聯合評估策略下蕭氏雙C護理模式在經皮腎鏡碎石術圍手術期病人中的應用

婁小華,徐九云,吳立新

腎結石是泌尿系結石中最常見的一種,診療過程較為復雜。經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是臨床上治療較大腎結石(1.3～5.2 cm)的金標準,該術式與傳統開放手術相比具有創傷小、恢復快、效果好等優點,廣泛應用于臨床[1],但在應用過程易出現各種并發癥,如出血、感染、腎周臟器損傷等[2],對病人心理造成不良影響;加之手術創傷、術后各種管道(雙J管、腎造瘺管和尿管)留置以及術后較長時間的臥床、術后疼痛等因素易引起的病人不適感,增加并發癥發生的風險[3],延緩術后恢復。常規護理多是依據疾病共性制定護理措施,未能結合病人個性化特征,且對病人舒適度等方面也缺乏足夠重視[4]。蕭氏雙C護理模式主要指Comfort+Care護理,提倡以病人為中心,注重護理過程中有效融入舒適護理理念,通過科學優化一系列措施,提升病人舒適度。該模式在普外科、婦產科等多個領域中應用均取得較好的效果[5-6]。在以病人為中心的照護中,護理評估是首要的關鍵環節[7]。聯合評估是集各學科專業理念、知識技能和臨床經驗優勢完成病人評估,能夠讓病人在有效的醫療資源中獲得最佳診療和照護方案[8]。本研究將聯合評估策略下的蕭氏雙C護理模式應用于PCNL圍手術期病人中,取得較好成效,現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月我院泌尿外科住院的腎結石病人為研究對象。納入標準:(1)經臨床影像學檢查(彩超、CT、KUB等)確診為腎結石,且需要進行PCNL治療;(2)均為首次建立的單通道,術后留置16F腎造瘺管及F5輸尿管支架管;(3)無明顯手術禁忌證;(4)病人知情同意并自愿參加。排除標準:(1)嚴重出血、貧血或凝血功能障礙者;(2)重度腎積水,腎實質厚度<5 mm ;(3)伴有嚴重心肺疾病,不能長時間保持手術體位;(4)精神異常,視力、聽力障礙者。最終符合納入標準54例,根據抽簽法隨機分為觀察組和對照組,每組各27例。觀察組:經皮腎鏡術后病人,運用基于聯合評估策略下的的蕭氏雙C護理模式,其中男12例,女15例;年齡24～77歲,平均(50.0±10.2)歲;病程1～3年;結石直徑0.5～4.3 cm;腎積水輕度2例,中度25例。對照組:經皮腎鏡術后病人,采用傳統護理方法,其中男18例,女9例;年齡25～65歲,平均(50.70±12.2)歲;病程1～3年;結石直徑0.5～4.1 cm;腎積水輕度3例,中度24例。2組基線資料均具有可比性。

1.2 方法 入組病人系經皮腎鏡直視下行鈥激光碎石取石術術后。手術結束后常規留置F5雙J管、16F腎造瘺管、18F或16F雙腔導尿管。對照組實施常規護理,如完善術前檢查、心理護理、健康教育、管道護理及并發癥的預防等;觀察組在常規護理基礎上實施聯合評估策略下的蕭氏雙C護理模式。具體如下。

1.2.1 成立聯合評估小組 成員包括科室主任、護士長各1名,管床醫生3名,麻醉師1名,責任護士5名,營養師1名,心理咨詢師1名,傷口、造口治療師1名,康復治療師1名?？剖抑魅?、護士長分別為小組組長和副組長,負責團隊的協調與溝通工作,指導治療與護理方案的實施;其他成員按照各自職責,在相互協作的基礎上對病人實施評估與干預。

1.2.2 評估內容和方法 評估內容涵蓋病人生理、心理、社會等方面,且評估貫穿于住院病人的整個過程,評估內容和方法見圖1。(1)院前評估:評估病人既往用藥情況,如正在口服沙坦類降壓藥物等對手術或麻醉有影響藥物應及時停藥或改藥。(2)入院評估:通過細致觀察與交流以及系統檢查獲取病人一般情況,如社會狀況、宗教信仰、過敏史、吸煙史、飲酒史等以及病人生命體征、意識與交流、日常生活能力(ADL)等。采用營養風險篩查2002(NRS 2002)篩查病人營養狀態,內容涵蓋營養狀況受損評分(0～3分)、疾病的嚴重程度評分(0～3分);總分為營養狀況受損評分+疾病狀況評分,若年齡≥70歲,則加1分。得分≥3分,表示病人存在營養風險,需制定營養治療計劃[9]。采取焦慮自評量表(SAS)評估病人心理狀態,得分<50分表示無焦慮,50～59分表示輕度焦慮,60～69分表示中度焦慮,≥70分表示重度焦慮[10]。(3)術前評估:術前聯合評估小組共同評估病人手術指征與麻醉、手術風險及個體對手術的耐受性;采用STONE腎結石評分量表,根據CT平掃時腎結石的5個參數(結石面積、通道長度、梗阻程度、累及腎盞的數量、結石特征)為基礎,對病人進行術前評估,以完善病情評估、預測術后結石清除率以及并發癥的出現率[11]。評估病人尿常規檢查結果,對術前因結石引起的尿路感染,需要及時使用敏感抗生素抗感染。(4)術后評估:采取數字分級評分法(NRS)[12]評估病人疼痛程度;評估病人腎造瘺管引流液量及顏色變化、術前腎積水程度,確定腎造瘺管夾管、開放、拔管時間及拔管方法。(5)出院評估:出院計劃以及病人學習能力和愿望評估等。

