中藥治療小兒呼吸道感染的研究進展

王進

山東武警總隊醫院 山東 濟南 250014

小兒呼吸道感染是兒科最常見的呼吸道感染性疾病，分為小兒急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection in children，AURI)，小兒病毒性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection by virus in children，AURI)及小兒反復呼吸道感染 (recurrent respiratory tract infections，RRTI)等疾病。與小兒機體免疫水平低下或免疫缺陷有關，從母體獲得的抗體逐漸消失，或由于必需的微量元素失調，維生素缺乏等原因有關，臨床主要表現為發熱、咳嗽、反復發作性喘息、呼吸急促等[1]。呼吸道感染嚴重影響了兒童的生長發育和身體健康，若呼吸道感染治療不當，更會引起部分炎癥，尤其是小兒肺炎，是世界衛生組織所列的三種重要兒科疾病之一。近年來，隨著小兒呼吸道感染發病率的增加，該病的治療也愈發引起重視。自20世紀80年代以來，抗生素的逐步廣泛應用，細菌感染得到了有效控制，而對于病毒感染尚未找到有效的方法進行治療。小兒呼吸道感染大多數是由于病毒引起，且呼吸道感染的病毒變異性強，人體免疫力及血清抗體不能有效抵抗，因而給小兒呼吸道感染的治療帶來困難。而在增強患兒抗病能力、扶正祛邪、改善體質等方面有較強的優勢。另外，我國醫藥工作者在豐富的重要資源中逐漸篩選出對小兒呼吸道感染治療有效的藥物。中藥由于可以降低化學藥引起的毒副作用，從而降低患者的疾病復發率，因此，在臨床應用上比西醫更安全。且能改善整體機體狀態，提高患者的免疫能力[2]。本文結合近年來有關研究文獻及資料，闡述了對中藥在小兒呼吸道感染治療方面的研究進展。

1 病因病機

根據中醫相關古籍記載，“感冒”“傷風”“傷寒”等病名與小兒呼吸道感染有關，宋代楊士瀛在《仁齋小兒方論?傷寒》參蘇飲方下有：“治感冒風邪，發熱頭疼，咳嗽聲重，涕唾稠黏”，人參枳實湯下有“治感冒漱喘，胸滿痰滯”[3]。小兒呼吸道感染的病機多由外感風寒，以致侵襲肺衛，肺失宣發肅降，并加之小兒為稚陰稚陽之體，寒溫不能自調，肌膚嫩，神氣怯，更易于感邪，并在感受外邪后迅速導致衛表及上焦肺氣等，表現為發熱、咳嗽、流涕頭痛等癥狀，亦因小兒陽常有余，臟腑薄而藩籬疏，故易于傳變化熱，顯外寒內熱之象[4-5]。小兒呼吸道感染主要與營虛衛弱、營衛失和、肺虛脾弱、痰瘀內阻有關，小兒肺、脾、腎虛，正氣不足，則是發病的根本[6]。俞景茂[7]認為，感期以邪實為主，屬體虛外感；遷延期邪毒漸清，虛象顯露；恢復期正暫勝而邪暫退，此時關鍵已不是邪多而是正虛。在遷延期或恢復期會遇到病情時緩時著，證候錯雜，及往來不已，以致寒熱并見、營衛失和、虛實夾雜、表里并病，此乃少陽樞機失利。綜上所述可以歸結為，小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱而衛外功能較差，疾病抵抗力不強，加之寒暖不能自調，一旦調護失宜，六淫之邪不論從皮膚或口鼻而入，肺則首當其沖，正與邪的彼此消長變化從而導致小兒呼吸道的感染。

