關于闌尾膿腫手術治療體會

李海聰 許永健 王興強 李斯靖

（廣州市番禺區第二人民醫院，廣東 廣州 511430）

闌尾膿腫是急性闌尾炎未及時的獲得有效的治療干預，導致闌尾被大網膜粘連包裹成為炎性包塊，繼而闌尾發生壞疽、穿孔、局限性腹膜炎等情況形成闌尾膿腫[1-2]。闌尾膿腫患者的主要表現為右下腹部可觸及腫塊、發熱、腹痛、局限性腹膜炎，血常規白細胞中性粒細胞百分比升高，B超顯示混合性包塊，腹部CT顯示闌尾膿腫等。若患者未及時得到有效的治療干預，有可能形成腹腔膿腫、內外瘺、化膿性門靜脈炎、細菌性肝膿腫、感染性休克和膿毒癥等情況，從而對患者的生命健康造成嚴重的影響。盡早行腹腔鏡下闌尾周圍膿腫清除闌尾切除術是治療闌尾膿腫的有效方法，并且術中運用超聲刀在腹腔鏡下闌尾切除術是早期治療闌尾膿腫的有效治療方法，在超聲刀的輔助作用下，對患者闌尾周圍膿腫進行清除及闌尾切除，可有效提高患者的手術治療效果，避免出血及腸瘺的發生，實現對闌尾膿腫早期根治的可能性，從而避免患者二次住院手術切除闌尾，大大減少患者醫療住院費用及縮短住院時間。超聲刀具有出血少、對周圍組織臟器傷害低、術后恢復快等優勢，超聲刀作用于人體組織中具有切割與凝閉的作用，不會引起組織干燥、灼傷等不良反應，刀頭在操作的過程中不會有電流通過人體，超聲刀在手術室中被廣泛的應用，同時也具有無血手術刀之稱[3-4]。為了進一步探討闌尾膿腫治療方法及超聲刀在腹腔鏡下闌尾周圍膿腫清除及闌尾切除術中的應用效果，此次研究將2020年1月至2022年8月期間在我院行腹腔鏡下闌尾膿腫清除及闌尾切除術的60例患者作為研究對象，探討闌尾膿腫手術治療體會，詳見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年8月期間在我院行腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術的60例患者為此次研究對象，其中男性患者的占比為56.67%（34/60），女性患者的占比為43.33%（26/60），患者的年齡范圍區間最高年齡值為67歲，最小年齡值為23歲，患者的平均年齡值為（45.46±4.12）歲。

納入標準：①所有研究對象及其家屬均對本次研究知情，并簽訂相關知情同意書。②所有研究對象均無手術禁忌證。③所有研究對象均無認知障礙及溝通障礙。

排除標準：①合并存在心、腎等臟器功能障礙者。②合并存在凝血系統障礙者。③依從性較低或中途退出研究者。④相關臨床資料存在缺陷者。

本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理原則。

1.2 方法 對所有患者均使用了超聲刀在腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術，具體操作如下：對患者經氣管插管全身麻醉干預后，以三孔法作手術切口，在患者的臍下緣切開1 cm切口并置入10 mm的Trocar為觀察孔，同時建立患者的人工氣腹，設置患者人工氣腹壓力值為12～14 mm Hg，另外直視下在患者的臍部及左髂前上棘連線中外的三分之一位置與平臍右側腹直肌旁位置處，分別做長度為5 mm的切口，并且將相應的Trocar置入其中。對患者腹腔內的實際情況進行仔細的探查，于3條結腸帶交匯處對患者的闌尾根部位置進行確立，首先采用鈍性分離逐步分開闌尾膿腫粘連帶，動作輕柔，注意勿損傷周圍粘連腸管，借助吸引器吸取膿腔膿液及壞死組織，使用超聲刀切除包裹住闌尾的大網膜，周圍粘連鈍性分離不開時可使用超聲刀切割分離，充分顯露出患者的闌尾，然后用超聲刀在闌尾根部位置切斷闌尾系膜，然后用套扎線結扎闌尾根部，在距離闌尾根部0.5 cm位置處將闌尾剪斷，同時借助超聲刀對闌尾殘端黏膜實施灼燒處理。對于闌尾膿腫形成時間太長，周圍腸管麻痹炎癥擴張，闌尾與腸管粘連太緊密的，在分離過程中為了避免對腸管損傷，也可加做5 mm操作孔輔助。而對于闌尾根部出現糜爛壞疽穿孔情況，將無法完成闌尾根部套扎操作，則需要應用絲線采取“U”字縫合關閉闌尾開口的盲腸壁。手術最后需要將患者腹腔中的膿液完全的吸除，放置腹腔引流管引流膿液及觀察術后腹腔情況。

