集束化護理模式對老年重癥哮喘氣管插管患者康復進程及并發癥發生風險的影響

祁鵬飛，鄺 靜

（平頂山市第一人民醫院重癥醫學科，河南平頂山 467000）

重癥哮喘（severe asthma，SA）是危及患者生命安全的一種危重疾病，患者常伴隨呼吸困難、說話受限、紫紺等臨床癥狀，老年患者由于身體素質差，疾病發展更快，無及時有效治療將導致多種并發癥發生，增加患者死亡率[1,2]。氣管插管是改善患者呼吸功能的有效方法，但容易引起氣管插管相關的多種并發癥，需護理人員給予精心護理改善治療效果。集束化護理是改善重癥監護室（intensive care unit，ICU）護理質量的一種優質護理模式，其護理方案中主要包含3～5項簡單明確、操作性強、相互關聯且基于證據的循證實踐措施集中應用于患者有助于提升護理效果[3,4]。但目前集束化護理不僅僅用于ICU，在各個醫學領域均已展現出良好的實踐效果。筆者搜集文獻發現現階段臨床關于老年SA氣管插管患者的相關研究尚不多見，具有探討價值。因此，本研究選擇平頂山市第一人民醫院老年SA氣管插管患者為研究對象，實施集束化護理模式，旨在觀察應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平頂山市第一人民醫院2021年1月～2022年6月老年SA氣管插管患者120例，按照患者入院順序分為2組，各60例。其中對照組男31例，女29例，年齡61～86歲，平均（73.69±6.03）歲，哮喘病程3～14年，平均（8.72±2.53）年；觀察組男30例，女30例，年齡61～85歲，平均（73.22±5.73）歲，哮喘病程3～13年，平均（8.26±2.30）年。2組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究已通過我院倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 （1）符合《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》[5]中關于SA的診斷標準；（2）患者年齡超過60歲；（3）患者及家屬簽署知情同意書；（4）動脈血氧分壓＜60 mmHg，或伴二氧化碳分壓＞50mmHg，具備氣管插管指征。

1.2.2 排除標準 （1）自身存在免疫系統疾??；（2）伴呼吸道畸形；（3）精神障礙疾病，認知不清晰；（4）合并嚴重并發癥；（5）有胃食管反流病史。

1.3 方法

1.3.1 對照組 常規護理。常規監護患者的生命體征，實施氣管護理和呼吸機護理，遵醫囑為患者用藥，提供營養支持。

1.3.2 觀察組 集束化護理。（1）循證并制定集束化護理方案。由ICU護士長為組長，ICU主管護師為組員組成集束化護理組，干預前均接受集束化護理模式、氣管插管護理、SA等相關專業知識和護理技能培訓，全員通過理論和實踐考核，具備專業水平。首先組長帶領組員分析目前患者存在的緊要臨床問題為減少氣管插管相關并發癥、促進患者快速康復，隨后全員通過“知網”、“萬方”、“PubMed”等搜尋國內外相關的隨機對照實驗、臨床實踐指南等證據，剔除證據質量等級不高的干預措施，并結合現實醫療資源和患者需求，最終選擇3～5項核心干預措施制作為集束化護理方案。（2）集束化護理方案實施。①加強基礎護理。ICU室溫調節為25℃，濕度為55%，每天空氣消毒機消毒30min。制定翻身時刻表，每2h翻身叩背一次，每天溫水擦浴一次，每天四肢活動一次、按摩一次。每2h觀察一次患者的各項生命體征、呼吸狀況、精神狀態、皮膚狀態等并進行記錄，病情加重者調節為每1h觀察記錄一次，同時將記錄內容及時反饋給醫生。使用腸內腸外綜合營養支持，根據患者營養評估風險制定合理的營養方案，注意營養液的溫度、濃度，每天多次檢測患者的胃殘留量，依據胃殘留量調整營養支持間隔。②并發癥預防及處理。對患者實施護理操作時嚴格遵循無菌原則，每8h進行一次口腔護理，包括口腔擦拭、口腔沖洗、漱口等，患者出現口腔分泌物時及時清理，避免吸入呼吸道引發肺部感染。每2h監聽一次患者的痰鳴音，根據痰鳴音判斷吸痰時機，采用負壓吸痰和生理鹽水濕化呼吸道等方式。③呼吸機及管道管理。24h監測患者液體出入量，針對不同呼吸困難程度的患者調節不同的呼吸機參數，如輕度呼吸困難給予低濃度吸氧，中重度呼吸困難患者給予高濃度吸氧，定時更換冷凝水，集水杯放置在呼吸機管道最低點。每2h檢查一次患者的氣管套管是否出現堵塞、滑脫、彎折等，及時糾正，并定時更換患者的呼吸機管道。④負性心理調節。護理人員每天與患者接觸時多詢問患者感受，對患者的擔憂、害怕表示充分理解，告知患者目前治療進展一切順利，引導患者積極主動配合醫務人員工作。及時轉達家屬的關心和問候，每天抽取15min時間與患者聊天，通過觀察患者的表情判斷患者的心理狀態，緩解患者內心的焦慮和恐懼感，促使其保持正性積極態度。2組均護理至患者轉出ICU。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組康復進程比較 記錄2組患者機械通氣時間、ICU治療時間、總住院時間。

1.4.2 2組病情嚴重程度比較 干預前后采用急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）[6]評估2組患者的病情嚴重程度，該量表由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康評分3部分組成，最高分為71分，其中以15分為界，15分以上為重癥，15分以下為非重癥，得分越高表明患者病情越嚴重。

1.4.3 2組并發癥發生情況比較 統計2組患者干預期間呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、非計劃拔管、氣管堵塞、呼吸道損傷等并發癥發生率。