2 中藥部位及單體成分

2.1 中藥部位

菊花有消腫解毒、疏風清熱之功效，常用于上呼吸道感染、高血壓和冠心病、扁桃體炎等癥狀的治療?，F代藥理研究表明，菊花總黃酮是其抗病毒、抗菌、降壓的主要有效成分[8]。周春晶等[9]通過對菊花總黃酮治療小兒呼吸道合胞病毒呼吸道感染的分子學機制進行研究，結果顯示菊花總黃酮的濃度與抗病毒活性成正比，濃度越高，病變減弱且病毒抑制率上升；從而表明菊花總黃酮能有效抑制炎癥趨化因子MCP-1和RANTES的釋放，具有抗病毒功效，從而具有改善小兒呼吸道感染的作用。山葡萄籽總黃酮具患者有免疫調節、抗疲勞、抗氧化、清除自由基、降血脂等多種功能。莊雅稚等[10]給予上呼吸道感染服用山葡萄籽總黃酮，2次/d，3 粒/次。發現用藥后上呼吸道感染次數減少，原因與總黃酮中的黃酮素具有強大的抗氧化作用，提高體內抗體含量，增強自然殺傷細胞活性，從而預防上呼吸道感染有關。三七為五加科植物人參三七的干燥根，具有化瘀止血、消腫定痛的功效，而三七總皂苷為三七的主要活性成分[11]。鐘秀君等[12]對三七總皂苷治療下呼吸道感染合并全身炎癥反應綜合征進行研究，對治療組給予5 ml血栓通注射液(含175 mg三七總皂苷)，靜脈滴注，1次/d，連用 7 d，結果表明，三七總皂苷能降低患者血清C反應蛋白，使患者出院時間提前，且無不良反應記錄。

2.2 中藥單體

(1)α-細辛腦：α-細辛腦是中藥石菖蒲的主要藥效成分，是一種HMA-CoA抑制劑，能對抗組胺、乙酰膽胺、5-羥基胺導致的平滑肌收縮，支氣管平滑肌得到松弛。減輕黏膜充血和水腫，緩解下呼吸道阻塞[13-14]。劉芬珍等[15]觀察了156例小兒下呼吸道感染的患者，用α-細辛腦注射液0.5～1.0 mg/kg，1～2次/d，5～7 d后評價療效，結果顯示治療組發熱、咳嗽、咳喘、氣喘、肺部啰音等臨床癥狀和體征得到緩解，無明顯不良反應。α-細辛腦疏水性強，如果用普通制劑，其生物利用度太低，隨著藥物新劑型和新技術的發展，α-細辛腦出現了一些新的劑型[16]。莊欣等[17]用α-細辛腦霧化吸入治療藥吸入輔佐治療小兒下呼吸道感染，選擇下呼吸道感染患兒96例；均出現不同程度的咳嗽、咳痰、氣喘，以及肺部干或濕啰音等癥狀；結果顯示，此療法對呼吸道產生作用，局部作用較強大，而全身作用小，無須其他配合，并在用藥過程中未發現任何副作用；說明應用α-細辛腦氣泵吸入佐治對小兒下呼吸道感染疾病效果顯著，具有安全可靠、方便等特點。