抗生素聯合宮腔灌注治療對慢性子宮內膜炎患者妊娠結局的影響

陳瑤，孫麗君

(1.南京醫科大學第二附屬醫院 生殖中心，江蘇 南京 210011；2.南京市江寧醫院 生殖中心，江蘇 南京 211100)

慢性子宮內膜炎(CE)是一種持續存在的子宮內膜炎癥，其表現具有多樣性和非特異性，組織學上以內膜間質中漿細胞浸潤為特征[1]。CE的臨床癥狀輕微，一部分患者可表現為盆腔不適感、白帶增多或點滴出血，四分之一的患者沒有任何臨床癥狀[2]，所以常被患者和臨床醫生所忽視。近年來很多研究發現CE在不孕癥女性中發生率為2.8%～46%，在反復種植失敗(RIF)以及復發性流產(RSA)女性中甚至可以分別高達67.6%和56.8%[3-5]。隨著近幾年關于CE與不孕癥以及反復種植失敗(RIF)等疾病之間的研究不斷增多，CE越來越受到生殖科醫生的重視[6]。未經治療的CE會降低自然受孕和體外受精的成功率，導致不利的產科結果[7-8]。接受足夠抗生素治療的女性與未接受治療或有持續性疾病的女性相比，有更高的懷孕成功率[9]。

目前CE診斷的金標準是病理活檢中子宮內膜間質漿細胞浸潤。但因為取材、HE染色等條件的限制往往不易發現漿細胞，所以CE常常被漏診[10]。有研究[11]表明，宮腔鏡檢查視野充足，彌補了組織病理學診斷的遺漏，對慢性子宮內膜炎的診斷、療效評價、后期隨訪均有重大意義，較組織病理學的診斷治療轉歸更有價值。

隨著輔助生殖技術的迅速發展，累積妊娠率已達80%[12]，但仍有約10%的患者多次胚胎移植仍未能成功植入，稱為反復種植失敗(RIF)[13]。目前RIF沒有統一的診斷標準，一般是指40歲以下不孕患者經過大于等于3個取卵周期，新鮮或凍融移植周期一共至少移植4枚優質胚胎，仍然未能臨床妊娠[14]。本研究選擇因反復種植失敗(RIF)行宮腔鏡檢查并診斷為CE的患者作為研究對象，旨在探討宮腔灌注對凍融胚胎移植(FET)周期結局的影響，從而為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2021年12月于南京醫科大學第二附屬醫院生殖中心因RIF擬行再次凍融胚胎移植的患者作為研究對象，在FET前按照CE的宮腔鏡診斷標準：(1)基質水腫；(2)局灶或彌漫性腺體周圍充血；(3)微小息肉樣改變(直徑＜1 mm)[6，15]對患者進行宮腔鏡檢查。按照不同的治療方法將患者分為兩組，組1(N=40):口服抗生素；組2(N=37)：口服抗生素+宮腔灌注。本研究對象均知情同意，且本研究通過本院醫學倫理學委員會批準。

納入標準：宮腔鏡檢查診斷CE且宮腔形態正常；子宮內膜發育正常(自然周期或激素替代周期經陰道B超監測內膜厚度≥7 mm)；至少有1～2枚Ⅰ～Ⅱ級胚胎者；年齡小于40歲。

排除標準：宮腔形態異常；宮腔粘連；子宮黏膜下肌瘤或子宮內膜息肉直徑≥1 cm；卵巢儲備功能下降[月經第2 d血清卵泡刺激素(FSH)＞10 U/L、兩側卵巢竇卵泡數(AFC)≤5～7枚或AMH＜1.1 ng/mL]；Ⅲ～Ⅳ級胚胎。

1.2 方法

1.2.1 CE的不同處理方法

組1：多西環素/克拉霉素/左氧氟沙星+甲硝唑聯合治療14 d；組2：在抗生素治療(同組1)的基礎上進行宮腔灌注，患者取膀胱截石位，碘伏常規消毒外陰陰道，采用移植管宮腔灌注，慶大霉素16萬U+地塞米松注射液10 mg+注射用絨促性素1000 IU+糜蛋白酶4000 IU混勻作宮腔灌注，持續15 ～30 min，1次/d，14 d為一個療程。

