基于知識圖譜的公立醫院改革研究前沿熱點分析

張楚涵 韓力竹 杜江 張婉 胡奇志

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是守護人民群眾生命健康的主陣地，也是醫療衛生事業高質量發展的主要力量。自2000 年以來，我國先后出臺了一系列關于公立醫院改革的政策，這些政策對我國公立醫院發展產生了重要影響，也為我國醫療衛生事業高質量發展提供了理論指導和實踐依據。隨著新時代高質量發展要求的提出，如何兼顧公立醫院的公益性與效率成為公立醫院改革研究的核心問題和緊迫問題。目前，該領域的研究范式和研究內容等尚待進一步深化，有必要對學界關于公立醫院改革的研究成果進行系統梳理。

本研究借助CiteSpace 可視化工具對公立醫院改革的研究成果進行梳理、歸納和總結，探索該領域研究現狀、熱點與趨勢，以期為當前公立醫院高質量發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文以中國知網(CNKI)作為獲取文獻數據的數據庫，以主題詞=“公立醫院改革”或“公立醫院綜合改革”為檢索條件，檢索時間跨度為2000 年1月至2023 年2 月，檢索來源為期刊，得到初始文獻10 614篇。為保證文獻質量，期刊來源類別設定為“北大核心”或“CSSCI”，得到文獻1 565 篇。對此檢索結果進行人工篩選，通過快速瀏覽題目、期刊、作者等信息，逐一剔除與主題不相關或無效信息的樣本，如會議、征稿通知、宣傳報道及新聞等，最終共納入1 560 篇論文進行文獻計量統計和可視化分析。

1.2 研究方法

借助陳超美教授等人研發的CiteSpace 軟件進行文獻計量可視化分析，與其他可視化軟件相比，CiteSpace 具有提供信息量大、圖譜清晰易于解讀、可視化分析功能更強大等特點[1]。本研究以CiteSpace 6.1.R6 軟件作為研究工具，對20 多年來國內公立醫院改革相關文獻的發文量分布、核心作者、發文機構、關鍵詞共現和突現等情況進行分析。

2 結果

2.1 時間分布

2000 年1 月至2023 年2 月期間在北大核心期刊和CSSCI 期刊上發表的關于公立醫院改革的文章共1 560 篇。公立醫院改革相關政策的發展大致可以分為萌芽探索期（2000 年—2008 年）、改革試點期（2009 年—2015 年）、全面實施期（2016 年至今）。其中，萌芽探索期有關公立醫院改革的相關研究較少，每年發表的文章不超過50 篇；改革試點期內，隨著2009 年的新一輪醫藥衛生體制改革方案正式出臺實施，該領域學術論文數量呈上升趨勢，2012年—2014 年期間，該領域的研究文獻數量較為穩定，各年度文獻數量在100 篇左右，2015 年論文數量激增，達到了一個新的高峰；全面實施期內，與之相關的研究文獻數量出現了下降的趨勢，但年度發文量維持在50 篇以上，根據中國知網可視化分析預測，2023 年前2 個月即發文9 篇，按此推算，該年度發文量仍將處于較高水平。具體見圖1。

圖1 公立醫院改革研究相關文獻時間分布

2.2 作者與機構分析

以“Author”作為節點類型，設定相應閾值，生成的圖譜節點較為分散，這說明了研究者之間的合作和溝通比較有限，形成了以方鵬騫、李衛平、謝世堂、鄭大喜為核心的作者群，還有很多中、小型團體以及獨立發文的作者散布在周圍。他們在各自的領域內進行了大量的合作，共發文數量較多，但作者群之間的合作交流甚少。具體見圖2。

圖2 公立醫院改革研究發文作者合作共現圖譜

以“Institution”為節點運行，生成的圖譜節點之間連線較少，從各研究機構發表的論文數目來看，以高等院校及其附屬醫院為主，其中，華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院（27 篇）、中國人民大學公共管理學院（19 篇）、南京中醫藥大學經貿管理學院（13 篇）的發文量均在10 篇以上，是在該領域研究中處于領先地位的機構。從整體上看，我國公立醫院改革領域研究機構的合作多集中于經濟發達地區，省際的協作較少，科研院所分布松散，未見明顯的核心研究群體。具體見圖3。

圖3 公立醫院改革研究發文機構合作共現圖譜

2.3 關鍵詞共現分析

關鍵詞的共現網絡代表了某一時間段的一個研究主題。關鍵詞節點越大，說明在文獻中出現的頻次越高，連線越粗代表彼此之間的關系越緊密，反映了該時期的研究熱點及其演變發展情況[2]。以關鍵詞為節點進行可視化分析時，公立醫院改革研究的熱點集中在公益性、補償機制、績效考核和薪酬制度等方面，見圖4。近幾年公立醫院改革的熱點問題，如醫藥分開（37 篇）、醫耗聯動改革（5 篇）、現代醫院管理制度（48 篇）、高質量發展（31 篇）等，因其研究時間較短，文獻數量均不超過50 篇，在納入研究樣本中最高僅占3%，最低僅占0.3%，因此節點較小，相關文字內容未顯現在共現圖譜中。

