超聲診斷植入式靜脈輸液港導管異位1例

楊景媛 李 夢 韓若凌

患者女，69歲，直腸癌術后化療后2年余，1周前復查發現肝、肺轉移，為行化療入院。入院當日于局部麻醉下行手臂靜脈輸液港植入術，以右側貴要靜脈為穿刺點，港座固定于右側上臂處。次日晨起自覺胸悶、頭暈，靜脈輸液港回抽困難，遂行上肢深靜脈超聲檢查。超聲檢查：自右側貴要靜脈置管處向近心端追蹤，于右側鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈上臂段均可見留置導管強回聲，右側鎖骨下靜脈內導管走行迂曲，呈雙導管樣回聲（圖1），頸內靜脈頸根處可見導管樣回聲（圖2），超聲探查上腔靜脈內未見導管回聲，導管周圍未見明顯異?；芈?；CDFI于上述血管探及血流信號充盈尚可。超聲提示：右上肢置管術后導管位置異常（建議行進一步檢查）。胸部X線檢查：右側肱骨內側軟組織內可見靜脈輸液港影，導管走行位置異常，于右頸根部可見彎折（圖3，4）。經調整手臂靜脈輸液港管頭位置失敗，遂于局部麻醉下行手臂靜脈輸液港取出術及右側胸壁式靜脈輸液港植入術，手術過程順利。術后胸部X線提示未見明顯異常，右上肢肘正中原手臂靜脈輸液港港座處滲血明顯，暫給予患者止血及局部加壓治療。新植入的右側胸壁式靜脈輸液港可正常使用，未見明顯異常。

圖1 聲像圖示鎖骨下靜脈處可見雙導管樣回聲

圖2 聲像圖示頸內靜脈頸根處可見導管樣回聲

圖3 胸部X線示導管末端位于鎖骨下靜脈（箭頭示）

圖4 胸部X線示重新置管后導管末端位于上腔靜脈（箭頭示）

討論：植入式靜脈輸液港是一種放置于皮下可長期保留的靜脈輸液裝置，由注射座（即港體）和導管系統組成。常用植入式靜脈輸液港包括手臂靜脈輸液港和胸壁靜脈輸液港。胸壁靜脈輸液港的穿刺途徑是經頸內靜脈或鎖骨下靜脈，但由于鎖骨下靜脈穿刺在第一肋骨與鎖骨之間進行，穿刺空間相對狹小，且可能發生夾閉綜合征［1］，從而導致導管狹窄、堵塞甚至斷裂，故臨床上多選擇頸內靜脈穿刺。近年來手臂靜脈輸液港的臨床應用逐漸推廣，多以貴要靜脈為穿刺途徑，其連接導管的港體植入于手臂的皮下，與胸壁靜脈輸液港相比，手臂靜脈輸液港更加美觀，受頸部、胸部、腋窩手術限制更少，且不影響患者的活動［2］。依據《完全植入式靜脈港上海專家共識》［3］，兩種靜脈輸液港的導管經穿刺靜脈植入后，均需確保導管末端位于上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右房連接處，胸部X線標準為導管超出右側主支氣管3cm或氣管隆突下6cm范圍。這是由于此處血流量大且速度快，可以迅速稀釋輸入藥物，以減小藥物對血管及周圍軟組織的刺激，因此植入式靜脈輸液港的導管末端位置對靜脈輸液港發揮其功能至關重要。惡性腫瘤患者常需定期輸注化療藥物，而植入式靜脈輸液港的應用可以避免反復穿刺，并減少高濃度輸注化療藥物對外周血管及外周組織的損傷刺激［4］，從而明顯改善了腫瘤患者及需要進行長期靜脈內治療患者的生活質量［5］。但是植入式靜脈輸液港也存在諸多并發癥，如穿刺時可能損傷相關的血管及神經，導管植入時可能刺激到竇房結從而導致心律失常，使用植入式靜脈輸液港過程中也可能出現導管相關的感染、血栓，以及斷裂、異位等。本病例中導管在血管內發生了彎折，使其末端異位于鎖骨下靜脈內，屬于植入式靜脈輸液港的早期并發癥，分析原因可能為：①置管過程中患者頸部過度左傾。楊進等［5］曾報道在進行靜脈輸液港植入時，由于頸部過于左傾而導致導管異位到右側腋靜脈，提示臨床靜脈輸液港植入操作時應采用超聲引導，幫助患者采取正確的體位，不宜過度傾斜，術后及時應用超聲或胸部X線確定尖端位置；②患者的體位變化及血管解剖變異，提示臨床植入后提醒患者適當減少相應部位的活動，出現不適及時診治。本病例在植入第2天出現頭暈，推測可能與上腔靜脈回流受阻有關［6］，而臨床醫師及時進行了相關檢查，避免了更嚴重的后果；③由于導管柔軟，在植入時出現彎折。有文獻［7］報道，若靜脈輸液港植入時撤導絲速度過快且送管速度過快，則容易導致導管在鎖骨下靜脈反折。提示臨床植入導管時應緩慢，尤其在撤導絲及送管時，防止由于操作速度過快導致的導管卷曲、異位等。另外，靜脈輸液港使用前若發現回抽無血或不順利，提示可能出現導管功能下降或存在導管功能障礙，應及時完善相關檢查，如胸部X線、上肢靜脈超聲；若發現導管異位，需及時處理，以避免血栓形成等風險。