針刺沖任脈腧穴對卵巢儲備功能下降患者卵巢反應性的影響

楊麗鹍，王寧，陳新宇，張佳佳，張麗娜，宋鵬，徐首靜，趙吉平

北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內卵母細胞數量減少和/或質量下降，伴有竇卵泡計數（AFC）減少、促卵泡素（FSH）升高、抗米勒管激素（AMH）降低，表現為月經頻發或稀發、經量減少、閉經，潮熱汗出、情緒和認知改變，生育能力下降，自然流產和胎兒染色體異常風險增加，但不強調年齡、病因和月經改變[1]，是評價女性生育能力的重要指標之一[2-3]。此階段屬于卵巢功能衰竭前的衰減階段，給患者生理及心理健康造成嚴重傷害[4]。針灸治療DOR及針灸改善卵巢功能已經得到國內外醫生的認可[5-8]。本項目預試驗已證明針刺沖任脈腧穴對DOR患者FSH、FSH/黃體生成素（LH）具有良好的改善效果[9]。本研究主要觀察針刺沖任脈腧穴對AFC的改善，并觀察卵巢體積、FSH、FSH/LH、雌二醇、AMH、中醫證候評分的改善，以進一步闡述針刺沖任脈相關腧穴對DOR患者卵巢反應性的改善作用，為針灸治療DOR提供思路及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

104例DOR患者來自2019年5月-2022年5月北京中醫藥大學東直門醫院通州院區針灸科、婦科及東城院區針灸科，通過海報、微信招募。課題組醫生均為中醫專業執業醫師，課題負責人為針灸副主任醫師。根據前期預試驗結果并參考相關文獻對樣本量進行估算，同時考慮研究時間對課題的限制，采用非劣效設計，計算得出每組41例，考慮20%脫落率，設定每組52例，共104例。按1∶1中心區組隨機分配，使用隨機數字表產生隨機數字，制作隨機卡放入牛皮紙信封中，簽署知情同意書且滿足入組條件的患者按照入組序號拆開隨機信封，按信封內的組別編號隨機分為針刺組52例、藥物組52例，其中30份由課題負責人分發給東城院區針灸科及通州院區婦科，通州院區婦科的針刺組患者到針灸科治療。

脫落與剔除中止病例。針刺組7例：其中針刺過程中妊娠而中止觀察5例，未按時間治療剔除2例；藥物組10例：藥物組治療過程中妊娠1例，未按療程服用藥物剔除4例，接受其他治療剔除3例，療程未結束而退出2例。最終針刺組45例、藥物組42例納入研究。2 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經北京中醫藥大學東直門醫院醫學倫理委員會審批（DZMEC-KY-2019-87）。

表1 DOR患者一般資料2組比較

1.2 西醫診斷標準

參照《婦產科學》[1]、《婦科內分泌疾病檢查項目選擇及應用》[10]、《實用婦科內分泌學》[11]中DOR診斷標準：既往有正常月經和/或生育史，出現月經稀發、不孕，嚴重者可出現圍絕經期綜合征表現，即烘熱或畏寒肢冷、面部潮紅、失眠、煩躁易怒、性欲減退等癥狀。具備①～④條中的任何一條，即可明確診斷：①10.1 IU/L＜基礎FSH（bFSH）＜25 IU/L且FSH/LH≥2；②AFC＜6 個；③AMH＜1.1 ng/mL；④抑 制 素B（INHB）＜45 pg/mL。

1.3 中醫辨證標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]、《針灸治療學》[13]、《中醫婦科學》[14]月經不調、絕經前后諸癥、閉經、不孕癥制定腎虛證辨證標準。主癥：①月經提前或后期，月經量逐漸減少，色淡質稀或略稠；②不孕。次癥：①頭暈煩躁，潮熱汗出；②面色晦黯，腰酸肢冷，神疲乏力；③健忘，性欲淡漠，小便清長，便溏。舌脈：舌淡，苔薄白或少苔，脈沉細。具備主癥和次癥各1項以上，并結合舌脈，即可明確辨證。

1.4 納入標準

①年齡＜40歲；②符合西醫診斷標準及中醫辨證標準；③近3個月內未服用雌孕激素；④尿妊娠試驗陰性；⑤自愿簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①合并多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常、重度高三酰甘油血癥、高泌乳素血癥等內分泌疾??；②合并生殖子宮器質性病變引起卵巢功能減退；③因服用激素、免疫抑制劑，使用放化療藥物等藥物引起卵巢功能減退；④合并心血管、肝臟、腎臟和造血系統等嚴重原發疾??；⑤合并精神類疾病。

1.6 脫落及剔除標準

①符合納入標準，簽署知情同意書，已進行隨機分配并進入治療階段，未按照療程時間完成治療；②治療過程中連續3次未接受針灸治療者，或未按規定用藥，自行服用其他藥物，或接受其他治療者；③患者不愿意繼續進行臨床試驗，提出退出臨床試驗；④治療期間出現嚴重不良反應或嚴重并發癥，不可繼續治療者；⑤研究期間因其他不可抗因素（包括傳染病、死亡等）被迫中止治療者，或治療期間臨床妊娠中止受試者；⑥撤回知情同意者。符合上述1項者視為脫落及剔除中止病例，脫落及剔除的病例說明原因，其病例報告表保留備查。