2 結果

60例闌尾膿腫患者經過此手術治療干預后，均獲得成功，且在手術后未出現出血及腸瘺等情況，患者的平均手術時間為（55.12±7.58）min，手術中未出現臟器損傷及其他后遺癥并發癥等。60例患者中有2例患者進行中轉開腹手術干預，患者在術后無不良反應出現；患者的術后排氣時間為（12.78±2.15）h，術后住院時間為（5.98±0.52）d；切口未出現感染，術后切口愈合良好。

3 討論

近年來，由于腹腔鏡微創手術的興起，醫療器械持續發展及技術水平不斷提高，越來越多人開始對腹腔鏡下的闌尾膿腫手術進行了研究。一些學者建議從診斷闌尾膿腫后應該盡快進行腹腔鏡探查闌尾膿腫清除闌尾切除術，一期切除闌尾，以防止二次手術，因為早期闌尾膿腫，形成炎癥包裹粘連并不嚴重，鈍性加銳性分離一般都可解決。本次通過對60例闌尾膿腫患者進行手術治療干預，并且手術后切口并未出現感染，整體沒有不良反應，愈合良好。因此，本文就相關闌尾膿腫患者手術治療提出相關的個人體會。

闌尾炎屬于臨床中較為常見的一種外科疾病，是由各種原因導致闌尾管腔閥發生堵塞情況，或者是激發細菌感染而引起的炎癥[5-6]。闌尾炎根據患者的病程長短，可分為急性闌尾炎（由闌尾管腔堵塞、細菌入侵導致）及慢性闌尾炎（大多由急性闌尾炎轉變而來）兩種；闌尾膿腫屬于一種較為嚴重的急腹癥，主要是闌尾的炎癥較重或者是闌尾發生化膿、壞疽以及穿孔等情況引起的膿性滲出，致使闌尾周圍的網膜、腸系膜或者腸道包裹滲出液，阻礙其向腹腔其他部位的蔓延，從而形成的一種腹腔包裹性的膿腫[7-8]。闌尾膿腫患者的主要表現征為腹痛、腹脹、右下腹可觸及腫塊、壓痛及反跳痛局限性腹膜炎，血常規結果顯示白細胞中性粒細胞百分比升高，腹部B超顯示混合性包塊，CT顯示闌尾膿腫等。闌尾膿腫患者需要及時接受有效的治療措施，若闌尾膿腫患者發病后未及時獲得有效的治療干預措施，患者的病情將會持續進展，情況嚴重的可能會并發腹腔膿腫，化膿性門靜脈炎，細菌性肝膿腫，腸內、外瘺形成，感染性休克和膿毒癥等情況，將會對患者的生命健康造成嚴重的危害。因此，早期手術干預是治療闌尾膿腫的有效方法，通過手術方式可有效的清除患者的感染病灶，促進病情恢復。

超聲刀被用在腹腔鏡下闌尾周圍膿腫清除闌尾切除手術中。超聲刀的應用原理是通過特殊轉換裝置，將電能轉化為機械能，經高頻超聲震蕩，使所接觸生物組織細胞內水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被凝固后切開以及血管閉合。超聲刀對周圍組織的熱損傷遠小于電刀，其精確的切割作用，使它可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進行分離切割。同時超聲刀在切割時不會造成過多的煙霧及焦痂，且無電流通過人體，提高了手術的安全性，減少了手術的難度及術中出血量，避免不必要的腸管損傷導致腸瘺。在以往腹腔鏡闌尾手術切除中，多采用高頻電刀開展手術治療，闌尾炎并膿腫形成與周圍系膜組織、腸管粘連嚴重，手術術野顯示不清，使用高頻電刀的刀頭裸露無保護墊，電刀實施切割對凝血的控制精準度不夠理想，無法在粘連的重要臟器周圍實施分離操作，且局部產生高溫，容易造成周圍臟器熱損傷導致出血、腸瘺，而且存在組織脫痂術后出血再次手術，大大增加了患者的手術及住院時間。而通過在腹腔鏡闌尾膿腫清除闌尾切除手術中采取超聲刀輔助手術，而超聲刀刀頭產生的局部熱能小及保護墊作用，對3 mm以下的血管起到更精確的封閉的作用，由于超聲刀產生的輔助能量相比較電刀的能量更小，可有效的促進血管周圍蛋白的凝固，對較小的血管起到封閉的作用；并且超聲刀在腹腔鏡闌尾膿腫切除手術中產生的煙霧更小，充分的保障了手術醫師的清晰手術視野，有助于手術的順利實施[9-10]。應用超聲刀處理闌尾血管以及闌尾時，可發揮較強的凝血作用，同時能夠精準的實施切割操作，并且不會對周圍組織造成損傷；在對于闌尾與周圍粘連實施分離操作時，可有效的避免對患者的腸管等臟器造成損傷；在切斷闌尾組織的同時即可對殘端滅活，并且有效的凝結閉合組織，避免闌尾腔體中的膿液流至患者的腹腔中，避免患者發生感染，在提高手術治療安全性的同時，提高患者的預后效果，促進患者的術后恢復[11-12]。