圖4 公立醫院改革研究關鍵詞共現分析

2.4 關鍵詞突現分析

突現詞是指某一階段文獻呈現爆發式增長時所對應的關鍵詞，代表相關研究的前沿趨勢變遷及研究熱點的延續性，通常被認為具有研究領域熱門的導向功能[3]。共現圖譜與關鍵詞突現情況大致相同。從突現強度看，“公益性”（5.25）表現最強，說明其作為公立醫院改革相關研究前沿是關注度較高的研究主題。通過對有關研究的深入考察，在發展趨勢上大體可分為3 個階段：2002 年—2009 年，該階段主要集中在公立醫院的治理結構、產權制度研究，隨著公立醫院改革的不斷深入，學者們開始探索公立醫院治理中存在的問題，尋找國家、市場和社群良性相互作用的協同治理之道，是公立醫院改革研究的核心[4]；2010 年—2018 年，研究內容開始呈現多樣化，主要以公益性、補償機制、薪資制度和績效考核等為研究熱點，學界此時更加關注公立醫院需回歸公益性的服務主體地位以及改革的實踐應用；2019 年—2023 年研究的主要內容與經濟運行有關，關注如何促進公立醫院可持續發展，使其經濟性和公益性協調統一，理論與實踐探索仍是研究熱點。見圖5。熱點詞突現的增減往往伴隨著政策的提出和落實，由此可見，公立醫院改革領域的學術研究受到國家政策出臺的影響。

圖5 公立醫院改革研究關鍵詞突現分析

3 討論

3.1 研究熱度不減但合作欠缺

我國公立醫院改革相關研究早期文獻較少，2000 年國務院發布的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》首次提出改革我國城鎮醫藥衛生體制。2006 年是我國醫藥衛生體制改革的重要轉折點，十六屆六中全會通過《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，定下了“政府主導”的基調。2009 年中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，開啟了新一輪醫藥衛生體制改革，促進了相關研究的開展。2015 年發文量達到最高點，研究主題與當時政策的出臺實施密切相關，研究多體現在治理結構、公益性及經濟效率等方面。2021 年國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，從6 個方面部署了推動公立醫院高質量發展的重點任務，未來與此相關的研究依然存在增長空間。我國公立醫院改革研究區域發展不平衡，群體分布尚不廣泛，局限于經濟發達地區，高校及其附屬醫院的管理型學者為主要研究群體，研究方法多采用定性描述分析法，也有部分定量或混合方法相結合的研究范式。但研究團體之間的協作意識不強、理論共享程度不高、科研成果的流通性較差。為了提高我國公立醫院改革的研究進程和效率，需要加強學術交流和合作，各專家學者在原有的團隊基礎上擴大合作研究范圍，加強跨區域、跨機構、跨學科背景的協同研究，吸收不同地區取得的優秀成果。

3.2 研究呈現階段性和主題聚合性

深入分析公立醫院改革相關文獻及政策，從萌芽探索過渡到改革試點，最終得以全面實施，公立醫院改革的研究熱點一直集中于治理結構研究、公益性研究及經濟效率研究。

3.2.1 治理結構研究

早期研究多集中于我國公立醫院治理結構的改革，本質上就是如何正確地處理政府與醫院的關系。醫院在充分發揮自身經營自主權的前提下，既可以確保國有資產的收益和增值，又可以滿足社會的需求和公益性[5]。關于治理結構的研究，檢索得到文獻90 篇，《我國公立醫院治理結構研究總報告》是被引用次數最多的一篇文章。李衛平等[6]通過案例研究分析，提出現階段在我國公立醫院的法人體制及社會文化氛圍下，還未形成一個讓公眾參與的環境，只能構成政府對醫院院長直接任命的關系，在小范圍內開展公益法人化改革的試點工作。以熊季霞為首的研究學者[7-10]分析和總結法人治理結構的各種模式，認為理事會型治理結構在我國現有的國情下適合推廣，成立理事會，執行院長負責制，對醫院的管理權、經營權進行全面的下放，從而實現管辦分離。

我國的公立醫院治理結構框架主要是沿襲了公司法人治理結構，而公立醫院法人為非營利性法人，其社會性質不同于普通公司，需保護政府的國有收益、醫院的經營利益及社會所需公益的三方權益。公立醫院關于治理結構方面的改革問題就變得更加突出，建立規范的法人治理結構至關重要。結合當時國情與政策，實行清晰的理事會型治理結構適合在我國推廣，讓我國的公立醫院治理結構有了新的方向，但是治理結構較單一，沒有針對不同地區提供多種治理模式的選擇，且受現有的制度及社會文化的影響大，局限性明顯，公益性和利益沒有得到很好的權衡，需在進一步的改革中逐步完善。

