急性呼吸衰竭病人創傷后應激障礙與恐懼疾病進展、ICU環境壓力源的相關性研究

張媛媛,汪 立,趙 貴,李 婷

創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指遭遇重大威脅性或災難性事件后身體、情緒出現的一些異常反應,主要以警覺性增高、回避癥狀、重復體驗癥狀與負性認知和情緒改變癥狀等為主要表現,是臨床上較為常見的精神障礙性疾病[1]。ICU是醫院救治危急重癥病人的主要場所,為其提供良好的急救和監護條件的同時,也會帶給病人巨大的壓力感[2]。有報道[3]指出,ICU環境促使病人產生不同程度的恐懼、緊張和焦慮等不良情緒,嚴重影響其生理和心理功能,甚至誘發PTSD和認知行為改變。ICU轉出病人PTSD發生率為5%～55%,甚至約8%的病人伴有終身發病的可能,相較于其他病房而言,PTSD發病率較高,對病人出院后的正常生活和工作造成非常嚴重的影響[4]?？謶旨膊∵M展是指個體因擔憂或害怕疾病復發或進展的心理反應,由于急性呼吸衰竭(acute respiratory failure,ARF)往往病情進展迅速,死亡風險較高,長期過度的恐懼心理會加重病人心理壓力,誘發心理功能失調[5]。曾凱等[6]研究證實恐懼疾病進展是PTSD的獨立危險因素。本研究擬從ARF病人主觀能動性角度出發,明確PTSD、恐懼疾病進展與ICU環境壓力源之間的相關關系,以揭示ICU環境壓力源與恐懼疾病進展對ARF病人PTSD影響的作用機制,為臨床醫務人員制定合理、規范、科學的護理干預措施而提供依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2022年6月我院142例ARF病人為研究對象,本研究通過我院倫理委員會審批。納入標準:(1)符合ARF診斷標準[7];(2)年齡>18歲;(3)入ICU時患有ARF;(4)轉出ICU時思維清晰,具有良好的配合度;(5)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)智力低下、肢體殘障或精神疾病;(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)心跳呼吸驟停;(4)入住ICU時間<24 h;(5)多次入住ICU;(6)聽力、視力障礙,文盲或閱讀障礙,中度及重度認知功能障礙,對問卷調查表難以理解;(7)患有嚴重臟器功能損害或惡性腫瘤疾病;(8)放棄治療,自動出院,臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 內容結構由研究者自主設計,主要包括一般人口學資料與疾病相關資料等。

1.2.2 環境壓力源評估 中文版ICU環境壓力源量表(ESQ-C)由BALLARD[8]編制,蘇麗靜等[9]引進并漢化。量表共有8個維度42個條目,即醫患溝通、隔離、氣管置管各3個條目,家庭壓力、固定各4個條目,睡眠-視聽覺問題7個條目,認知問題、醫護行為各9個條目,采用Likert 5級評分法,分別從“未經歷該壓力源”至“重度壓力”賦值0～4分,總分0～168分,分值越高代表ICU環境對測試者產生的壓力越大。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數是0.874。

1.2.3 恐懼疾病進展評估 疾病進展恐懼問卷簡化版(FoP-Q-SF)由MEHNERT等[10]編制,由吳奇云等[11]引進并漢化。量表共有2個維度12個條目,即生理健康、社會家庭各6個條目,應用Likert 5級評分法,從“從不”至“總是”分別賦值1～5分,總分12～60分,分值越高代表測試者恐懼疾病進展水平越高。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數是0.883。

1.2.4 PTSD評估 創傷后應激障礙量表-平民版(PCL-C)由美國創傷后應激障礙研究中心[12]編制,由楊曉云等[13]引進并漢化。量表共有3個維度17個條目,即回避麻木癥狀7個條目,再體驗癥狀5個條目,高警覺癥狀5個條目,采用Likert 5級評分法,分別從“從無”至“極重”賦值1～5分,總分17～85分,分值越高代表創傷后應激障礙癥狀越嚴重。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數是0.825。