1.2.2 月經血中炎性因子的測定

(1)標本收集：用子宮輸卵管造影管抽取各組患者治療前后月經第2 d的月經血0.5～2 mL，室溫下1500 r/min離心30 min，取上清液置于-80℃冰箱待檢。(2)標本檢測：采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，按照相關試劑盒(上海恒遠生物科技)說明操作。檢測波長450 nm，批內及批間變異＜10%。

1.2.3 內膜準備及胚胎移植

月經規律、排卵正常的患者進行自然周期準備內膜，不滿足以上條件者采用雌孕激素替代周期(即人工周期)準備內膜。雌孕激素替代周期：月經第4 d口服補佳樂(戊酸雌二醇，拜耳)2 mg，3次/d，B超監測子宮內膜形態及厚度，必要時調整劑量；在子宮內膜厚度≥8mm時口服地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.)20 mg，2次/d，孕激素第4 d陰道用黃體酮軟膠囊100 mg，2次/d；應用孕激素第4 d移植卵裂期胚胎，第6 d移植囊胚。

1.2.4 凍融胚胎移植

胚胎采用玻璃化法進行冷凍和復蘇，卵裂期胚胎移植日前1 d解凍，體外培養過夜，囊胚培養1～3 h后，進行Gardner評分。B超監測下，將移植外導管輕輕置入到宮頸內口水平，內芯導管裝載胚胎后，將內芯導管通過外套管置入官腔內，距離宮底0.5～1.0 cm處注入胚胎。

1.2.5 黃體支持與隨訪

胚胎移植后均行常規黃體支持至移植后8周，胚胎移植后均行常規黃體支持，移植后第14 d人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平＞20 mIU/mL判定為生化妊娠，移植30 d后 B超檢測是否有孕囊或胎心搏動。生化妊娠率：生化妊娠周期數/移植周期數×100%；臨床妊娠率：臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；早期流產率：孕12周內自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%。

1.2.6 觀察指標

比較兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數(BMI)、基礎FSH、基礎LH、抗繆勒管激素(AMH)、子宮內膜轉化日厚度以及平均移植胚胎數。

1.2.7 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CE患者宮腔鏡下表現

患者在治療前宮腔鏡下發現彌漫性、局灶性充血、微小息肉樣改變、基質水腫，符合宮腔鏡鏡下CE的診斷標準[16]。見圖1。

圖1 宮腔鏡下CE宮腔內膜表現

2.2 兩組患者基本情況比較

本研究共納入77例宮腔鏡檢查診斷為CE的患者，口服抗生素治療組40例，口服抗生素與宮腔灌注聯合治療組37例。兩組間年齡、不孕年限、體重指數(BMI)、基礎FSH、基礎LH、抗繆勒管激素(AMH)、體重指數(BMI)、子宮內膜轉化日厚度以及平均移植胚胎數，兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較(±s)

表1 兩組患者基本情況比較(±s)

項目 組1(N=40) 組2(N=37) t P年齡/歲 31.55±5.6832.24±4.560.5920.559不孕年限/年 4.28±1.584.00±1.180.8580.393 BMI/(kg/m2) 21.58±3.7721.54±3.140.0430.966基礎FSH/(IU·L-1) 5.40±1.535.72±1.301.0120.315基礎LH/(IU·L-1) 5.10±0.915.40±0.761.6100.114 AMH/(ng·mL-1) 4.22±1.144.08±0.760.6550.521轉化日子宮內膜厚度 8.96±2.069.02±2.080.1360.892移植胚胎數 1.42±0.501.48±0.510.5350.594

2.3 兩組治療前后月經血炎性因子比較

治療前，兩組IL-6、IL-1β、TNF-α水平差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組IL-6、IL-1β、TNF-α水平治療后均顯著低于治療前(P＜0.001)，且組2明顯低于組1，差異有統計學意義(P＜0.01)。見圖2。

圖2 兩組治療前后炎癥因子濃度比較(±s)

2.4 兩組患者助孕妊娠結局比較

組2臨床妊娠率明顯高于組1，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組生化妊娠率和早期流產率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者助孕妊娠結局比較

