云南省地中海貧血兒童輸血安全策略的研究*

陳蕊 呂孟興 尹加忠 沈經緯 熊榮 白云艷 周文彪 王旭 楊琦 屈柯暄

地中海貧血是我國南方地區高發的遺傳性溶血性疾病[1]，云南西南部是地中海貧血疾病的高發區，基因缺陷導致發病率高達37.45%～50.41%[2]。除造血干細胞移植外，輸血能有效改善地中海貧血兒童的貧血癥狀和生存質量[3-4]，是重型地中海貧血兒童生存的唯一選擇。圍繞地中海貧血兒童輸血相關問題，團隊進行了一項長達10年的回顧性研究，前期對云南省地中海貧血輸血兒童的調查研究顯示（詳見表1）：云南省地中海貧血兒童意外抗體篩查陽性檢出率高達33.62%，輸血不良反應發生率為4.31%，嚴重威脅云南省地中海貧血兒童生命安全。

2017年團隊依據云南省地中海貧血兒童地域和民族分布及輸血現狀，以問題為導向，總結影響地中海貧血兒童輸血安全的主要因素，制定“地中海貧血兒童輸血安全策略”，策略實施后的意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應發生率明顯降低，現報告如下。

材料與方法

1 研究對象 選取云南省地中海貧血疾病高發的8個地州市（昆明、西雙版納、文山、德宏、楚雄、保山、大理、普洱等）醫院接受1次及以上輸血治療、初步診斷為地中海貧血的兒童，共計3 425例，排除確診為其他貧血疾病的患兒215例、期間轉院治療的356例、家屬不配合的234例，最終納入研究的2 620例。

策略實施前（對照組）：2012年1月～2016年12月，共計1 301例，年齡（5.59±1.63）歲，男659例，女642例；策略實施后（干預組）：2017年1月～2021年12月，共計1 319例，年齡（5.76±1.54）歲，男662例，女657例。策略實施前后研究對象性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

地中海貧血的診斷標準參照《兒科血液系統疾病診療規范》[5]，本研究符合倫理規范，獲醫院倫理委員會批準（批件編號：2022-03-193-K01）。

2 方法

2.1 評價指標：選擇輸血安全策略實施前、后意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應發生率作為策略有效性的評價指標。

采用微柱凝膠法檢測所有地中海貧血輸血患兒意外抗體、意外抗體陽性的患兒進行抗體特異性鑒定、ABO、Rh和MNS血型系統抗原等，以上試驗操作均按照參考文獻[6]方法和廠家提供的試劑說明書進行。

輸血不良反應發生率是評價醫院輸血安全的指標，輸血不良反應診斷標準參照《中華輸血學》[7]，輸血不良反應由主管醫生負責在輸血管理系統填報，輸血科處理，醫務部反饋完成統計。

2.2 云南省地中海貧血兒童輸血安全策略的實施：針對云南省地中海貧血疾病高發的特點，以問題為導向，總結影響地中海貧血兒童輸血安全的主要因素，制定輸血安全策略（詳見圖1）。

圖1 云南省地中海貧血兒童輸血安全策略

《地中海貧血兒童輸血信息登記卡》：記錄包括：地中海貧血類型、首次輸血時間和輸血次數、ABO、Rh和MNS血型系統常見抗原分型、意外抗體特異性鑒定結果、有無輸血不良反應記錄、輸血建議，以上信息可綁定電子就診卡通過手機查詢，沒有電子就診卡的醫療機構使用手工登記卡。

《地中海貧血輸血登記表》：輸血科制作地中海貧血輸血兒童輸血登記表，以便輸血時復核。當患兒的血清學結果和歷史記錄不一致時，詢問患兒治療史和輸血史，在血清學意外抗體復雜時，送云南昆明血液中心血液研究室檢測鑒定，以確定輸血抗原匹配。地中海貧血兒童檢測到開始輸血治療的信息至關重要，考慮到地中海貧血兒童反復輸血的特殊需求，建議在反復輸血治療或轉診時，出示《地中海貧血兒童輸血信息登記卡》，以獲得安全的輸血服務。

2.3 試劑與儀器：ABO、RhD血型定型檢測卡（單克隆抗體）（批號：20161109～20220602）、ABO血型反定型試劑盒（人血紅細胞）（批號：20166331～20220111）；不規則抗體檢測試劑（人血紅細胞）（批號：20161223～20220117）、不規則抗體篩查卡（批號：20161001～20220326）；Rh血型抗原檢測卡（單克隆抗體）（批號：20160901～20220706），以上試劑均來自長春博迅生物技術有限責任公司；抗-A、抗-B血型定型試劑（單克隆抗體）（批號：20170116～20221216）、RhD（lgM）血型定型試劑（單克隆抗體）（批號：20161809～20220722）；國產抗體鑒定譜細胞（批號：20170126～20211224）；RhCcEe抗血清（批號：20163301～20213101）、抗-M（批號：20170203～20220121）、抗-N（單克隆抗體）（批號：20170301～20210407），直接抗人球蛋白試劑（批號：20165101～20230507）以上試劑均來自上海血液生物醫藥有限責任公司。所有試劑均在有效期內使用。低速離心機（日本KUBOTA ，KA-2200），血清學專用離心機（長春博迅，TD-A），免疫微柱孵育器（長春博迅，FYQ），移液器（eppendorf，10～100 μL）等。

3 統計學分析 應用SPSS21.0軟件進行統計分析。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 策略實施前、后地中海貧血輸血兒童意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應發生率，意外抗體特異性分布情況，詳見表1～表4 。

