自發性水平眼震強度在急性孤立性眩暈疾病中的定位診斷意義

賈偉,杜瑞艷（北京懷柔醫院,北京 101400）

眩暈疾病在臨床上非常普遍，是神經內科常見疾病。本質為一種對自身或外界的運動錯覺，以人體對空間關系的定向或平衡感覺障礙為主要表現[1]?；颊叱３Ｍ话l起病，睡眠中、晨起或日間活動中均有可能發病，通常無明顯先兆，伴有不同程度的旋轉感、傾倒感或不穩感，可伴有植物神經反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、心悸、大量出汗等癥狀，可引起患者強烈的恐懼感，常因眩暈而被迫中斷工作、活動等，嚴重影響患者的日常生活、工作[2]。近年來，以孤立性眩暈為唯一癥狀的眩暈疾病在臨床上越來越多見，患者僅表現為眩暈癥狀，查體無椎體束損害及其他顱神經損害體征，排除可能因良性陣發性位置性眩暈導致的變位性眼震，此類患者大多合并有自發性眼震，而自發性眼震中占比最高的是自發性水平眼震，往往是孤立性眩暈患者的唯一體征[3]。自發性水平眼震的方向與患者損害側別相關，而自發性水平眼震的強度和孤立性眩暈病變的定位是否有一定的相關性，在前庭周圍性病變和前庭中樞性病變中是否有區別，以往的文獻報道很少。本文回顧性分析既往大量孤立性眩暈的住院患者，總結歸納眼震強度與孤立性眩暈的定位診斷有哪些關聯性，以期為臨床早期識別及診治孤立性眩暈提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月-2020年12月期間在北京懷柔醫院神經內科住院治療的634例孤立性眩暈患者為研究對象，患者均有突發眩暈病史，且與體位改變無密切相關性，發病后72小時內均行眼震電圖檢查，均合并自發性水平眼震，Dix-hallpike和Roll test變位試驗均為陰性，無其他陽性體征，診斷為孤立性眩暈；根據自發性水平眼震的強度分級，將患者分為3組。第一組為I°自發性水平眼震組，共206例，其中男128例，女78例；年齡28-82歲，平均年齡（57.46±10.66）歲。第二組為II°自發性水平眼震組，共217例，男142例，女75例，年齡26-84歲，平均年齡（57.64±9.27）歲。第三組為III°自發性水平眼震組，共211例，男141例，女70例，年齡26-84歲，平均年齡（58.10±10.42）歲。3組患者年齡分布、性別占比等一般資料的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 急性眩暈起病患者，可伴有惡心、嘔吐、出汗、活動時頭暈加重，查體均有自發性水平眼震。

1.2.2 排除標準 排除良性陣發性位置性眩暈相關的假性自發性眼震，患者均行頭顱CT或頭部MRI檢查，排除顱內占位、腦出血等，排除合并突發性耳聾伴眩暈患者（包括梅尼埃?。?，排除眩暈合并肢體活動障礙或言語障礙等患者，排除合并眼球運動障礙、核間性眼肌麻痹患者，排除眼源性疾病導致的自發性眼震[4]。

1.3 觀察指標

1.3.1 自發性眼震方向 均觀察自發性水平眼震或水平旋轉性眼震，垂直性眼震、純旋轉性眼震等不在本文討論范圍。

1.3.2 自發性眼震強度 按眼震強度可分為3個等級，I°強度最低，只有雙眼球向快相側注視時出現水平眼震；II°為雙眼球向快相側和正中位注視時均可見自發性水平眼震；III°眼震最強，雙眼球向快相、慢相及正中位注視時均可見自發性水平眼震[5]。

1.4 統計學方法 統計分析軟件應用SPSS23.0，等級資料采用例（n）或百分比（%）表示，組間比較采用非參數檢驗中χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

從表1可見，三組患者前庭周圍性疾病占比均遠遠高于前庭中樞性疾病，I°自發性水平眼震組前庭周圍性疾病占比最低，為73.79%；III°自發性水平眼震組前庭周圍性疾病占比最高，為93.84%，隨著自發性眼震強度等級逐漸提高，前庭周圍性疾病占比成正比增加，三組之間的差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 三組患者前庭疾病占比分布情況

3 討論

孤立性眩暈在眩暈疾病中占比較高，包括前庭周圍性疾病和前庭中樞性疾病[6]。前庭周圍性疾病主要為良性陣發性位置性眩暈、梅尼埃病、突發性耳聾伴眩暈、前庭神經炎、前庭缺血偏頭痛性眩暈等[7]，急性前庭中樞性疾病多為急性缺血性腦血管病或出血性腦血管病，如急性小腦梗死、腦干梗死、腦干或小腦出血，主要表現為發作性或持續性的眩暈[8]，可伴有自主神經功能障礙如惡心、嘔吐、出汗、心慌等癥狀，但無局灶性神經功能受損表現如肢體麻木、無力、復視、構音障礙等，臨床需排除精神心理學頭暈以及全身疾病相關性頭暈[9-10]。孤立性眩暈多見于前庭周圍性疾病，部分見于后循環缺血性腦卒中，前者不會危及生命，但后者容易誤診，可能會帶來嚴重不良后果。