小兒呼吸道感染的一個重要病原是呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)。李振國等[18]利用利巴韋林聯用α-細辛腦霧化吸入治療小兒呼吸道合胞病毒感染的療效，利巴韋林4mg/(kg·次)，α-細辛腦1 mg/(kg·次)，每日霧化吸入2次，療程5～7 d，不同年齡段需配制不同生理鹽水濃度。結果顯示治療組喘憋緩解、咳嗽消失、肺部哮鳴消失、住院時間縮短。(2)山莨菪堿：山莨菪堿具有解除平滑肌痙攣，改善微循環，改善缺血區組織和器官的血液灌注，抗自由基，減少內皮細胞損傷，穩定溶酶體膜等多種作用，減少腫瘤壞死因子α-mRNA的表達[19]。鐘永等[20]對兒童急性下呼吸道感染的患者行小劑量山莨菪堿輔佐治療，常規抗感染對癥治療后，加以小劑量山莨菪堿注射液，每次0.2～0.3 mg/(kg·d)，靜滴，連續應用3～5 d。由于山莨菪堿可有效促進急性下呼吸道感染患者的炎癥消散，能加速患兒癥狀體征的消失。阿奇霉素為一種新型抗生素，抑制依賴于RNA的蛋白合成，從而起到抗菌的效果，但會產生不良反應。李廣印等[21]觀察了阿奇霉素、山莨菪堿治療兒童下呼吸道感染的臨床效果，以及減少阿奇霉素的毒副作用。對治療組用山莨菪堿注射液加入阿奇霉素葡萄糖或生理鹽水注射液中，劑量為0.2 mg/kg，療程5～7 d。結果證實山莨菪堿與阿奇霉素聯用能提高治療小兒下呼吸道感染的臨床療效。王澤彬[22]利用霧化吸入山莨菪堿佐治小兒下呼吸道感染，在常規治療基礎上將山莨菪堿0.2 mg/(kg·次)，加入蒸餾水霧化吸入，2次/d，連續應用 3～4 d，治療組癥狀、體征消失時間及住院時間明顯縮短。(3)穿心蓮內酯：穿心蓮內酯是植物穿心蓮的有效成分，具有抗菌消炎、止咳平喘的作用[23]。程國印等[24]對比較了兩種穿心蓮注射液(喜炎平與炎琥寧)對小兒急性呼吸道感染的臨床療效，用量為10 mg/(kg·d)，溶于5%葡萄糖注射液100～250 ml，療程為3～5 d，結果顯示兩組均有抗炎抗菌的作用，喜炎平的止咳效果及對小兒病毒性上呼吸道感染效果更明顯。江紅[25]觀察了穿心蓮內酯對小兒反復呼吸道感染的臨床療效及血清IgA的影響，治療方法為給予穿心蓮內酯 200～400 mg/(kg·d)，手術后連續觀察5個月，發現穿心蓮內酯組呼吸道感染的次數較少，使用抗生素時間縮短，患兒血清IgA明顯升高。