表1 策略實施前意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應發生率

表4 策略實施前、后意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應發生率的比較

2 策略實施后，地中海貧血兒童意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應發生率明顯降低，詳見圖2、圖3。

圖2 意外抗體陽性檢出率（%）下降趨勢圖

圖3 輸血不良反應發生率（%）下降趨勢圖

表2 策略實施前意外抗體特異性分布情況

討 論

云南省有26個少數民族，是地中海貧血疾病的高發區，其中德宏州地中海貧血疾病基因發病率高達43.1%，西雙版納州33.6%[2]。長期規律輸血是治療重型地中海貧血的金標準療法[3]，但是，長期異體輸血反復刺激患兒免疫系統，增加交叉配血難度，降低輸血療效，甚至產生意外抗體，引起嚴重的免疫性溶血性輸血反應，嚴重威脅地中海貧血兒童輸血質量和生命安全[4]。

2017年在云南省兒童健康與疾病臨床醫學研究中心的指導下，由我院牽頭聯合云南省8個地州市醫院，開展云南省地中海貧血兒童輸血現狀的調查。調查結果顯示：2012年～2016年云南省8個地州市地中海貧血兒童的意外抗體陽性檢出率高達33.62%，高于國內發達地區（廣州）9.2%[8]、國外地中海貧血高發區（伊朗）文獻報道7.7%[9]；輸血不良反應發生率高達4.31%，高于國內（重慶）報道0.79%[10]。原因主要是云南省少數民族人口比例高，地中海貧血疾病的發病率高，地中海貧血兒童患病人數多，需依靠長期反復輸血維持生命，由于兒童的血液免疫學特點，長期反復輸血使意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應發生率均增高。其次，云南經濟欠發達和醫療技術水平的局限，地中海貧血兒童反復輸血只能選擇ABO、RhD同型，未進行RhCcEe檢測，另一方面不同的少數民族RhCcEe抗原分布存在差異，進而導致意外抗體出現的頻率不同，嚴重影響輸血療效和輸血安全。

依據云南省地中海貧血兒童意外抗體特異性分布情況 （詳見表3），云南省地中海貧血兒童因輸血產生的意外抗體以Rh血型系統抗體為主，共349例，占84.30%，與文獻報道一致[11-12]，應將RhCcDEe血型抗原作為地中海貧血兒童的常規檢測項目，預防性輸注該血型系統抗原匹配的血液，從根本上降低Rh系統意外抗體的發生率，避免產生意外抗體導致嚴重的遲發性溶血性輸血反應。其次，抗M和抗N抗體陽性檢出率11.35%，提示MNSs血型抗原也應作為地中海貧血兒童的常規檢測項目，以減少輸血工作中配血困難問題，避免耽誤配血時間，延誤臨床救治最佳時機，提高地中海貧血兒童輸血安全性[13-14]。

表3 策略實施后意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應發生率

本次研究結果顯示，輸血安全策略實施后，地中海貧血兒童意外抗體陽性檢出率和輸血不良反應發生率明顯降低，意外抗體陽性檢出率從33.62%降至7.64%，低于國內（福建）報道的8.33%[15]、國外（泰國）報道20.5%[16]，輸血不良反應發生率從4.31%降至0.36%，低于國內西部地區研究報道的0.79%[10]，說明輸血安全策略行之有效。由于血液免疫錯綜復雜，ABO、RhCcDEe和MNSs血型系統抗原匹配的血液輸注，可明顯降低地中海貧血兒童溶血性輸血不良反應的風險，但不能完全規避免疫性溶血風險。為進一步保障地中海貧血兒童輸血安全，建議有條件的醫療機構和實驗室，針對多次輸血免疫刺激產生的能與補體結合引起嚴重溶血性輸血反應的IgG類抗Fya、抗Fyb、抗Jka和抗Jkb抗體[17-20],采取擴大血型抗原匹配Jka/Jkb，Fya/Fyb等措施，提高地中海貧血兒童的輸血質量，保障其輸血安全。地中海貧血兒童輸血安全策略的實施，強調預防同種異體免疫和保障輸血安全的重要性：1、在緊急情況下，提供《輸血信息登記卡》，以節約盲篩配血時間，提高配血效率，保障輸血安全；同時可以減少血型鑒定、意外抗體篩查和交叉配血試驗重復檢測的費用，減輕患兒家屬經濟負擔。2、預防性輸注策略，有效提高地中海貧血兒童輸血質量和輸注安全。減少異源免疫的風險和生命周期內發生的相關并發癥。

總之，云南省地中海貧血兒童輸血安全策略安全、及時、有效，首次輸血加入輸血安全策略的地中海貧血患兒，在接受ABO、RhCcDEe和MNSs血型抗原匹配的血液后未出現同種及其他免疫性抗體，輸血效果好，輸血不良反應發生率低。策略實施前，因反復輸血導致意外抗體陽性的地中海貧血兒童，在輸注ABO、RhCcDEe和MNSs血型抗原匹配的血液后，意外抗體隨著時間消長而逐漸消失，療效顯著，具有良好的臨床應用價值。由于云南醫療技術水平的局限，發放ABO、RhCcDEe和MNSs血型系統抗原匹配的血液輸注，雖明顯降低地中海貧血兒童輸血不良反應風險，但無法避免其它血型系統不合導致的溶血性輸血反應。隨著醫療技術水平的提高，研究將持續改進輸血安全策略，保障云南省地中海貧血兒童輸血安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突