人類的前庭反射由三大部分組成：前庭外周感受器，前庭中樞中介，運動傳出通路。根據前庭傳出的不同途徑，形成三大主要反射，既前庭-眼動反射（Vestibulo-oculomoter-Reflex，OR），前庭-脊髓反射通路（Vestibulo-Spinal Reflex，VSR）和前庭頸反射（Vestibulo-Collic Reflex，VCR）[11]。VOR在運動時維持清晰的視覺，VSR在運動中維持軀體平衡，VCR在運動中維持頭位的穩定。前庭性眼震的產生與人體VOR傳導通路有著密切相關性[12]。

根據圖1所示，VOR傳導通路可分為：①VOR直接通路：由3個神經元構成。第一個神經元是由Scarpa神經節細胞構成的前庭神經，其傳入纖維接受前庭終末器官（3個半規管、2個耳石器官）的毛細胞關于運動的信息，其傳出纖維經橋小腦角進入腦橋，在腦橋內沿著中線外側向背側穿行，止于前庭核[12]。第二個神經元為前庭核內的“PVP”神經元[13]，為單突觸長纖維神經元，將信息直接傳遞并終止于眼球運動神經核團。第三個神經元為眼球運動相關的神經核團，包括位于腦橋的展神經核，位于中腦的動眼神經核和滑車神經核。再由這些神經核團的傳出纖維，直抵各眼外肌，產生VOR慢相眼動[14]。構成了從內耳終末感受器官至眼球運動效應器之間的初級反射??；②VOR間接通路[15]：除了上述三個初級通路神經元外，要完成復雜的VOR反射，還需要中樞結構介導，如介導眼震快相和掃視功能的腦橋旁正中網狀結構（paramedian potine reticular formation，PPRF），參與延長低頻VOR反應的腦干速度儲存中樞（velocity storage integrator，VSI）及介導固視、眼位維持機制的神經整合中樞（neural integrator）。

圖1 VOR傳導通路示意圖

前庭性眼震的產生是源于雙側前庭通路張力的不平衡導致的[16]。當一側迷路損害時，大多同時累及同側的水平半規管（水平性眼震）和前后垂直半規管（上跳旋轉性+下跳旋轉性=旋轉性），3個半規管旋轉軸綜合向量為水平帶有旋轉性的眼震，往往損傷后眼震強度較大，不能被固視所抑制，慢相側為患側，快相為健側的眼震。而前庭中樞性病變多因小腦或腦干某些結構病變導致雙側前庭的張力不平衡，一側的前庭小腦病變可導致同側前庭核的抑制性降低，該側前庭初級通路興奮性較對側升高，因此產生快相為患側的自發性眼震，眼震強度較弱，容易被固視所抑制。如果VOR初級通路的前庭神經核病變，破壞了VOR初級通路，可以出現強烈的自發性眼震，如II°或III°的自發性水平眼震，但由于病變位于腦干的橋腦，距離錐體束、皮質核束等結構很近，腦干梗死或出血等病變往往因為供血區的因素，不可能選擇性損害前庭核團，所以往往會伴有椎體束等受累情況，往往合并肢體偏癱、顱神經損害等體征。而且迷路結構屬于后循環供血區，迷路動脈大部分發自小腦前下動脈，小部分發自基底動脈，血管較為纖細迂曲，往往為終末血管，一旦發生病變，很難出現代償性供血。

本文中I°自發性水平眼震組中73.79%的患者為周圍前庭疾病，而周圍前庭缺血性疾病占68.42%；II°自發性水平眼震組中92.17%的患者為前庭周圍性疾病，III°自發性水平眼震組93.84%的患者為前庭周圍性疾病，提示自發性眼震強度越大，前庭周圍性疾病的發病率越高，前庭中樞性疾病的發病率越低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體各組內疾病占比情況，前庭周圍性疾病中的周圍前庭缺血性疾病在各組中所占比例遠遠高于其他疾病，其次為前庭神經炎，隨著眼震強度的增大，周圍前庭器官缺血性疾病的發病率呈逐漸升高趨勢，而前庭神經炎的發病率呈逐漸降低趨勢；前庭中樞性疾病組中代謝性腦病發病率與眼震強度升高成反比，而小腦、腦干梗死患者占比變化與眼震強度變化無明顯相關性。

綜上所述，急性眩暈發病的患者早期，往往自發性眼震是唯一體征，視跟蹤、掃視、凝視性眼震、視動檢查等用于鑒別是否為前庭中樞性疾病的檢查往往不能配合，簡單而快速的通過自發性眼震的方向、強度等級，可幫助醫生初步判定孤立性眩暈疾病的病變結構位置，對疾病的診療有一定的幫助。但是單純觀察自發性水平眼震的方向和強度在前庭疾病的定位中顯然存在一定片面性，還要結合其他相關檢查，如神經科常規查體、前庭雙溫實驗、眼動和視動檢查、影像學檢查等，進一步提高臨床的診療水平，避免誤診的出現。