理能力，但傳統健康教育由護士主導、口頭講解，患者難以直觀理解疾病及手術相關知識[11]。多元化視頻教育以多媒體視頻為媒介，依據ESD相關內容制作多媒體宣教視頻，能夠保證健康內容的同質性，且提煉宣教主題，為患者演示治療路徑，能夠系統性、準確性傳遞專業醫學知識，確?；颊叱浞掷斫獠⒄莆誆SD手術具體內容。李娟、許丹、李雯[12]等學報道中，為ESD患者開展多元化視頻宣教后，其疾病不確定感明顯降低，有助于患者自我護理能力的養成，提高護理滿意度。

2.術中護理配合

李婭、李佼、蘭春慧[13]等學者強調在術中內鏡專職護理需要積極開展預見性護理配合，及早發現并處理并發癥發生風險，為臨床醫生減輕工作壓力，有助于手術質量及安全性提高，從而保障患者權益。（1）專職護士熟練掌握ESD理論知識、手術流程及內鏡器械基本操作，努力提升手術配合的嫻熟度，確保在不用醫師提醒的情況下，按照手術進展情況提前將下一步所需的相關器械準備好，以縮短醫師內鏡手術操作時間、提高手術質量。（2）專職護士提前了解本臺手術醫師的操作習慣，盡可能術前與醫生進行良好溝通，針對術中難點及關鍵點制定應急預案。（3）術中提示性建議：專職護士依據手術經驗、疾病理論知識、手術進展情況進行綜合判斷，向醫師提出合理建議（例如內鏡觀察發現患者咽喉部及食道腔存在較多的內分泌物，可建議醫師在手術完畢退鏡時使用已消毒的鼻細徑內鏡插入患者氣道內進行抽吸，降低其術后吸入性肺炎發生的風險），以保證手術質量；并做好預先準備工作，以減少并發癥的發生[14]。（4）若手術操作時間較長，及時提醒麻醉醫師對患者血氧飽和度及呼吸狀態進行密切觀察，配合麻醉師為患者開展輔助腹式呼吸，預防麻醉相關并發癥的發生。（5）要求專職護士參與ESD相關內鏡及器械的清洗消毒工作，充分掌握內鏡及器械構造，有助于術中器械安裝的熟練度提高，并降低器械引起的院內感染發生率。（6）專職護士在病變全部剝離后，完全退鏡前提醒醫師預留3min對患者創面情況進行整體觀察，確保及時發現術后延遲性出血或穿孔的發生；并回顧手術全程，提醒醫師在重點部位開展強化止血、預防穿孔等處理后再將內鏡退出[15]。王海霞[16]的研究中還指出，術中熟練默契的配合，要求護士在具有扎實理論基礎的同時具備良好的心理素質，針對出血、穿孔等術中突發事件，保持沉著冷靜，立即準備好相關器械及附件，并檢查器械附件性能處于完好狀態，熟練配合手術醫師有效處理各種問題。（7）手術麻醉和手術室常規溫度條件均可導致患者術中體溫下降，再加上一系列外部因素作用，導致患者體溫無法隨環境溫度變化而自行調節，容易產生圍手術期低體溫現象。在體溫下降及復溫過程中，機體釋放兒茶酚胺、糖皮質激素等，加重機體對手術的應激反應，影響患者凝血功能，可增加切口感染及心血管疾病的發生，不利于患者康復[17]。因此，巡回護士在手術開展期間積極為患者提供溫馨舒適手術室環境，并注意對肢體采取保暖措施，術中使用液體均提前預熱至37℃左右，以預防低體溫的發生。

3.術后護理干預

（1）一般護理：患者全麻清醒后返回病房時，內鏡專職護士與責任護士全面交接手術具體情況；責任護士給予一級護理，鼻導管持續吸氧、心電監護，密切關注患者生命體征變化；囑患者盡可能避免用力排便、咳嗽，以免加劇腹腔壓力，引發疼痛或其他并發癥；早期絕對臥床休息，避免下床活動，1周內避免劇烈活動；嚴密觀察患者嘔吐物及大便顏色，若有異常立即通知醫師進行相應處理；術后遵醫囑應用抗生素、止血藥、質子泵抑制劑及黏膜保護劑[18]。（2）飲食指導：術后常規禁食24h，若創面較大，可適當延長禁食時間；24h后未有并發癥發生，可選擇流質飲食，適當攝入溫涼食物（如米湯、果汁、牛奶、豆漿等）以補充營養，戒煙忌酒；3d后轉為半流質飲食（如稀飯、軟面條、雞蛋羹等），隨后逐步過渡至普通飲食，注意少食多餐，飲食以富含蛋白質、維生素的高熱量、易消化食物為主，堅硬、粗糙食物忌食，避免食用刺激性較強或過燙的食物[19]。（3）疼痛干預：向患者發放疼痛量尺，教會其準確表達自身疼痛感受，以確保準確評估患者的疼痛程度，針對疼痛明顯者，可通過交談患者感興趣的話題或觀看娛樂節目，分散其對疼痛的注意力；若患者疼痛仍未明顯緩解，遵醫囑合理應用止痛藥物。相關報道指出，針對患者術后疼痛癥狀，依據其不同耐受度合理采取物理或鎮痛藥物干預能夠有效縮短患者恢復時間，提升其生活質量[20]。（4）并發癥的護理：出血與穿孔是ESD術后常見并發癥，護士嚴密監測患者血壓及脈搏變化，觀察患者有無嘔血或黑便情況；如患者突然有面色蒼白、出汗、血壓下降、黑便或腹脹、腹部劇烈疼痛、腹膜炎體征等表現，立即配合醫師開展相關操作。（5）ESD仍屬于有創操作，患者消化道內密布交感神經及感覺神經末梢，容易在術后表現出生理層面的極度不適[21]。護士及時詢問患者感受，并解釋出現不適感的原因，充分體現人文關懷，以確?；颊咭哉_且樂觀的心態對待術后康復，有助于友好護患關系建立。

4.小結

綜上所述，ESD術前開展標準化準備工作、互動式支持干預及多元化視頻教育，術中由內鏡專職護士負責全面配合醫師操作，術后做好并發癥預防及飲食指導等干預措施，可有效降低手術風險、提高患者舒適度。