1.4.4 2組焦慮、抑郁情緒比較 干預前后評估2組患者的焦慮抑郁情緒。漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評分標準：＜7分為無焦慮，7～20分為輕微焦慮，21～28分為中度焦慮，≥29分為嚴重焦慮，得分與焦慮程度呈正相關性；漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）[7]評分標準：＜7分為無抑郁，7～16分為輕微抑郁，17～24分為中度抑郁，＞24分為嚴重抑郁，得分與抑郁程度呈正相關性。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0分析統計學數據，計量資料（機械通氣時間、ICU治療時間、總住院時間、APACHE Ⅱ評分、HAMA評分、HAMD評分）以（）描述，采用t檢驗；計數資料（并發癥發生率）以（n，%）描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組康復進程比較

與對照組比較，觀察組機械通氣時間、ICU治療時間、總住院時間較短（P＜0.05），見表1。

表1 2組康復進程比較（，d）

表1 2組康復進程比較（，d）

與對照組相比*P＜0.05

例數 機械通氣時間 ICU治療時間 總住院時間組別觀察組 60 6.17±1.25* 7.59±1.03* 13.30±1.42*對照組 60 7.62±1.69 9.27±1.64 15.96±2.15

2.2 2組病情嚴重程度比較

干預前，2組APACHE Ⅱ評分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，各組APACHE Ⅱ評分顯著降低（P＜0.05），其中觀察組降低更多（P＜0.05），見表2。

表2 2組病情嚴重程度比較（，分）

表2 2組病情嚴重程度比較（，分）

與對照組相比，#P＞0.05，△P＜0.01；與同組干預前比較，*P＜0.05

組別 例數 干預前 干預后觀察組 60 22.37±1.89# 10.58±0.65 *△對照組 60 21.82±1.56 12.60±1.17 *

2.3 2組并發癥發生情況比較

與對照組比較，觀察組并發癥發生率較低（P＜0.05），見表3。

表3 2組并發癥發生情況比較（n，%）

2.4 2組焦慮、抑郁情緒比較

干預前，2組HAMA評分、HAMD評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，各組HAMA評分、HAMD評分顯著降低（P＜0.05），其中觀察組降低更多（P＜0.05），見表4。

表4 2組焦慮、抑郁情緒比較（，分）

表4 2組焦慮、抑郁情緒比較（，分）

與對照組相比，△P＞0.05，*P＜0.01；與同組干預前比較，#P＜0.05

組別 HAMA HAMD干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 21.68±4.29△ 13.87±3.04*# 20.11±4.27△ 14.16±2.78*#對照組 21.05±4.13 16.23±3.75# 20.59±4.53 16.82±3.37#

3 討論

SA患者普遍存在不同程度的呼吸困難癥狀，而嚴重呼吸衰竭患者則需進行氣管插管以改善患者的肺功能和呼吸狀態[8,9]。但氣管插管患者有諸多并發癥風險，對臨床護理工作有較高要求，因此ICU護理人員也在不斷探索氣管插管的最有效護理措施。

集束化護理模式是指集合一系列有循證基礎的護理方法處理某種臨床疾病，相較于單一應用某種護理方法，其共同實施時更能改善患者臨床結局，該模式近幾年在我國得到眾多學者的認可，已應用于臨床護理的各個專業領域[10-12]。但文獻顯示，該模式在SA氣管插管患者中尚無充足實踐證明?；诖?，本研究以集束化護理模式干預老年SA氣管插管患者，結果顯示，干預后觀察組與對照組比較，機械通氣時間、ICU治療時間、總住院時間明顯縮短，患者APACHE Ⅱ評分有效降低（P＜0.05），提示集束化護理模式對加速患者康復，減輕患者病情有重要作用。本研究選擇ICU經驗豐富的護士長和主管護師組成集束化護理組，并通過專業培訓確保參與護理的人員具備扎實的專業素養，可為后期護理過程的順利實施打下基礎。其次，護理小組人員根據集束化護理的指導，先確定患者存在的最緊要臨床問題，然后通過循證、分析、篩查，最終選擇出最合適的高質量核心干預措施制定出集束化護理方案并集中應用于患者。本研究納入的核心措施包括加強基礎護理、并發癥預防及處理、呼吸機及管道管理、負性心理調節4項，相較于常規護理，本研究的基礎護理更加細致、緊密，每隔2h護理人員為患者翻身、檢查生命體征一次，并依據患者病情狀態實時調整，報告醫生，有助于醫護人員密切掌握患者的病情變化，及時做出應對措施。此外，氣管插管患者VAP、非計劃拔管、呼吸道損傷等并發癥風險較高，可加重患者病情，延長患者住院時間，對患者有不利影響[13]。因此本研究護理人員將并發癥預防和處理作為護理重點，對患者加強口腔清潔管理、有效吸痰、濕化呼吸道，嚴密加強呼吸機監護和管道管理，能有效減輕患者呼吸道損傷，降低其VAP、非計劃拔管、氣管堵塞等并發癥發生率。本研究干預期間對老年SA氣管插管患者的并發癥統計結果也指出，干預后觀察組患者的并發癥發生率顯著降低（P＜0.05），與尹紅梅[14]的研究結果一致，說明集束化護理模式能切實減少患者的并發癥發生?；颊卟l癥減少后，其病情嚴重程度自然降低，康復進程隨之加快，護理效果得到明顯改善。另外，本研究護理人員還極為關注患者的負性情緒，干預期間通過不間斷的心理溝通幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒，最終促使患者焦慮、抑郁評分降低，得到了滿意的護理結果，進一步證實集束化護理模式的優越性。

綜上，集束化護理模式干預老年SA氣管插管患者后，對患者并發癥發生率和康復速度有積極影響，且能提升治療效果，改善患者負面情緒。