3 單味中藥

(1)黃芪：黃芪可以廣泛調節免疫系統，不僅對固有免疫系統能夠調節，還能調節單核-巨噬細胞、樹突狀細胞，也能調節特異性免疫系統[26]。楊君等[27]觀察了黃芪治療小兒反復呼吸道感染的效果，共有病例193例，服用黃芪6個月后，患者血清平均IgG和IgA水平提高，PHA誘導體內淋巴細胞轉化率得到提高。聶瓊芳等[28]探討了黃芪治療反復呼吸道感染過程中體內白介素-2受體、白介素-6和免疫球蛋白的變化，結果顯示黃芪治療組患者的白介素-2受體及白介素-6明顯下降，免疫球蛋白水平升高，其免疫機制可能與黃芪中抗原物質進入黏膜下層，刺激巨噬細胞，激活T細胞，使B細胞向漿細胞轉化有關。小兒病毒性心肌炎屬于由病毒感染所致的一種以心肌炎病變為主的疾病，尤其是反復的呼吸道病毒感染而導致的心肌炎復發。彭瑩等[29]通過對病毒性心肌炎患兒口服黃芪口服液的臨床觀察，服藥3個月后的，結果表明口服黃芪口服液可明顯降低呼吸道感染頻率及心肌炎復發的次數，而血清IgG、血清白蛋白均增高。(2)甘草：甘草具有益氣補中、潤肺止咳、緩急止痛、瀉火解毒等功效[30]。甘草服用后，其有效成分可覆蓋于發炎喉嚨黏膜，通過緩和炎癥刺激來鎮咳，并促進支氣管黏膜分泌使痰咳出，起效成分為甘草次酸及甘草甜素[31]。鋅是人體所需的多種酶的組成成分，由于小兒缺乏微量元素鋅導致小兒免疫力下降，引發呼吸道感染[32]。甘草鋅為甘草中提取的有效成分與無機鋅螯合得到的有機鋅類化合物，當無機鹽與有機化合物螯合在一起，可增加無機鹽在體內的吸收量，并減少毒性和對腸胃的刺激性。王曉燕等[33]觀察了甘草鋅治療小兒反復呼吸道感染的效果，根據不同年齡段，給予不同劑量的甘草鋅顆粒，給藥之前給予抗感染對癥止咳，降溫處理。結果甘草鋅治療小兒反復呼吸道感染有效率達到96%。陳穎智[34]用甘草鋅聯合免疫增強劑治療兒童反復呼吸道感染，開始時對癥治療，應用卡介菌多糖核酸注射給予免疫調節治療，發作期口服甘草鋅顆粒沖劑。結果顯示患者的癥狀得到改善，比單用免疫增強劑復發率低。(3) 金銀花：金銀花入肺、胃、心經，有清熱涼血和解毒功效，能將肺部邪熱驅散，比較適用因風熱而產生的感冒，也可有效治療非化膿性扁桃體炎等疾病[35]。李美玉[36]研究了金銀花體外抗呼吸道合胞病毒的作用，采用細胞病變抑制實驗，研究金銀花在人宮頸癌傳代細胞(Hela)中對人呼吸道合胞病毒3型的抑制活性，結果表明金銀花在體外主要通過直接滅活、阻止病毒吸附和抑制其生物合成等3種方式發揮其抗呼吸道合胞病毒作用，而不能阻止呼吸道合胞病毒侵入細胞。小兒呼吸道感染時常會引起小兒高熱，受風熱或風寒之邪，金銀花性甘寒，能宣散風熱，還能清解血毒。趙永新等[37]探討了金銀花藥液擦浴對小兒外感高熱的降溫療效，金銀花20 g，用500 ml浸泡，結果患兒體溫下降平穩，療效顯著。(4) 魚腥草：魚腥草具有清熱解毒的功能，且有抗病毒和抑制細菌生長的作用，能滅活呼吸道合胞病毒。李金玲等[38]觀察了魚腥草注射液配合治療小兒反復呼吸道感染的治療效果，常規治療基礎上注射魚腥草注射液，每毫升注射液相當于鮮魚腥草2 g，每天1～1.5 ml/kg，加入5%葡萄糖50～100 ml靜脈滴注。治療7 d。從癥狀改善天數、肺部啰音消失天數、胸部X線體征吸收天數來看，魚腥草治療小兒反復呼吸道感染療效顯著。馬春梅等[39]采用霧化吸入魚腥草注射液治療小兒呼吸道感染，用超聲霧化裝置，加入生理鹽水20 ml，魚腥草注射液10～20 ml，1～2次/d，結果顯示總有效率 95%，無痛苦及副作用。徐新偉等[40]觀察了魚腥草注射液治療腎病綜合征合并呼吸道感染的療效，采用魚腥草注射液60 ml溶于5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注，1次/d，14 d一療程。結果發現患者的發熱天數減少，肺部啰音消失增快，并且改善了患者的外周血T細胞亞穩定群，起到了改善免疫的效果。

