抗-M抗體影響血型鑒定及對臨床輸血的影響*

謝惠益 周載鑫 楊玥 王星怡 李津杞 牟顯堯 顧?；?錢寶華

MNS血型系統于1927年發現，它是繼ABO血型系統被發現后的第二個被識別的血型系統，抗-M抗體由Wolf 和Johnson于1933年首次發現。它是一種相對常見的自然產生的抗體，大多數為IgM抗體，在37℃不活躍，在輸血實踐中通常被忽略為臨床上無意義的抗體，多數抗-M在低于37℃室溫下時就能自然發生鹽水凝集現象[1]，它是一種冷反應性鹽水凝集素，有時可以看到在37℃或抗球蛋白階段可發生反應，表現為具有臨床意義的抗體，引起遲發性溶血性輸血反應。我院輸血科于2019年1月～2021年12月相繼發現了18例由抗-M抗體導致的正反定型不符的案例?，F通過分析此類抗體的各類檢測結果，分析抗-M抗體在臨床治療中的影響，如何能及時發現，提高輸血安全，進而分析血型鑒定時加入O型紅細胞對照管所產生的作用，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 我院輸血科于2019年1月～2021年12月收集的因抗-M抗體引起的O型紅細胞對照管凝集18例，其中男8例，女10例，年齡4～91歲，平均年齡58歲，其中需手術病例13例（含惡性腫瘤8例），體檢的2例，孕婦1例，孕前檢查1例，兒童血小板減少1例。以上標本均未發生溶血，上清清亮。

2 試劑和儀器 抗-A、抗-B、抗-D、抗-M、抗-N血型試劑，ABO反定型紅細胞，抗體篩選細胞，抗體鑒定細胞，抗人球蛋白試劑（IgG、C3d），抗-IgG，抗-C3d，2-Me應用液均購自上海血液生物醫藥有限公司；酸放散試劑來自江蘇中濟萬泰生物醫藥有限公司；血型試劑卡、Coombs卡來自Diagnostic Griffols公司。凝聚胺配血試劑來自BASO公司。TDL80-2B型離心機（上海安亭科學儀器廠），KA-2200血型離心機（KUBOTA），37℃恒溫水浴箱（上海一恒科技有限公司）。

3 方法（EDTA抗凝血5 mL和不抗凝血5 mL）

3.1 ABO、RhD血型鑒定：采用全自動微柱凝膠卡法以及手工試管法在室溫下進行ABO、RhD血型鑒定。全自動微柱凝膠卡法：嚴格按照生產廠家提供的說明書進行操作；手工試管法：按照臨床規定的試管法進行正反定型。

3.2 直接和間接抗人球蛋白實驗（DAT和IAT） DAT（試管法）：待檢標本5%三洗紅細胞1滴與抗人球蛋白試劑（IgG、C3d）1滴混合，離心看結果，結果陽性繼續做抗-IgG，抗-C3d，結果陰性實驗結束。 IAT鹽水法：將患者血清分別與抗體篩選細胞1#、2#、3#、待檢標本5%三洗紅細胞以2∶1的比例混合，離心觀察結果。凝聚胺法：將患者血清分別與抗體篩選細胞1#、2#、3#、患者5%三洗紅細胞以2∶1的比例混合，加入低離子液0.6 mL，混勻加入2滴凝聚胺，混勻離心，棄去上清，觀察有無凝集，加入2滴懸浮液，輕搖，1 min內鏡檢有無凝集。手工卡式法：將抗體篩選細胞1#、2#、3#、患者5%三洗紅細胞稀釋到0.8%，做好標記，加入Coombs卡50 μL，再加入2-Me滅活患者血清25 μL，置于37℃水浴箱中孵育15 min，離心看結果?？贵w鑒定的3種方法：其方法步驟同上，不同之處在于把上面的3種方法中的抗體篩選細胞替換成抗體鑒定細胞，其余步驟相同。

3.3 放散實驗：熱放散實驗：室溫四洗后的DAT陽性標本壓積紅細胞1 mL加入1 mL生理鹽水在56℃水浴箱中放散10 min，離心取放散液，進行間接抗人球蛋白實驗（IAT）。酸放散實驗：按照試劑說明書操作得到放散液進行IAT。