1.2.3 聯合評估策略下的蕭氏雙C護理模式的干預 (1)術前宣教與心理干預。多學科團隊成員在術前充分告知病人手術相關情況,可以有效緩解病人術前緊張焦慮情緒,減少手術應激。對于SAS評分在50分以上病人,分析具體情況實施個性化的一對一心理疏導與護理,讓病人樹立治療疾病的信心,促進疾病康復。(2)營養與飲食干預。病人入院后,護士系統篩查病人營養狀態,若病人NRS 2002總分≥3分,護士及時匯報主管醫生并聯合營養醫生會診,確定是否需要制定營養治療計劃,對于需要營養治療的病人,護士嚴格按照《臨床護理實踐指南(2011版)》正確實施營養支持治療與護理;同時實施圍手術期飲食指導,告知病人入院后開始進食清淡、易消化、營養豐富的食物;指導病人術前6 h禁食,術前2 h口服200～500 mL碳水化合物后禁水,術后麻醉清醒6～8 h后指導少量飲水,無異?？稍黾语嬎?術后第1天流質飲食,少食多餐,術后第2天半流質飲食,循序漸進,逐漸恢復正常飲食。(3)體位訓練。觀察病人有無胸悶不適感,每次訓練結束,以病人自我感覺良好為度[13]。(4)疼痛干預。手術創傷、雙J管、腎造瘺管留置等因素是PCNL術后疼痛的主要原因[3]。手術前醫生對手術切口采用長效局麻藥(0.5%羅哌卡10 mL)行局部浸潤麻醉;術后6 h,雙氯芬酸鈉栓1粒納肛,8 h一次,持續3 d。(5)活動干預。病人入院時、術后進行康復篩選,鼓勵病人術后早期活動,以改善心肺功能,減少肺部感染,促進腸蠕動,預防深靜脈血栓形成。術后第1天,聯合康復師指導病人嘗試開始輕度下床活動,建立每日活動目標,逐日增加活動量,避免劇烈運動[14]。(6)腎造瘺管護理。常規拔管后,造瘺口予以凡士林紗條填塞,填塞1 d后取出再換藥1次,無疑增加了病人心理痛苦和經濟壓力。本組病人拔管前,協助其健側斜坡臥位,并將斜坡30°三角形軟枕墊于其傾斜角度下方,維持體位,并增加了病人舒適度;拔管時,指導病人深呼吸,與其交流,在病人完全放松狀態下輕柔完整的拔除腎造瘺管;拔管后,觀察竇道內無活動性出血,竇道口直接用無菌紗布(10 cm×15 cm 2塊)覆蓋并固定,囑病人維持健側斜坡臥位30 min,觀察紗布無浸濕即可正?；顒?。(7)出院宣教。出院前1 d,聯合評估小組對病人再評估,根據評估結果和病人需求制定出院計劃,告知病人聯系方式、出院后注意事項如多飲水,增加液體攝入量是預防結石病的有效措施[15],及雙J管自我觀察與護理內容等,并按時來院復診。

1.3 觀察指標 (1)觀察病人術后肛門排氣時間、住院時間。(2)觀察病人術后出血、漏尿發生率,切口甲級愈合率。(3)觀察病人術后24 h疼痛程度,采取NRS評估疼痛程度,并用0～10整數表示。 由病人自行選擇不同數字來量化疼痛程度,數字越大則表示疼痛強度越大[12]。(4)觀察2組病人術后靜脈補液時間及靜脈補液量。(5)出院前,評價病人舒適度和服務滿意度。采用Kolcaba舒適狀況量表評價病人舒適度[16],該量表包含心理、生理、社會和環境 4個維度共28個條目,每個條目1～4分 ,總分為28～112分,最終得分與舒適度呈正比。采用本院設計的滿意度調查表進行病人滿意度調查,調查內容涉及護士服務態度、護士技術水平、人性化服務措施、病房環境舒適度4個方面,共10個條目,每個條目采取5級評分,從“非常不滿意” 至“非常滿意”分別賦1～5分,滿分100分,≥95分為非常滿意,85～<95分滿意,60～<85分為基本滿意,<60 分為不滿意。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗、t(或t′)檢驗。

2 結果

2.1 2組病人術后肛門排氣時間、住院時間比較 觀察組肛門排氣時間和術后住院時間均少于對照組(P<0.05和P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人術后肛門排氣時間、術后住院時間比較

2.2 2組病人術后出血、漏尿發生率、切口甲級愈合率比較 2組病人術后出血、漏尿率及切口甲級愈合率比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人拔管后漏尿、切口愈合情況比較[n;百分率(%)]