腹腔鏡下運用超聲刀行闌尾膿腫清除闌尾切除術是治療闌尾膿腫的有效手術治療方法，術中運用超聲刀分離粘連帶，吸凈膿液，尋找并確定闌尾的實際位置后，使用超聲刀游離闌尾并完全切除闌尾病灶取出腹腔，腹腔放置引流管。在腹腔鏡下超聲刀的有效運用下，對闌尾膿腫患者實施手術治療干預，其具有對患者造成的創傷小，可有效的減輕患者的痛苦，相比較傳統保守治療或置管引流術后二次闌尾切除手術的住院時間更短，費用更低，后遺癥并發癥更少等特點，并且能夠有效的降低患者手術難度，提高手術質量，促進患者的術后恢復。

腹腔鏡手術具有一定的優勢，由于闌尾周圍膿腫腹腔炎癥粘連嚴重，有可能出現多個膿腫，而開腹手術時腹脹局部空間視野有限，不能看清楚腸管粘連情況，只能用手指鈍性分開膿腔及電刀銳性切開粘連帶分隔的膿腔，手指分離粘連的力度不好控制，導致患者術中可能已發生小腸瘺，這與手術中大量的手術器械及電刀造成的腸壁熱損傷黏膜組織破壞有關。而且多在術后才發現腸瘺發生。在腹腔鏡下，二氧化碳氣腹后視野空間更全面清晰，腹腔內的大塊組織更容易實現鈍性分離，更容易顯露出回盲區，也可以早期發現腸瘺，便于術中修復腸壁破口。

闌尾膿腫是由于各種內外原因引起的炎性反應，這種病變比較常見。早期發現和早期處理，大多數患者可以在很短的時間里痊愈，并且病死率低。

對于闌尾膿腫，既往先采取保守藥物抗感染治療，效果不佳時選擇進行超聲引導或剖腹探查膿腫置管引流術，然后再進行二期住院外科手術切除闌尾。大部分的研究者都相信，闌尾膿腫進行剖腹探查一期闌尾切除手術是一種很難的手術方法，在手術中和手術后可能會出現腸瘺、闌尾殘株炎、大出血、切口脂肪液化感染、腹腔膿腫及感染性休克等一系列的并發癥。因此，在感染消失3個多月后才可以進行手術，將其摘除。但是，傳統的保守療法不僅耗時，效果不理想，而且有很高的粘連性腸梗阻后遺癥風險。局部膿腫破裂伴有腹膜炎、腹腔多個膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻等。另外，非手術藥物保守治療也無法徹底防止急性闌尾炎的反復發作以及闌尾周圍的感染和膿腫等。但實施手術治療該病時也需嚴格掌握手術指征，根據手術的適應證給出治療方案。①闌尾膿腫的急性期，伴有高熱及毒性反應，長期服用抗菌藥物后癥狀不明顯，白血細胞不減少。②伴有腹腔擴散或有腸梗阻的表現。③病情惡化，反復高熱，脈搏加快，心率加快，基礎生命體征不穩定，并有敗血癥感染性休克的跡象。④診斷不清楚、回盲部腫物，不排除并發回盲部腫瘤，需要手術的病例。如果闌尾膿腫持續1周以上，進行保守療法仍無療效，且病情反復或惡化，則需盡快采取外科手術干預，以免耽誤病情，加大手術難度，增加患者術后并發癥及后遺癥的產生，對患者的康復影響較大。

目前，我國對闌尾膿腫的處理還沒有一個規范。一些人采取了保守療法，在局部使用抗生素或配合中草藥后，可使膿腫逐步被控制并慢慢吸收緩解，但由于病程持續時間較長，會使患者反復疼痛難忍，癥狀反復發作加重，需要進一步實施外科手術治療的患者比保守治療的患者要多得多。開腹行闌尾膿腫清除闌尾切除的患者不僅術后恢復緩慢，創傷大，切口長，術后切口感染、闌尾殘存膿腫、腸粘連等都有較大的發生率。近年來，由于內鏡技術水平的不斷提升，醫療器械的不斷完善，早期行腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術是一種有效、安全的方法。龔國道等認為，經內鏡對盲腸周邊膿瘍的處理是一種既安全、又創傷小、恢復快、并發癥少的手術方法[13]。馬驍等相信，對于所有的急性闌尾炎，使用內鏡是最佳的外科治療[14]。