3.4 吸收實驗：自制用抗-M試劑檢測陽性的O型壓積紅細胞與標本血清按1∶1混合，置4℃冰箱吸收1 h，離心取上清進行ABO反定型。

3.5 配血方法：患者血清、5%三洗紅細胞與獻血者血清、5%三洗紅細胞以2∶1（血清比紅細胞）的比例交叉混合，分別用鹽水法、凝聚胺法和手工卡式法3種方法操作，步驟同上。

3.6 抗-M抗體效價測定（鹽水法）：抗凝靜脈血2～3 mL離心分離血清，將100 μL血清用生理鹽水倍比稀釋后加入5%O型健康人的M抗原陽性紅細胞懸液50 μL分別置于4℃ 、24℃、37℃環境中15 min后，離心觀察紅細胞凝集結果并記錄。

結 果

1 18例標本血型鑒定結果 全自動血型儀微柱凝膠法鑒定血型，發現18例標本中，16例正反定型不符，2例正反定型相符，詳見表1。反定型試管法血型復核結果顯示A、B、O細胞管均為陽性，自身細胞對照管均為陰性，詳見表2。標本血清經上3.4方法處理后，再次進行反定型實驗，結果與對應的正定型實驗結果相合。血型結果詳見表3。

表1 全自動血型儀微柱凝膠卡初檢結果

表2 ABO血型鑒定結果（試管法）

2 DAT、IAT和MNS血型結果 18例標本中有2例DAT陽性，分別是10號、16號標本，結果詳見表3。這2例DAT陽性的紅細胞經2種放散實驗得放散液做抗體鑒定，未檢出抗體特異性。IAT鹽水法均為陽性，凝聚胺法、抗人球法有11例陽性，繼續采用3種方法進行抗體鑒定，鹽水法、凝聚胺法均檢出抗-M抗體，滅活后血清IAT法檢出11例IgG型抗-M抗體。所有標本的MNS血型均為NN，詳見表3。

表3 18例患者病史、ABO血型、直抗和抗體篩選結果（試管法）

3 抗-M抗體效價結果 18例標本抗-M抗體在4℃、22℃溫度下均有不同程度的凝集梯度，而在37℃只檢測到11例有反應強度，占比61%；7例為陰性，占39%。詳見表4。

表4 抗M抗體在不同溫度下的效價（n/%）

4 14例標本交叉配血試驗結果 18例標本中除去4、5、11、15號標本，其余14例標本申請備血，分別用獻血者MNS血型為NN、MM、MN進行配血實驗，配血方法采用鹽水法、凝聚胺法和IAT法，其中獻血者MNs血型為NN與14例標本鹽水法配血均相合，凝聚胺法和IAT法12例相合，因10號和16號標本DAT陽性；MNs血型為MM、MN的獻血者與14例標本配血鹽水法、凝聚胺法和IAT法均不相合。

5 4例患者輸血前后實驗室檢測結果 4例手術患者分別在術中及術后輸注了去白懸浮紅細胞等血液成分，回顧手術前、輸血24 h、48 h、一周后的血紅蛋白（Hb），間接膽紅素（IBIL）、總膽紅素（TBIL）的變化。1號標本患者行右側全髖關節置換術，術中輸注懸浮紅細胞2 U，并行自體血回輸，由于術中出血多，術后Hb仍較術前下降，患者術后3天出院，未能進一步追蹤實驗室檢測指標變化。6號標本和8號標本患者分別行胃癌根治術和食管癌根治術，術中輸注了去白懸浮紅細胞4 U，由于手術出血量多，輸血后（術后）Hb低于輸血前（術前），后續患者病情穩定，恢復良好。10號標本患者行全子宮+雙附件切除術，術中未輸血，術后輸注了去白懸浮紅細胞2 U，Hb從68 g/L提升到75 g/L，術后第二天由于突發咯血，再次輸注了去白懸浮紅細胞2 U，Hb從66 g/L提升到71 g/L，該患者合并干燥綜合征（SS）和類風濕關節炎（RR）DAT陽性，分2次輸注4 U去白細胞懸浮紅細胞，兩次輸血后24 h Hb均明顯提升， 3次IBIL和TBIL的值均正常。4例輸血患者的尿常規監測，尿膽原和膽紅素均陰性，均未發生輸血不良反應。詳見表6。

