早孕期超聲“疊線”征在胎兒腭裂篩查中的臨床價值

胡麗蓉 羅 瑜 馮夢娟

唇腭裂畸形是最常見的先天性顏面部畸形，唇裂合并或不合并腭裂的發生率為1/1000，單純性腭裂的發生率為1/2500［1-2］。單純性腭裂胎兒較唇裂合并或不合并腭裂胎兒與更多的遺傳綜合征相關，且更易合并其他先天性畸形［3］。因此盡早對胎兒腭裂進行篩查有利于更早、更好地進行相關檢查及多學科評估。胚胎發育至第4周時，圍繞原始口腔會形成5個突起：1個額鼻突、2個上頜突、2個下頜突，各個突起間于胚胎發育的第5～12周逐漸融合，在此期間若各突起間融合失敗，則會形成不同的面部裂缺畸形［1］。在胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）檢查時期（孕11～13+6周）胎兒鼻唇部已形成、上頜骨已融合，此時對胎兒唇腭部進行觀察具備胚胎發育基礎。國際婦產超聲協會頒布的早孕期胎兒超聲檢查指南［2］也鼓勵有條件的醫療機構在早孕期進行胎兒結構畸形篩查。正常胎兒面部正中矢狀面上犁骨與上頜骨結合，在聲像圖表現為“疊線”征，而腭裂胎兒犁骨與上頜骨可能未能正常結合，聲像圖表現為“疊線”征缺失。本研究應用超聲觀察胎兒面部正中矢狀面上“疊線”征，探討其在早孕期胎兒腭裂篩查中的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2022年2月我院經產后或引產證實的腭裂胎兒45例（病例組），孕婦年齡21～38歲，中位年齡29歲；另選同期經產后證實的正常胎兒4500例為對照組，孕婦年齡20～36歲，中位年齡27歲。納入標準：①孕婦于孕11～13+6周在我院行NT檢查，均于標準切面測量胎兒頭臀徑和NT值；②超聲影像及臨床資料完整，對出生后新生兒及引產后胎兒的唇腭部均進行詳細檢查。本研究經我院醫學倫理委員會批準（2020年KT第031號），因是回顧性研究免除知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用三星WS 80A彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz。囑孕婦取仰臥位，由同一具有產前超聲篩查資質的醫師參照國際婦產超聲協會早孕期胎兒超聲檢查指南［2］進行NT檢查，觀察胎兒數量，評估胎兒主要解剖結構和附屬物情況。于胎兒面部正中矢狀面測量頭臀徑和NT值。觀察胎兒頭臀徑和（或）NT測量切面上犁骨與上頜骨結合處所形成的“疊線”征存在與否。由2名具有5年以上產前超聲篩查資質的醫師對圖像進行分析。當意見不一致時，由另一具有10年以上產前超聲篩查經驗的上級醫師決定。

2.一致性檢驗：從病例組和對照組各隨機選擇20例胎兒超聲圖像，由2名具有5年以上產前超聲篩查資質的醫師于同日對胎兒面部正中矢狀面圖像進行分析，由其中一名超聲醫師間隔1周后再次對胎兒面部正中矢狀面圖像進行分析；統計同一醫師不同時間和不同醫師間分析“疊線”征存在與否，進行觀察者間及觀察者內的一致性檢驗。

三、統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以例或率表示，兩組比較采用χ2檢驗。觀察者內和觀察者間的一致性檢驗采用Kappa檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

病例組與對照組胎兒檢查孕周分別為12.4（11.0，13.0）周、12.5（11.2，13.3）周，頭臀徑分別為65.6（48.0，82.1）mm、68.2（48.2，81.9）mm，兩組比較差異均無統計學意義。

二、兩組胎兒“疊線”征存在與缺失情況分析

45例病例組胎兒中“疊線”征缺失39例（86.67%），其中單純繼發腭硬腭裂4例，繼發腭硬腭裂合并原發腭裂35例（圖1）；“疊線”征存在6例（13.33%），其中單純軟腭裂2例（圖2），單純懸雍垂裂1例，單純原發腭裂3例。4500例對照組胎兒中“疊線”征存在4469例（99.31%，圖3），“疊線”征缺失31例（0.69%）。兩組胎兒“疊線”征存在與否比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 病例組胎兒聲像圖和引產圖

圖2 病例組胎兒聲像圖和產后圖

圖3 對照組胎兒面部正中矢狀面“疊線”征存在（箭頭示）

三、胎兒“疊線”征缺失預測胎兒腭裂的診斷效能

應用胎兒“疊線”征缺失預測胎兒腭裂的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為86.67%（39/45）、99.31%（4469/4500）、55.71%（39/70）和99.87%（4469/4475）。

四、一致性檢驗

觀察者內和觀察者間評估胎兒“疊線”征存在與否的一致性均較好（Kappa=0.95、0.90）。

討 論

腭為口腔上壁，在胚胎發育的第5～12周由原發腭原基和繼發腭原基發育并逐漸融合形成，若此期胚胎發育受到遺傳、機械或其他致畸因素的影響，會導致不同類型、不同程度的腭裂形成［1］，包括原發腭裂和繼發腭裂（繼發腭硬腭裂、單純軟腭裂及單純懸雍垂裂）。受超聲醫師經驗、胎齡大小及是否常規對胎兒面部進行成像等因素的影響，其產前超聲檢出率不一［3］。唇腭裂胎兒可能伴隨其他結構或遺傳學異常，故早期診斷十分必要。