1.7 治療方法

1.7.1 針刺組

采用一次性0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm無菌針灸針（馬鞍山邦德醫療器械有限公司）。針刺取穴：石關（雙）、肓俞（雙）、四滿（雙）、大赫（雙）、氣沖（雙）、氣海、關元、列缺（雙）、照海（雙）、內關（雙）、公孫（雙）。操作：患者平臥，醫生手消毒后，用75%酒精棉棒消毒穴位，消毒范圍5 cm左右。石關、四滿、肓俞、氣海、關元、大赫、氣沖直刺1.5～3.0 cm，提插捻轉補法。氣海、關元、大赫針刺后針感向腹部盆腔及會陰部循行。列缺向內斜刺0.5 cm，提插捻轉，針感傳向上臂內側。照海、內關、公孫直刺0.5～1.0 cm，內關避免刺到正中神經。每次留針30 min。隔日治療，每周3次，連續12周。

1.7.2 藥物組

月經第5 日起，予戊酸雌二醇片（批號473A），1 mg/次，每日1次，口服，連續21 d；于月經第16日起，加地屈孕酮片（批號358441），10 mg/次，每日2次，口服，連續10 d。兩藥于月經第26日同時停藥，連續治療3個月經周期。

1.8 觀察指標

1.8.1 主要觀察指標

于治療前1～4周內月經期2～3 d、治療12周后第1個月經期2～3 d（閉經者則于治療前1周內、治療結束后1周內）檢測AFC：經陰道超聲檢測左右卵巢2～10 mm、8～10 mm 竇卵泡個數。超聲儀器為同一臺（美國GE VolusonE10），檢查者為課題組成員。

1.8.2 次要觀察指標

于治療前1～4周內月經期2～3 d、治療12周后第1個月經期2～3 d（閉經者則于治療前1周內、治療結束后1周內）檢測或評分。①經陰道超聲檢測左右側卵巢體積，基礎FSH、FSH/LH、雌二醇、AMH（空腹12 h，早8～10時前臂靜脈采血檢測）。②參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]制定中醫證候評分標準。主癥（月經周期、月經經期、經量、經色、經質、烘熱汗出）按正常、輕、中、重分別計0、2、4、6分；次癥（心煩不寧、腰膝酸軟、性欲淡漠、少寐多夢、耳鳴、陰道干澀、精神萎靡）按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分；舌淡紅、舌黯紅、舌有瘀斑點無或者治療后消失計0分，出現計1分；脈沉細或細數無或治療后消失計0分，出現計1分。各項評分之和為中醫證候積分，評分越高說明中醫證候越明顯。

1.9 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]制定療效標準。顯效：治療后中醫證候積分減分率下降≥80%；有效：中醫證候積分減分率下降≥50%且＜80%；改善：中醫證候積分減分率下降≥20%且＜50%；無效：中醫證候積分減分率下降＜20%?？傆行剩?）=（顯效例數+有效例數+改善例數）÷總例數×100%。中醫證候積分減分率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.10 統計學方法

采用Epidata3.1軟件建立數據庫，數據雙人錄入，檢錯后及時更正以保證數據的真實完善性，數據檢查后采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料以-x±s表示，2組治療前比較，若服從正態分布且方差齊采用成組t檢驗，若不服從采用Wilcoxon 秩和檢驗；組內治療前后比較，若差值服從正態分布采用配對樣本t檢驗，若不服從采用Wilcoxon符號秩檢驗；2 組治療前后比較，以治療前為協變量，采用2 組協方差分析；計數資料2 組比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率。均雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后竇卵泡計數比較

2組組治療前AFC 2～10 mm、AFC 8～10 mm比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，針刺組治療后AFC 2～10 mm、AFC 8～10 mm 升高（P＜0.05）。藥物組治療后AFC 2～10 mm 升高（P＜0.05）。2 組治療后比較，針刺組AFC 2～10 mm、AFC 8～10 mm 均高于藥物組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組DOR患者AFC治療前后比較（-x±s）

2.2 2組治療前后卵巢體積比較

2組治療前左側、右側卵巢體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；與本組治療前比較，2組治療后左側、右側卵巢體積均明顯增加（P＜0.05）；針刺組治療后左側、右側卵巢體積均高于藥物組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組DOR患者卵巢體積治療前后比較（-x±s，cm3）

2.3 2組治療前后促卵泡生成素、促卵泡生成素/黃體生成素、雌二醇比較

2組治療前FSH、FSH/LH、雌二醇比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，2組治療后FSH、FSH/LH明顯降低（P＜0.05），雌二醇變化均不明顯（P＞0.05）；針刺組治療后FSH、FSH/LH、雌二醇與藥物組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 2組治療前后抗米勒管激素比較