表6 患者輸血前后實驗室檢測結果

討 論

MNS血型系統中，每個紅細胞上約有80萬個M抗原，密度充足，又是補體、細菌、病毒的受體。而抗-M抗體大多數為IgM抗體，非補體激活；一部分抗體為IgG型，多由同種免疫引起，可導致血管外溶血反應，這兩種類型的抗體可以通過在嚴格的溫度控制下進行檢測來進行鑒別[2]。本研究中討論產生抗-M抗體的大致有4類人：心臟手術患者、腫瘤患者、備孕和懷孕中、獻血者。這些案例均無輸血史，大多有細菌感染的病史。而抗-M抗體的致病機制與冷凝集素（cold agglutinin，CA）類似，都在某些誘導低溫條件下具有特殊的重要性，致病性更多地取決于熱振幅（thermal amplitude，TA），即與抗原反應的最高溫度，通常在22℃～30℃，而不是效價[3]。熱振幅越高的抗-M抗體，越有可能可誘導核心體溫降低的患者的體內溶血，特別是在神經手術、心臟手術等各種限制體溫的手術中更為重要。因此，對于這類患者，在術前應邀請輸血科會診，制定個體化的手術方案，以避免冷抗體的激活，導致災難性的血凝集和溶血[4]。也意味著在我們實際檢測中，在低溫的環境下抗-M抗體也更易檢出。

此外，與CA不同的是還存在IgG型抗-M抗體，其具有IgG同種抗體的一般特性，本研究中發現，18例標本中有11例檢出IgG型的抗-M抗體，占比65%，多數為惡性腫瘤及免疫性疾病患者，而在體檢等正常人群中多為天然抗體，這意味著對于惡性腫瘤及其他免疫狀態改變的患者中，一旦檢出抗-M抗體后，在輸血和一些低溫治療時要注意配合性輸血和溫度等問題，必要時進行MN血型的同型輸注。

在抗-M抗體相關的胎兒和新生兒的HDFN中，抗-M抗體能通過抑制紅系前體細胞，導致新生兒紅細胞發育不全和長時間貧血，ARORA等人報道抗-M抗體引起HDN，不存在HDN的典型特征，具體表現在DAT為陰性，而新生兒期會長期貧血[5]。因抗-M抗體主要破壞紅系祖細胞，較易引起孕早期流產等，本研究中發現的一例中期妊娠孕婦，因其未繼續在我院檢查而未繼續跟蹤，而馬玲[6]等人曾報道患者血清中存在的IgG型抗-M抗體導致多次死胎及嚴重的新生兒溶血，患兒直抗陰性，后經輸注M抗原陰性懸浮紅細胞1單位后，膽紅素顯著降低，血紅蛋白顯著升高，病情好轉，證實抗-M導致的HDFN直抗可能為陰性，易引起臨床誤診漏診。

本研究中使用的微柱凝膠卡為ABO-CDE卡，反定型為A細胞和B細胞兩孔，并無O細胞孔。在18例標本中有16例在全自動血型儀檢出正反定型不符，有2例血型為O型，此2例標本僅從微柱凝膠卡結果來看正反定型相符，并沒有發現其含有鹽水類不規則抗體，因全自動血型儀反定型中的O細胞的檢測并不是作為常規檢測的項目，這就容易造成鹽水類抗體的漏檢。按人類遺傳學所記載P1抗原在人群中所占比例34.28%、M抗原在人群中所占比例為70.36%、Le（a+）在人群中所占比例為 21%[7]。值得注意的是，天然抗-M抗體和抗-Leb抗體均可引起溶血性輸血反應，血清中含有此類抗體的人員不適宜作為獻血者[8-9]。

因此，在臨床、在血站等大批量血型檢測時，加入O細胞對照管更能提高鹽水類不規則抗體的檢出率[10]。而在輸血實踐中，抗-M抗體在不同的條件下表現不同，需要針對不同的患者進行不同的管理，確定抗-M抗體的臨床意義，可能需要詳細的抗體滴定、抗體類別的測定和熱振幅檢測等。因此，在諸如移植評估等實踐中，必須對供體進行小規模的交叉匹配或抗體篩選，以確保了解供體抗體水平，提高移植成功率[11]。本研究中只有4例患者（其中有一例DAT陽性）進行了抗-M抗體的配合型輸注，輸注了M抗原陰性的去白懸浮紅細胞，均取得了較好的療效，后續隨訪無輸血不良反應[12]。所以，當有潛在臨床意義抗體的患者需要輸血時，即使不再檢測到這種抗體，輸注給該患者的紅細胞也要注意不含有相應抗原，以免引起再次免疫應答。所以，鑒于抗-M類抗體的特性，提前知道自身存在抗-M類抗體，對于疾病的診斷、治療方法的選擇、獻血者的優選會有很好的參照作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突