與傳統常規的外科開腹闌尾切除技術相比，經腹腔鏡下闌尾切除術具有良好的療效。微創手術的操作損傷小、術后恢復快，腹腔鏡微創手術炎性反應程度及免疫功能損害對腹腔臟器的影響明顯小于開腹手術，術后疼痛、腹脹等不適癥狀減少，這也是患者術后身體快速康復的原因之一。①在充分的二氧化碳氣腹下，視野全面，觀察清楚，明確了腹腔內的病灶，清除了感染的病灶，徹底切除闌尾，清洗徹底，殘留的膿瘍和腹腔感染發生率低，恢復迅速。由于開腹手術的視野有限，難以完全清理出腹內所有的膿腔膿液及壞死粘連組織，因此需要在術后使用大量的抗生素來抑制感染。有些患者需要做二次手術，這樣會耽誤很多的治療。闌尾周圍膿腫通常由回盲部、闌尾、部分回腸、大網膜、腸系膜及腹壁組成，腹腔鏡進入腹后，常規探查腹腔情況，然后重點檢查回盲區。經詳細檢查，確定感染部位和膿腔體積后，用吸引器將腹壁、側腹膜與膿腫間的粘連分離開來，若有膿液溢出，應合并抽吸膿液；如果沒有膿液，可以繼續通過腸鉗、分離鉗分離大網膜組織、回腸與回盲部之間的粘連帶，使膿腔顯露，盡量不使用任何尖銳的分離鉗，以免造成腸道的損害。②在分離過程中，動作輕柔，耐心逐步分離粘連帶，直視下使用超聲刀切除不能鈍性分離的粘連帶及壞死組織，吸引器盡量吸凈操作視野中的膿液，以免影響視野的清晰度；如闌尾膿腫與周邊有較深緊密的粘連，難以分開，容易造成相鄰的器官損傷，造成腸外漏或大量出血的，也可加做5 mm操作孔，再進入一腸鉗輔助分離擴張腸管，創造空間以利于超聲刀的使用，清除壞死的組織，并在其附近或靠近膿腔的位置放置引流導管。③由于腹腔炎癥嚴重，闌尾根部通常炎癥質脆，對闌尾根部的結扎要適度，盡量避免力度過猛，結扎線切割離斷根部，導致殘端糞漏。如果是術中發現闌尾根部糜爛穿孔，將無法完成闌尾根部套扎操作，則需要應用絲線采取U字縫合關閉闌尾開口的盲腸壁。④在闌尾切除后，同時借助超聲刀對闌尾殘端黏膜實施灼燒處理，以阻斷黏膜的分泌，降低術后殘留的感染病灶。為了防止臍下切口感染，切除闌尾及其他壞死組織需放置入一次性無菌膠帶后經臍下切口取出?？梢允褂么罅可睇}水、甲硝唑重復沖洗腹腔并吸凈腹腔液體，以減少腹腔感染病灶，及避免術后重新出現的腹腔積液感染形成腹腔膿腫，也能顯著降低患者的腹瀉情況。⑤在術中，要視情況制訂手術方案，闌尾膿腫反復發作，病程太長的患者，腹腔鏡下探查發現周圍臟器腸管粘連嚴密，解剖層次不清楚，有嚴重回盲區質硬腫塊的患者，不排除闌尾腫瘤，不要盲目地追求微創手術，需向患者家屬交待清楚術中情況，征得患者家屬簽字同意中轉開腹行手術治療。⑥雖然急診手術中很難發現有闌尾腫瘤的情況，但是仍然要注意一些有可能出現的闌尾腫瘤，對于闌尾質地較硬，闌尾出現黃褐色質硬腫塊，需徹底切除闌尾及周圍組織并送病理檢查。⑦對于腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術，腹腔鏡具有一定的優越性，但對于心肺功能差，一般身體狀況太差不能耐受氣管插管全身麻醉手術的，或下腹部有重大手術病史、腹腔感染，腹部CT顯示腹腔廣泛粘連嚴重的，不宜進行腹腔鏡下操作，術前應該選擇進行剖腹開放手術。⑧術后早期下床活動以加速腸道康復，早期恢復經口進食，減少粘連性腸梗阻并發癥的發生。

綜上所述，隨著醫院基礎設施的提高及醫護人員技術的進步，對闌尾膿腫治療方法的更新改變，闌尾膿腫在無心肺等重要臟器功能障礙，或合并存在凝血功能障礙等禁忌證情況下，可以耐受手術的，應該早期行腹腔鏡下闌尾膿腫清除闌尾切除術，并將超聲刀應用于腹腔鏡下闌尾周圍膿腫清除闌尾切除手術中的手術治療效果良好，可有利于避免患者在手術中、術后發生出血、腸瘺情況，降低患者發生并發癥的風險，促進患者的術后恢復，減少住院時間及醫療費用，具有較高的臨床應用價值。