4 中藥復方

(1) 玉屏風顆粒：玉屏風顆粒處方源自元旦朱丹溪《丹溪心法》，由黃芪、白術、防風組成，有扶正祛邪、益氣固表、增強免疫功能及抗感染、抗過敏之療效，常用于治療或預防小兒呼吸道感染[41]。周海銀等[42]采用玉屏風散顆?？诜?，根據不同體重使用不同劑量，若發生感染加用抗生素，療程結束后發現總治療率為96.7%，并改善了血液免疫球蛋白及T細胞亞群免疫指標。張曉芬等[43]觀察了玉屏風顆粒聯合鐵劑和鋅劑對反復呼吸道感染患兒免疫功能的影響，口服玉屏風顆粒，并給予葡萄糖酸鋅片，多糖鐵復合物膠囊用于補充所需微量元素，結果發現玉屏風顆粒聯合鐵劑和鋅劑能顯著提高反復呼吸道感染患兒免疫功能，并明顯減少呼吸道感染發生率。匹多莫德是一種人工合成的高純度二肽，是目前全球唯一能明確服藥后的生物利用度的免疫調節劑?？烧{節細胞因子Th1/Th2平衡；臨床可顯著減少呼吸道感染的發病率[44]。李婕[45]研究了玉屏風顆粒聯合匹多莫德口服液對小兒反復呼吸道感染的臨床療效，在常規治療的基礎上給予玉屏風顆粒和匹多莫德口服液治療，結果顯示治療后病癥得到改善，炎癥因子的水平也降低，具有良好的臨床療效。(2) 黃芪桂枝五加湯：黃芪桂枝五物湯為溫里劑，具有益氣溫經、和血通痹之功效。主治血痹，肌膚麻木不仁，脈微澀而緊。由黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗組成。李曉蕊[46]探討了黃芪桂枝五加湯對小兒反復呼吸道感染的治療效果，黃芪10 g，黨參6 g，白術6 g，芍藥6 g，桂枝3 g，炙甘草3 g，大棗4枚，每日一劑，一日兩煎。15 d一療程。結果顯示治療組的總有效率達到了98.1%。李杰[47]用黃芪桂枝五物湯聯合阿奇霉素治療小兒反復呼吸道感染，中藥口服基本方水煮，每日一劑，連服3周；阿奇霉素干混懸劑，10 mg/kg，涼開水溶解后口服，采用3日服法。治療后免疫球蛋白顯著升高，說明中西醫結合治療效果優于單純西醫治療。趙明飛[48]通過對小兒反復呼吸道感染中肺炎支原體因素進行探討，解釋小兒呼吸道感染與肺炎支原體的關系，遷延期辯為邪毒留戀組、營衛失和，可予黃芪桂枝五物湯加減并聯合阿奇霉素干混懸劑口服，結果顯示中西醫結合治療小兒反復呼吸道感染肺炎支原體因素的遠期療效肯定。(3)參蘇飲：參蘇飲，中醫方劑名。為解表劑，具有扶正解表、益氣解表、理氣化痰之功效。主治虛入外感風寒，內有痰濕證。惡寒發熱，無汗，頭痛，鼻塞，咳嗽痰白，胸脘滿悶，倦怠無力，氣短懶言，苔白脈弱或痰積中脘，眩暈嘈雜，怔忡噦逆。本方臨床常用于治療感冒、上呼吸道感染等屬氣虛外感風寒兼有痰濕者[49]。由人參、紫蘇、陳皮、枳殼、連翹、前胡、半夏、干葛、木香、甘草、桔梗、茯苓組成。劉俐[50]選用參蘇飲加減治療小兒反復呼吸道感染，白術、黨參、紫蘇葉、葛根、桔梗、前胡、板藍根、川貝、陳皮、冬花、雞內金、防風。每日一劑，一日兩次。結果經過兩個月的治療，總有效率達到88.4%。全身癥狀得到改善，血紅蛋白、免疫球蛋白得到提高。童體貴[51]用參蘇飲加減治療幼兒流行性感冒病毒性肺炎，根據病情程度加減參蘇飲各方的劑量，每劑煎3次，每4小時一次。結果顯示病癥的緩解，療效滿意。(4) 健脾固表方：脾常不足、肺常不足、腎氣尚未充盛等小兒生長發育期常出現的癥狀，增強患兒正氣需健脾補腎，從而減緩患兒的發病情況及縮短病程。方中黃芪、太子參、白術、茯苓、甘草益氣固表，健脾和中；防風祛風解表，與黃芪配伍既固表不留邪，又使黃芪得防風其功越大；雞內金健脾消積，可與白術并用為消化淤積之要藥。菟絲子、熟地黃則為滋補腎陰、腎陽之藥[52]。張永芳[53]探究了健脾固表方在小兒反復呼吸道感染的應用療效及相關檢測指標的影響，在患者急性感染期應用中醫辨證及抗感染治療，間歇階段給予健脾固表方進行治療，主要組分為熟地黃與黃芪各15 g，太子參、茯苓、白術、菟絲子各為10 g，防風8 g，甘草3 g，雞內金5 g?？偣布逅?00～300 ml，分3次服用。治療組的相關指標明顯升高，機體免疫功能恢復。孫志會[54]比較了健脾固表方與西藥左旋咪片在小兒反復呼吸道感染的臨床療效，健脾固表方在急性感染期常規治療，間歇期甘草 3 g，焦山楂、炒麥芽各10 g，黃芪 15 g，防風 8 g，熟地黃15 g，菟絲子10 g，雞內金5 g，太子參、茯苓、白術各10 g，西藥組給予免疫調節劑左旋咪唑片1.5～3 mg/(kg·d)，3個月后，發現治療組與對照組血紅蛋白和IgA、IgG 都升高，但患兒機體狀態健脾固表方組恢復得更好。