1.3 調查方法 本研究為橫斷面研究,在ARF病人轉出ICU入住普通病房且意識清醒后采用問卷調查法收集資料。首先統一規范化培訓調查人員,要求其熟練掌握問卷表內各項條目。向測試者解釋研究目的和意義,在獲得同意后,請求填寫問卷表。若測試者對問卷表內容有疑惑時研究員可進行解答,但不能干擾其選項意愿。本研究共發放問卷表142份,回收130份,剔除規律作答或漏項超過10%的問卷,有效問卷為128份,問卷有效率達到90.14%。

表1 ARF病人PTSD影響因素分析

1.4 統計學方法 采用t檢驗、方差分析及相關分析。

2 結果

2.1 ARF病人PTSD與恐懼疾病進展、ICU環境壓力源得分情況 128例ARF病人PTSD得分(39.60±4.58)分;恐懼疾病進展得分(35.63±5.46)分;ICU環境壓力源得分(121.55±14.35)分。

2.2 不同人口學特征ARF病人PTSD影響因素分析 結果表明,不同ARF病人性別、文化程度、并發癥、心理資本間PTSD差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.3 ARF病人PTSD與恐懼疾病進展、ICU環境壓力源的相關性分析 ARF病人PTSD與恐懼疾病進展間呈正相關關系(相關系數為0.125～0.824,P<0.05),與ICU環境壓力源間呈正相關關系(相關系數為0.115～0.834,P<0.05);ICU環境壓力源與恐懼疾病進展間呈正相關關系(相關系數為0.105～0.747,P<0.05)(見表2)。

表2 ARF病人PTSD與恐懼疾病進展、ICU環境壓力源的相關系數(r)

3 討論

3.1 ARF病人PTSD現狀及影響因素分析 PTSD是指在重大創傷性事件后引起的精神疾病,伴有嚴重的功能障礙,病程往往遷延不愈[14]。心理創傷是ICU轉出病人較為常見的心理問題,同時也是ICU后綜合征的重要組成部分,目前,越來越多的研究開始關注ICU病人出院后的心理健康和長期結局。本研究中128例ARF病人PTSD評分為(39.60±4.58)分,與量表中間分51分相比處在中等偏下水平,高于杜小梅等[15]研究乳腺癌術后病人PTSD評分,可能與調查時間、研究人群的多樣性有關。一般而言,ARF病人病情較為嚴重、復雜,往往行機械通氣治療較多,與沒有使用機械通氣的病人相比,通常預后較差,極易產生恐懼感和絕望感,也較為容易發生思維紊亂、精神障礙以及其他行為異常,值得臨床予以關注。在本文PCL-C量表中,高警覺癥狀維度條目均分最高,再體驗癥狀條目均分最低,與曾凱等[6]研究急性心肌梗死病人PTSD結果一致,表明ICU中ARF病人在警惕疾病癥狀再次出現的方面更加嚴重?？紤]是ICU中的病人普遍受到了侵入性的醫療操作,使其失去了正常交流的能力,同時對疾病和死亡的恐懼情緒,讓其進入到了高警覺癥狀體驗中。本研究結果表明,性別、文化程度、并發癥和心理資本是ARF病人PTSD的影響因素,究其原因:(1)女性往往內心情感較男性更為脆弱、敏感,導致其心理應激能力較弱,在面對創傷性事件難以表現出平靜、理智和坦然的心態,易于情緒化,影響治療依從性。并且女性與疾病相關的家庭社會壓力明顯高于男性。建議臨床醫務工作者針對不同性別病人區分溝通需求的重點,對女性病人應特別關注其情緒變化,給予女性病人更多的情感關懷和心理疏導。(2)個體對疾病的認知能力和技能的學習能力與文化水平密切相關。個體的文化水平越高,接觸相關資源機會較多,則個體對疾病的認知及健康宣教的理解能力越強,從而獲取健康管理知識越廣泛,易于建立積極有效的心理防御。建議臨床醫務工作者應加強對文化程度較低病人的健康教育,傳達更多有益的疾病信息,并積極調動各種社會資源幫助其建立新的心理防御機制,應對心理壓力。(3)并發癥可加重PTSD癥狀,可見心理問題與生理癥狀密切相關。建議臨床醫務人員對可能發生并發癥的ARF病人,應給予積極的預防和有效的治療。(4)心理資本屬于積極心理學范疇,高水平心理資本有助于個體降低疾病應激損害和自我感受負擔等,在應對疾病壓力源中具有良好的中間效應。建議臨床醫務人員應充分發掘可調動的各種社會資源和有利自身心理因素的支持。

