孤立性前列腺結核超聲表現1例

但思宇 李 渝 岳文勝

患者男，52歲，自述1年前無明顯誘因出現排尿困難、排尿痛、尿線細、尿后滴瀝，伴夜尿增多，無肉眼血尿、發熱等。外院診斷為前列腺增生，給予藥物對癥處理后癥狀逐漸加重，遂于我院就診。否認結核病史。體格檢查：神志清，精神、食欲良好，體溫36.6℃，血壓148/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。?？茩z查：外生殖器發育正常，睪丸、附睪未觸及結節。直腸指檢：前列腺Ⅱ度增大，質中等，表面欠光滑，無觸痛，無明顯結節感。實驗室檢查：血常規、肝腎功能均正常；尿液常規檢查：紅細胞27個/μl，白細胞51個/μl，余未見異常；前列腺癌相關標志物檢查：游離前列腺特異性抗原（fPSA）1.27μg/L，總前列腺特異性抗原（tPSA）12.42μg/L。經腹前列腺超聲檢查：前列腺體積約4.7 cm×5.7 cm×4.1 cm，局部凸向膀胱，包膜欠光滑，實質回聲不均勻。超聲提示：前列腺體積增大，考慮增生性改變。胸部CT提示：雙肺散在小結節，多系炎性結節。平掃+增強MRI檢查：前列腺體積增大，左側葉內可見團塊異常信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，壓脂T2WI呈稍高信號，DWI水分子彌散受限呈高信號，靜脈注入Gd-DTPA后增強掃描呈明顯強化，并累及左側精囊腺；雙側髂血管旁、盆腔壁可見多個淋巴結。MRI提示：考慮為前列腺癌。擬行經直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導下經會陰前列腺穿刺活檢術。術前TRUS檢查：前列腺體積約4.3 cm×5.3 cm×4.2 cm，包膜毛糙，形態欠規則，內腺局部凸向膀胱，內外腺分界尚清楚。右側外腺區回聲尚均勻，血流信號Ⅰ級，收縮期峰值流速（Vmax）4.6 cm/s，阻力指數（RI）0.65；左側外腺區腫大，形態飽滿，彌漫性回聲減弱，無明顯邊界，無結節感，與精囊腺分界欠清，血流信號Ⅱ級，Vmax 18.5 cm/s，RI 0.72。見圖1。經直腸剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）檢查：左側外腺區彩色彈性圖中央呈深紅色，楊氏模量平均值（Emean）104.2 kPa；右側外腺區彩色彈性圖呈均勻的藍綠色，Emean 21.4 kPa。見圖2。經直腸超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查：左側外腺區感興趣區首先出現強化（12 s開始增強），呈不均勻性高增強，局部為無增強區，29 s后開始消退，3 min后廓清。見圖3。穿刺活檢病理檢查：所有穿刺組織條均為良性病變，間質散在或灶性淋巴細胞浸潤，其中左側外周帶前方、后方組織間質均見肉芽腫結節伴中央凝固性壞死。見圖4。臨床繼續完善相關檢測，結核抗體呈弱陽性；結核分枝桿菌DNA測定分析呈陽性；結核多抗體檢測（蛋白質芯片）：LAMIgG抗體（-），38KDaIgG抗體（-），16KDaIgG（-）。實驗室檢查與病理診斷結果相符，臨床診斷：前列腺結核（prostatic tuberculosis，PTB）。

圖1 前列腺外腺區TRUS圖

圖2 前列腺外腺區經直腸SWE圖

圖3 經直腸CEUS示左側外腺區呈不均勻性高增強，局部為無增強區

圖4 孤立性PTB病理圖（HE染色）

討論：根據世界衛生組織《2021年全球結核病報告》，每年新增結核患者約1000萬人次，其中15%～20%為肺外結核［1］。泌尿生殖系統結核病是第二常見肺外結核病，但在免疫功能正常的患者中PTB較少見，孤立性PTB罕見［2］。結核分枝桿菌進入前列腺組織后，早期表現為卡他性炎癥，在血管周圍形成細密的結核結節，進一步發展則可導致腺體組織破壞，形成結核肉芽腫，中央形成干酪樣壞死，最后液化形成空洞。PTB通常由血源性感染引起，也可因尿路的下行感染或生殖器的局部蔓延發生［2］。本例患者無泌尿系統及其他器官結核病史，無卡介苗灌注治療史，屬于孤立性PTB。

PTB發病隱匿，臨床表現缺乏典型癥狀，常被誤診為前列腺炎或前列腺癌。MRI診斷前列腺疾病的敏感性較高，但PTB與前列腺癌的MRI表現相似，難以鑒別［3］。TRUS探頭頻率高，能清晰顯示前列腺的內部結構、包膜、周邊組織等。本例患者TRUS表現為病灶局部回聲均勻減弱，無明顯邊界，無結節感，與前列腺癌或前列腺炎超聲表現不同。前列腺癌常表現為局灶性或彌漫性病變，局灶性病變主要表現為前列腺內低回聲結節，形態不規則，邊界不清晰；彌漫性病變則主要表現為前列腺整體回聲呈不均勻性減弱，內外腺分界不清，部分包膜不完整。前列腺炎常表現為內外腺交界處輕度強弱不均的低回聲結節，邊界欠清［4］。本例患者CDFI于病灶周邊僅探及少許血流信號，亦不同于前列腺癌血流豐富的特點［5］。本例患者經直腸CEUS顯示結核病灶表現為不均勻高增強伴局部無增強區，分析原因可能與肉芽腫結節、腺體不完全破壞有關，無增強區與凝固性壞死有關。PTB的CEUS增強模式與前列腺癌相似，但筆者認為峰值強度及曲線下面積可能與前列腺癌不同，有待今后進一步研究。本例患者經直腸SWE顯示右側外腺區（正常組織）彩色彈性圖以充填均勻的藍綠色為主；左側外腺區（結核病灶）彩色彈性圖中央充填深紅色，向外逐漸過渡為藍綠色，提示結核灶硬度較正常組織增加。而前列腺癌病灶SWE彩色彈性圖常表現為紅色充填，甚至出現充盈缺損，硬度較PTB高。

總之，PTB與前列腺癌影像學表現相似，常規超聲、MRI難以有效鑒別，SWE和CEUS可以更好地評估病灶的硬度及血流情況。目前PTB確診仍依據前列腺穿刺活檢，但術前應用多模態超聲技術對常規超聲所獲得的形態學信息進行補充，可有效提高對PTB的診斷及鑒別診斷效能，同時還能提高前列腺穿刺活檢陽性率，為臨床診治提供更多有價值的信息。