5 其他方法

除以上所述之外，中醫外治捏脊療法也適用于治療小兒呼吸道感染[55]，捏拿人體督脈及膀朧俞穴，起到調節臟腑的生理功能的作用，補益氣血、調和陰陽，可以提高人體的免疫功能的作用，從而抵御外協入侵的目的。鄧玉萍[56]采用中藥精芪防感合劑，捏脊方法：兒童俯臥位，暴露脊背，從尾骸部長強穴開始，用拇指、食指、中指這三指將皮膚捏起，沿脊椎邊提邊向上慢慢推進，直到大椎穴，共重復 6 遍，在做第4遍后，每捏 3次后，提拿 1次，同時重點提拿肺俞、脾俞及腎俞穴。結果患者無不良反應，激活免疫系統、提高免疫功能方面效果良好。采用中藥灌腸方式對小兒呼吸道感染患者進行治療，藥物直接經直腸吸收，起效快，劑量掌握準確。宋銀等[57]將中藥方劑煎煮2次，濃縮到 20～40 ml，成分有黃芩、金銀花、柴胡各10 g，連翹、生石膏、山楂、甜甘草各5 g，灌腸劑量根據實際情況而定。結果中藥灌腸組的有效率高達 93.3%。將藥物貼敷在特定的穴位上，使藥物透過穴位吸收、循經到達病所，稱為藥物穴位貼敷法。王曉燕等[58]用三黃屏風膏基礎治療行穴位貼敷治療，藥物配置：Ⅰ號方：黃芪 4份，白術、防風、黃精、延胡索各2 份，酒大黃1份。Ⅱ號方：蒼術、黨參、茯苓、白術、山楂各等份。選取肺俞、膈俞、膻中穴，將Ⅰ號方藥餅貼敷在以上各穴，用膠布固定，根據不同年齡貼敷不同時間；Ⅱ號方藥餅貼敷在神闕穴上，貼敷 12 h。每天貼敷1次，每次連續敷2 d，停 5 d 為1個周期，8個周期為一個療程。治療后12個月后，治療組的治療率 92.1%，治療后6、12個月 IgG、CD4/CD8 升高；治療后3、6、12個月 PAF 降低。

小兒的身體器官發育尚未完善，導致各項功能較成人都相對薄弱，小兒呼吸道感染的發病率近年來也越發增高。由于小兒呼吸道感染的病因病機較為復雜，可能與小兒免疫功能紊亂、周圍環境、自身發育不全等多種因素或共同作用有關。小兒呼吸道感染若治療不當，會轉化為下呼吸道感染，或誘發結膜炎、中耳炎等多種炎癥，嚴重時由于病原體細菌進入血液循環則會導致敗血癥威脅生命。在治療方法的選擇上，西醫以除去誘發因素為主，青霉素、頭孢菌素屬于β-內酰胺類抗生素，能破壞細胞壁的生成達到殺菌的目的，藥效快，針對性強，但會產生不良反應及耐藥性。相比之下，中藥治療方法的藥性持久，治療徹底，特別是中西醫聯合用藥可使兩種藥發揮各自的優勢。有研究發現，上呼吸道感染患者在使用抗生素治療后，中醫證候發生了變化，提示中藥搭配抗生素治療，可以起到增效減毒的療效，有利于縮短病程，提高患者的生存質量[59]。目前，中藥在補充西藥治療小兒呼吸道感染有良好的效果和應用前景，但現在并未有推薦的指南用于臨床診療，也缺少大范圍的樣品量，這也是為了中西醫結合治療小兒呼吸道感染目前需解決的問題。