3 討 論

慢性子宮內膜炎(CE)與女性生殖預后密切相關。目前認為CE是一種持續的炎癥過程，在此過程中子宮內膜的結構和功能被破壞。由于子宮內膜局部炎癥細胞浸潤以及炎癥介質滲出，子宮內膜微環境和子宮內膜容受性發生改變，不利于胚胎著床[17]。RIF可能是由許多不同的因素引起的，包括宮腔異常、子宮內膜容受性、免疫因素和胚胎因素。在過去的幾年中，越來越多的生殖醫學專家認為子宮內膜容受性下降與RIF密切相關。CE發生時，病原體會刺激機體的免疫反應，產生大量免疫細胞和各種細胞因子，使子宮內膜微環境具有細胞和胚胎毒性，在胚胎植入過程中通過改變有關基因及雌孕激素受體的表達，從而影響子宮內膜基質細胞的蛻膜化、絨毛血管生成以及子宮的收縮，最后造成RIF、RSA等不良妊娠結局。所以，CE的治療仍然是生殖科醫生在日常臨床工作中必須解開的難題。

有研究[18]發現在CE患者的子宮內膜中，多種炎癥因子的基因表達譜與對照組相比存在顯著差異，巨噬細胞炎性因子參與調節滋養細胞凋亡，最終導致胚胎植入失敗或者胎盤形成不良[19]。CE治愈后，合并CE的RIF患者首次胚胎植入的活產率顯著高于不合并CE的RIF患者[20]。目前CE臨床診斷的金標準是病理活檢發現內膜間質中漿細胞浸潤，但是尋找漿細胞可能會受到許多條件的阻礙，例如單核炎癥細胞浸潤、基質細胞增殖、基質細胞漿細胞樣出現或月經前明顯的蛻膜前反應等。并且活檢所得到的子宮內膜組織如果非常少，可能會導致CE的漏診。所以宮腔鏡的診斷對CE的治療顯得尤為重要，能很大程度上減少CE的漏診。通過病原體檢測鑒定CE的致病微生物仍然較困難，所以對于CE的治療多為經驗性治療。CE的主要病因是病原體感染內膜形成子宮內膜的慢性炎癥，口服抗生素治療的有效性充分證明了這一觀點?？诜股剡^去一直是治療CE的主要途徑，但口服抗生素也存在許多限制條件，如藥物濃度較低、耐藥性，盡管子宮內膜間質中漿細胞被清除，但它們最初的存在降低了子宮內膜的容受性，導致臨床妊娠率持續下降，對于部分CE患者口服抗生素的有效性有限。本研究中兩組血炎癥因子IL-6、IL-1β、TNF-α水平治療后均顯著低于治療前，證明兩種治療方式都可明顯改善CE患者子宮內膜炎性環境，但與組1的患者比較， 組2的患者月經血炎性因子水平下降更明顯，主要由于CE可能同時存在病原微生物感染和局部免疫環境的改變，采用口服抗生素聯合宮腔灌注治療局部藥物濃度高，抗炎效果更好。最近的一篇文獻報道也證實了宮腔灌注的療效，宮內抗生素輸注的方法使三名經歷了多次體外受精失敗合并CE的患者得以受孕，這3例患者經歷了常規抗感染治療，均無法治愈，在采用宮腔灌注抗生素治療后，最終獲得了臨床妊娠[21]。

宮腔灌注給藥的優點是局部濃度高，系統效應小，成本低，宮內抗生素給藥系統可以將抗生素直接作用在宮腔內，這是一種有利的、輔助的選擇，因為它最小化了全身毒性，并使用較少的藥物來最大化作用部位的濃度，從而殺死細菌。同時在RIF合并CE患者的治療中，僅僅殺滅細菌是不夠的，還應考慮改善子宮內膜容受性，因此本研究綜合考慮CE可能同時存在病原微生物感染，局部免疫微環境和子宮內膜容受性的改變，在使用抗生素局部灌注的同時，還添加了地塞米松、絨促性素和糜蛋白酶。經治療后兩組的患者月經中促炎因子明顯降低，且口服抗生素聯合宮腔灌注組炎癥因子低于口服抗生素組?？诜股芈摵蠈m腔灌注組的臨床妊娠率明顯高于口服抗生素組，與相關研究[22]結果一致。宮腔灌注治療后改善了宮腔免疫微環境和子宮內膜容受性，其主要機制可能與灌洗液沖洗宮腔改變宮腔微環境，慶大霉素局部消除病原體，地塞米松改變宮腔的免疫環境，人絨毛膜促性腺激素改善子宮內膜容受性有關。

綜上所述，通過局部抗炎、改善宮腔免疫微環境及增加子宮內膜容受性，有助于胚胎在宮腔的著床和發育，從而提高了臨床妊娠率，而生化妊娠率、早期流產率等沒有明顯差異可能與樣本量小有關，后期需要加大樣本量進一步驗證。