2.3 2組病人術后靜脈補液時間及術后靜脈補液量比較 觀察組術后靜脈補液時間和補液總量均少于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人術后靜脈補液時間及術后靜脈補液量比較

2.4 2組病人舒適度、護理滿意度、疼痛比較 觀察組舒適度、服務滿意度和疼痛得分均優于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人舒適度、服務滿意度、疼痛比較分)

3 討論

PCNL術已經成為治療腎臟多發結石的重要方法。但大部分病人對疾病、手術缺乏正確認識,易產生負性情緒。加之PCNL圍手術期并發癥的出現[2],以及術后疼痛和各種管道留置引起的不適感[3],增加病人痛苦,影響術后康復。常規護理是根據病人共性,圍繞疾病整體特征實施干預措施,具有較強的流程化及程序化,而不同病人生理、心理需求因病情程度、受教育程度、性格特征等不同而存在差異,難以從常規護理中獲益[4]。蕭氏雙C護理強調護理人員應以病人舒適為考慮重點,護理實踐中更應注重病人生理、心理、社會和環境方面的舒適度。護理工作的本質是“照護”,同時護士醫學知識豐富,且與病人接觸的時間和機會最多,護士不僅僅執行醫囑,還要為病人提供全科護理,而蕭氏雙C護理模式為護士選擇護理內容提供了理論依據;因個體差異性,需在評估個人狀況、病情特征等基礎上給予相應護理措施,才能確保護理內容更具針對性及個性化[5-6]。聯合多學科評估實質上是集各學科專業理念、知識技能和臨床經驗優勢對病人實施全面評估,便于病人獲得最佳的診療與照護方案[8]。

本研究提示蕭氏雙C護理模式能縮短肛門排氣時間和住院時間。在評估時除了對病人生理、心理、社會、疼痛等不同維度進行評估,還預估病人可能存在的風險并加以預防,如通過STONE腎結石評分系統在術前對腎結石進行評估,利于醫生術前調整手術方案和策略,減少術后并發癥出現率;PCNL術后常規臥床休息1～3 d,術后3～5 d根據尿液的顏色下床活動,并逐步增加運動量,本組病人術后麻醉清醒即協助病人適量在床上活動,術后第1天聯合康復科師指導病人早期下床活動,并循環漸進,在不增加病人術后出血的情況下,利于腸蠕動恢復,促進機體早日康復。術后肛門排氣時間、住院時間明顯短于對照組,說明實施聯合評估策略下蕭氏雙C護理能促進病人機體康復。

本研究觀察組與對照組拔管后漏尿、切口愈合情況相比較無明顯差異。蕭氏雙C護理強調應利用專業知識和技能,更科學地為病人解除痛苦。本研究以蕭氏雙C護理模式為理論依據,聯合多學科對病人圍手術期生理、心理、社會等方面需求進行評估,并制定了一系列符合病人個體多角度、全方位舒適度護理措施,如根據病人受教育程度、心理特點進行針對性宣教與心理干預,讓病人了解疾病及手術相關知識,消除了病人負性情緒,提高治療依從性;病人入院后,系統篩查病人營養狀況,并進行營養和飲食干預,保持病人機體術前處于最佳營養狀態,提高了機體耐力,2組漏尿比較差異無統計學意義。

本研究結果顯示,術前口服碳水化合物可以減少術前液體的使用,在維持病人生命體征穩定的前提下,有利于嚴格控制術中輸液量,促進胃腸功能早期恢復,從而減少術后補液時間及補液量。本研究還提示蕭氏雙C護理模式提高病人舒適度、護理滿意度、降低疼痛評分。目前,人們對生活質量和舒適度要求日益提高,病人在住院過程中得到應有的尊重、關心和幫助,必然會覺得舒適,自然也覺得醫療服務有效。PCNL術中的俯臥位可能導致術后出現四肢疼痛、呼吸不暢等,而術前體位訓練可明顯減少術中胸悶、躁動等癥狀[17],因此,有必要加強術前俯臥位訓練,術前俯臥位訓練,讓病人提前適應該體位,減少心理壓力[18]。將病人疼痛納入五大生命體征進行動態觀察,適時實施超前鎮痛,提高了病人舒適度;優化PCNL術后腎造瘺管拔管方法及拔管后的處理方式,在未增加病人漏尿的情況下,避免了因局部填塞引起的酸脹不適,提高了病人舒適感,同時也減輕了病人經濟壓力,提高服務滿意度。觀察組術后24 h疼痛程度明顯優于對照組,病人舒適度和服務滿意度均高于對照組,進一步說明基于聯合評估策略下的蕭氏雙C護理不僅改善了病人主觀感受,緩解病人痛苦,還深化和拓展了護理服務內涵,體現了護理專業價值和在社會中的地位和作用。

綜上,基于聯合評估策略下的蕭氏雙C護理在不增加病人術后血尿、漏尿并發癥情況下,明顯減輕了病人疼痛,促進胃腸功能恢復,縮短住院時間,利于機體恢復,且提高了病人舒適感和服務滿意度。