3.2 ARF病人恐懼疾病進展與ICU環境壓力源的現狀分析 本研究恐懼疾病進展評分為(35.63±5.46)分,與量表中間分36分相比處在中等水平,高與王冬梅等[16]研究慢性腎臟病病人恐懼疾病進展評分,值得臨床予以關注。在本文FoP-Q-SF量表中,生理健康維度均分高于社會家庭維度,證實ARF病人恐懼疾病進展來源大多出自于自身內部因素。疾病進展或復發使其治療時間延長,出現形象受損、失業、婚姻狀況不佳、心理困擾突出等各種問題。本研究中ICU環境壓力源評分為(121.55±14.35)分,相比于量表中間分84分處在中等偏上水平,與馬佳佳等[4]研究ICU環境壓力源評分相似,需臨床重點關注。在本文ESQ-C量表中,生理健康維度均分高于社會家庭維度,固定、睡眠-視聽覺問題、認知問題維度條目均分最高,特別是認知問題是ICU病人感知的主要壓力源之一,據文獻報道[17],受ICU治療、藥物使用、護理等各種因素影響,約33%的ICU轉出病人伴有中重度認知功能障礙,其中,機械通氣病人發生率更高,并且在病人出院后的1年內,甚至更長時間仍持續存在認知障礙。

3.3 ARF病人PTSD與恐懼疾病進展、ICU環境壓力源的相關性分析 本研究結果顯示,恐懼疾病進展與PTSD間呈正相關關系,表明ARF病人恐懼疾病進展越嚴重,PTSD越強烈,與董建秀等[18]研究結論一致。ARF病情發展迅速,治療難度較大,嚴重威脅病人生命安全和身心健康,在面臨嚴重的生理與心理壓力時,使其安全感驟然降低,增強疾病進展恐懼心態,加劇PTSD癥狀。同時,ICU環境壓力源與PTSD也呈正相關關系,表明ICU環境壓力源越大,PTSD癥狀水平越高,與馬佳佳等[4]研究結論一致。據文獻[17]報道,ICU轉出病人PTSD發生率為5%～55%,主要表現為持續的高警覺、回避和反復出現闖入性的創傷體驗,可產生注意力不集中、記憶力減退等認知功能障礙,失眠、疲勞、虛弱等生理功能障礙和恐懼、焦慮、PTSD等心理障礙。此外,ICU環境壓力源與恐懼疾病進展亦呈正相關關系,表明ICU環境壓力源越大,恐懼疾病進展越嚴重,雖然目前暫未有文獻直接證實,但馬曉歡等[19]研究證實ICU環境壓力源與焦慮水平之間呈正相關,柳書悅等[20]研究結論證實恐懼疾病進展與焦慮抑郁呈顯著正相關。ICU環境,如持續人工照明、與家屬分離、高噪音、醫護人員多、頻繁的醫療護理操作、機械通氣造成語言溝通困難等,還有受ICU治療、血壓異常、低氧血癥、糖代謝紊亂等因素影響,促使病人產生不同程度的恐懼、緊張和焦慮等不良情緒,甚至會產生精神心理障礙,加劇病人疾病進展恐懼水平。

綜上所述, ARF病人PTSD與恐懼疾病進展、ICU環境壓力源得分均處于中等水平,且PTSD與恐懼疾病進展、ICU環境壓力源呈正相關關系;ICU環境壓力源與恐懼疾病進展呈正相關關系。提示臨床醫護人員應關注ARF病人ICU環境壓力源和恐懼疾病進展水平,針對性地采取措施以降低PTSD癥狀水平。局限性及啟示,本研究為橫斷面研究,未能根據框架構建隨訪方案,描述其縱向或軌跡變化路徑;另外,本研究的樣本均來自于1所三甲醫院,數據也許會存在入院率偏倚等問題,有待進一步擴大樣本量驗證模型的成立。