犁骨形成鼻中隔的后下部，正常胎兒犁骨與上頜骨的后份連接融合，當胎兒繼發腭裂存在正中矢狀面上的上頜骨缺失時，犁骨則無法與之正常連接［4］。Lakshmy等［5］通過對9576例孕12～20周胎兒面部正中矢狀面聲像圖進行研究發現，正常胎兒犁骨與上頜骨后份連接處呈2條相互重疊的強回聲線，上方一條強回聲線為犁骨，下方一條強回聲線為上頜骨，即“疊線”征。上頜骨強回聲線的前份（切牙孔以前）由原發腭構成，后份（切牙孔以后）由繼發腭硬腭組成，根據解剖位置關系，犁骨強回聲線應重疊于上頜骨強回聲線的后份之上。本研究將觀察時間前移，均于早孕期（11～13+6周）對4500例正常胎兒的面部正中矢狀面聲像圖進行回顧分析，發現4469例正常胎兒存在“疊線”征，提示犁骨與上頜骨后份正常連接融合；31例正常胎兒“疊線”征缺失，分析原因可能為存在犁骨和上頜骨骨化不足，或聲束偏差未獲得真正的面部正中矢狀面，導致聲束無法同時通過犁骨和上頜骨所致。

Lakshmy等［5］研究還發現17例繼發腭裂胎兒“疊線”征缺失。繼發腭裂的胎兒因為腭裂存在的關系，原本形成“疊線”征下方的上頜骨后份即繼發腭硬腭解剖結構缺失，僅有原本形成“疊線”征上方的犁骨這一條強回聲線而呈“單線”征。本研究45例腭裂胎兒中39例“疊線”征缺失，包括單純繼發腭硬腭裂4例，繼發腭硬腭裂合并原發腭裂35例。無論是單純繼發腭硬腭裂，還是繼發腭硬腭裂合并原發腭裂，形成“疊線”征下方強回聲線的上頜骨后份這一解剖結構均缺失，聲像圖表現為“單線”征。但本研究有6例病例組胎兒“疊線”征存在，其中單純軟腭裂2例，單純懸雍垂裂1例，單純原發腭裂3例。分析原因為單純軟腭裂和單純懸雍垂裂胎兒的腭裂部分不包括繼發腭骨性部分，其前方的上頜骨骨性部分融合形成“疊線”征下方強回聲線的解剖結構，犁骨可與之連接融合，聲像圖表現為“疊線”征存在。原發腭裂也稱為牙槽突裂，本研究中3例單純原發腭裂，不伴繼發腭裂，形成“疊線”征下方強回聲線后份的繼發腭硬腭解剖結構存在，故“疊線”征得以觀察到。

基于近年來超聲儀器性能的逐步提升及腭部于胚胎發育的第12周已融合完成的基礎，多個超聲特征被探索用于早孕期胎兒腭裂畸形的篩查。2010年Sepulveda等［6］研究發現，經上頜骨額突面部冠狀面上的“鼻后三角”底邊聲像異常為早孕期原發腭裂的標志，但不能對繼發腭裂進行篩查。2015年Chaoui等［7］研究發現，早孕期面部正中矢面上上頜骨間隙＞1.5 mm為胎兒腭裂的一個新標志，但由于對該間隙的定量測量可能會受到切牙孔自然存在和上頜骨可能未骨化的影響，存在假陽性可能，因此該標志的臨床應用有一定局限性。本研究對胎兒面部正中矢狀面上“疊線”征存在與否的聲像圖表現進行進一步研究，相對上頜骨間隙的定量測量，對“疊線”征的觀察為定性判斷，簡便易行，通過一致性檢驗發現觀察者內和觀察者間對該征象評估的一致性均較好（Kappa=0.95、0.90）。與“鼻后三角”底邊觀察切面比較，對“疊線”征存在與否的觀察切面是NT檢查必留切面，不必額外獲取如經上頜骨額突面部冠狀面即可評估，但也存在不能評估原發腭裂的不足。

Lakshmy等［5］研究認為“疊線”征缺失是胎兒繼發腭裂的標志，本研究進一步將繼發腭裂細分為繼發腭硬腭裂、單純軟腭裂和單純懸雍垂裂進行研究，并發現繼發腭裂中繼發腭硬腭裂“疊線”征缺失，而單純軟腭裂和單純懸雍垂裂“疊線”征存在的研究結果，較之更精準。本研究結果顯示，應用“疊線”征缺失預測胎兒腭裂的靈敏度和陽性預測值分別為86.67%和55.71%，但特異度和陰性預測值均較高，分別為99.31%和99.86%。表明“疊線”征存在是排除繼發腭裂硬腭裂的有效標志。

綜上所述，早孕期（11～13+6周）胎兒面部正中矢狀面上“疊線”征存在與否在胎兒腭裂尤其是繼發腭硬腭裂篩查中有重要價值。但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，未來需擴大樣本量進行前瞻性研究深入探討。