3.2.2 公益性研究

中期研究的關注點在公益性的回歸。王長青[11]首次以一個地區的公立醫院改革為案例，提出在公益性視角下公立醫院產權制度改革監控機制。李玲、杜書偉等、鄭大喜[12-14]從衛生經濟視角對我國公立醫院的公益性弱化進行了剖析，認為我國的公立醫院改革必須回到其公益性的本質。周金玲[15]從公共財政學的角度對其內涵做出了解釋，以保證公共利益的實現。徐元元[16]從管理會計學的角度，以戰略成本管理理論為指導，提出從宏觀上探討和從微觀上解決問題相結合，推進我國“公益性”醫療改革。李蔚[17]基于新公共管理的核心思想，從公共管理學的視角出發，通過引入競爭機制，實行企業化管理，并強調以顧客為中心的公益服務等方面的改革措施，從而加強公立醫院的公益性。

國內學術界從多個學科的角度出發，提出了公益性“使公眾受益”的本質屬性，強調了醫療衛生機構的價值取向，重點關注了醫療服務的可及性、醫療費用和服務的質量等問題。大部分學者認為的公益性，即公立醫院承擔著保障社會基本醫療和公共衛生服務的責任，因此必須承擔起救死扶傷、預防疾病的社會責任，強調了政府的強力主導作用，也需要醫院自身主動建立公益導向的考核機制，還需要良好的社會環境，聚全社會之力來關心、支持、參與和監督。綜上，國內學者對公立醫院公益性的持續探討，推動了醫藥衛生體制改革的創新，突出了我國公立醫院回歸公益性改革的趨勢。但目前公立醫院“公益性”的內涵界定仍然模糊不清，沒有一個統一的評價工具來分析我國公共衛生事業中的公共衛生問題，政策對“公益性”的單方面的傾斜，對公立醫院經濟發展及醫務人員的積極性產生了一定的沖擊。為使公立醫院在新時代背景下持續健康發展，需要進行更深入的研究探索。

3.2.3 經濟效率研究

隨著公立醫院改革的全面推開，公立醫院經濟運行面臨諸多挑戰。藥品、耗材零加成政策的落地意味著藥品和耗材變成純成本消耗，勢必對醫院可持續發展造成影響。近期研究聚焦于經濟效率方面。李亞青等[18]在國家財政投入政策改變的大背景下，分析其對公立醫院經濟運行所產生的影響，旨在引導公立醫院經濟運行良性發展，為廣大群眾帶來真正的實惠。王力男等[19]、單苗苗等[20]通過政策和文獻整理、專家咨詢及層次分析法相結合的研究方法，對我國公立醫院經濟運行狀況進行全面評估，以期建立一套能夠衡量我國公立醫院經濟運行狀況的綜合評估指標體系。諸多學者應用定性與定量、描述分析與對比分析等方法，對各個地區公立醫院的經濟運行現狀及其發展變化趨勢進行了研究，在此基礎上，就如何控制醫院的負債規模，加大政府投資力度等問題提出了一些對策建議，以確保公立醫院可持續發展。陳曄等[21]、陳云等[22]、周海迎等[23]從文獻、政策梳理的角度，提出通過健全績效考核體系改善醫院經濟效益，有利于公立醫院改革發展。

許多學者對經濟運行、績效考核等進行深入研究，結果表明部分公立醫院只關注公益性，從而導致經濟效率低下，失去了活力，很難實現高質量發展。因此，促進經濟效率和公益性的協調統一，應當引起重視。

3.3 未來研究方向與展望

2021 年出臺的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》從構建公立醫院高質量發展新體系、引領公立醫院高質量發展新趨勢、提升公立醫院高質量發展新效能、激活公立醫院高質量發展新動力、建設公立醫院高質量發展新文化、堅持和加強黨對公立醫院的全面領導6 個方面部署了推動公立醫院高質量發展的重點任務。關于公立醫院改革的研究重點不應局限于目前的板塊，優化資源配置、提高能力水平、加強科技研發創新、落實黨建工作、聚力文化建設等推動公立醫院高質量發展和內涵建設的研究主題，更應引起學者的關注。

學界和研究者應該高度關注政策的動態變化，基于公共管理視角分析公立醫院改革的發展現狀，可更好地實現協調并進、統籌發展。以《關于推動公立醫院高質量發展的意見》作為政策評價標準，以政策工具和政策執行等作為理論基礎，結合成熟的指標構建模型等研究方法，對現今頒布實施的公立醫院改革發展政策進行客觀分析，對于實現公立醫院高質量發展、研究創新突破極有必要。