2 組治療前AMH 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，針刺組治療后AMH明顯升高（P＜0.05），藥物組AMH無明顯變化（P＞0.05）；2組治療后比較，針刺組AMH明顯高于藥物組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組DOR患者治療前后AMH比較（-x±s，ng/mL）

2.5 2組治療前后中醫證候積分比較

2組治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與本組治療前比較，2組治療后中醫證候積分明顯降低（P＜0.05）；2組治療后比較，針刺組中醫證候積分明顯低于藥物組（P＜0.05）。見表6。

表6 2組DOR患者治療前后中醫證候積分比較（-x±s）

2.6 2組臨床療效比較

針刺組臨床總有效率為97.78%（44/45），藥物組為88.10%（37/42），2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 2組DOR患者臨床療效比較（例）

3 討論

根據DOR臨床表現，可將其歸屬中醫學“月事稀發”“血枯”“閉經”“經斷前后諸癥”“不孕”等范疇。本研究治療過程中重視經絡辨證取穴，采用針刺沖任二脈腧穴及交會穴觀察對DOR患者的卵巢改善作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚小疤珱_脈盛，月事以時下，故有子”，“太沖脈衰少，天癸竭地道不通”。沖脈上滲諸陽，下灌三陰，與十二經脈相通，為“十二經脈之?！?，又為“五臟六腑之?！薄把！?。當經絡臟腑氣血有余時，沖脈能加以涵蓄和貯存，而經絡臟腑氣血不足時，沖脈能給予灌注和補充，以維持人體各組織器官正常生理活動的需要?！叭沃靼ァ?，任脈又為“陰脈之?！?，蓄積陰血，為子宮及卵巢提供物質基礎。女子青春期后400～500個卵子的數量、質量與沖任二脈對精血的生成與輸布至關重要，與現代醫學下丘腦-垂體-卵巢軸相對應，形成沖任二脈協統臟腑、氣血、經脈，上下協調、相互促進制約的平衡狀態，滋養卵泡發育，同時影響黃體形成與退化及子宮內膜周期性變化的過程。多項研究結果表明，針灸能改善生殖功能障礙，針刺能夠調節內分泌系統和腎經及交感神經系統[15-16]。Stener-Victorin等[17]研究發現，針刺通過調節中樞β-內啡肽產生和內分泌影響下丘腦-垂體-性腺軸功能，從而促進下丘腦促性腺激素釋放。關于調理沖任脈選用的腧穴，于冰等[18]通過對《針灸大成》總結發現，治療婦科疾病多取三陰交和任脈穴位。任脈腧穴氣海、關元具有治療經閉、月經不調的作用，氣海為任脈穴，可和氣血、調沖任，關元為任脈與足三陰經的交會穴，可益肝腎、調沖任；石關、肓俞、四滿、大赫為沖脈與足少陰腎經交會穴，是體內五臟六腑之氣血在此處與腎經先天之氣相匯合之處；氣街（氣沖）為沖脈其下支所出，既而再與足少陰經并行，將精氣灌注于足三陰經，可治療月經不調及不孕癥[19]。因沖脈與腎脈相交會，故所針刺穴位對腎臟及沖脈同時起作用。另外，與沖任脈相關的八脈交會穴對沖任脈也有調整作用[20]。列缺通任脈，照海為腎經腧穴，通陰蹻脈，列缺與照海八脈交會穴相配進一步促進任脈充盈。公孫通于沖脈，公孫又是脾經的絡穴，脾與胃相表里，公孫是脾胃的樞紐，影響著脾胃兩經脈經氣運行，內關與公孫八脈交會穴兩穴相配，有助于對周身氣血滋養輸布。諸穴配伍，達到天癸至、腎氣充盛、臟腑平衡、氣血津液充盈，為孕育胎兒提供良好的身體狀況。

本研究主要觀察指標選擇AFC，《婦科內分泌疾病檢查項目選擇及應用》[10]指出，基礎AFC指標成本低、重復性好、無創傷、易接受，作為單個指標預測卵巢反應優于卵巢體積、血流，也優于FSH、雌二醇和抑制素B，對卵巢反應性預測的敏感性及特異性與AMH相當。Vural等[21]研究提出，AFC和AMH是預測卵巢儲備的最佳指標。本研究對照組使用激素補充療法，是考慮在目前治療早發性卵巢功能不全患者時，對于有生育要求的女性應用天然雌激素和孕激素補充治療是最為有效的常用方法[1]。

本研究結果顯示，針刺沖任脈腧穴可改善AFC、卵巢體積、AMH、中醫證候積分，提高臨床有效率，且均優于藥物組。針刺沖任脈腧穴及交會穴對預防和延緩卵巢早衰的發生具有臨床意義。本研究尚存在不足之處，如樣本量不夠充分，最終納入可統計分析的樣本量有限，在今后研究中將進一步完善。