國際視野下老年整合照護服務模式的比較與借鑒

王瑩　劉慧君　馬晨娟

摘 要：發展老年整合照護服務是世界各國應對人口老齡化改革的主流趨勢?；趪H比較視野，構建老年整合照護服務理論分析框架，綜合運用案例分析法與比較法，從服務結構、服務過程、服務結果方面比較了五個典型發達國家的老年整合照護服務模式：美國老年人全包式照護計劃（PACE）、英國“先鋒”新照護模式（New Care Model “Vanguards”）、瑞典整合醫療與社會照護模式（IHSC）、日本地域綜合照護模式（CIC）、澳大利亞中央海岸整合照護計劃（CCICP），提煉共同做法和獨特經驗，辨析其有效性及關鍵要素。研究發現，五個模式在服務結構上的共同點體現在相關法律法案健全、設置了照護協調員/經理角色、完善的籌資機制；在服務過程中的共同點包括制定個性化的照護計劃、擁有多學科團隊，其中四個國家在組織整合方面設立了新部門以專門協調整合照護，服務整合上明確了資格標準。但相比而言，美國PACE模式的效果更優，在服務結果的各個指標上均實現了良好的效果，而其他國家的模式在不同層面亦有可取之處。最后，結合我國老年照護具體國情，對具有借鑒意義的共性做法和經驗進行提煉，提出了對中國發展老年整合照護服務的借鑒和啟示，為優化我國健康老齡化服務體系提供參考。

關鍵詞：整合照護；老年人；國際比較; 照護服務

中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A 文章編號：1000-4149（2023）06-0071-16

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2023.00.048

一、問題的提出

21世紀，人類進入普遍的老齡化社會。我國老年人口規模與老齡化速度將長期居世界前列［1］。2020年，65歲及以上人口1.9億，占總人口比重達到13.5%［2］?！笆奈濉睍r期，老齡化程度將進一步加深，并且呈現“高齡化、少子化、失能化、空巢化”四化疊加的特征。特別是78%以上的老年人至少患有一種以上慢性?。?］，生活照料與醫療護理服務相交織的照護需求日益增強，對未來老年照護服務提出嚴峻挑戰。近年來我國大力推進老齡健康服務供給側結構性改革，并對養老服務體系進行多次調整，取得了顯著成效。然而服務提供主體長期割裂使老年照護服務存在零散、低效、重復等問題，難以有效滿足老年人多元化、可持續的照護需求，更重要的是造成國家養老資源的浪費［4-5］。老年人照護需求激增以及供需錯位、供需不平衡的矛盾，迫切需要政府在政策支持上尋求新的突破。

《世界老齡化與健康報告》指出只有當老年人所處環境的各個方面以整合的方式共同發生作用時，才能夠實現健康老齡化［6］。20世紀70年代，發達國家提出了整合照護理念。通過不斷的探索與實踐，實現了從理念到實踐的飛躍，以市場主導型為特征的美國，以政府主導型為特征的英國、瑞典、澳大利亞，以及以混合型為代表的日本均形成了各具特色的整合照護模式。盡管我國大部分地區尚未提出推行老年整合照護，但在具體實踐中不同程度上蘊含了整合照護的理念。例如，家庭養老床位、養老社區、醫養結合分別以家庭、社區、機構作為基本照護單位，實現各類資源的整合協調，以期為老年人提供“醫—養—康—護”為一體的連續性服務［7-8］。相比較而言，我國的照護實踐大多是以服務提供者為出發點，而老年整合照護則以服務接受者為中心。在具體發展過程中，我國照護實踐缺乏連續性和整合性，存在服務人員專業化程度低、服務質量不佳等問題［9-10］。如何進一步整合現有養老資源，滿足老年人綜合、連續、多元化的照護需求，成為實現健康老齡化的重大挑戰之一。從國際經驗來看，推進老年整合照護服務已成為各國應對人口老齡化改革的主流趨勢。實現整合照護亦是我國老年照護實踐的發展方向［8，11-13］。因此，基于國際趨勢與國內現實，發展以人為本的老年整合照護服務，將成為我國健康老齡化服務體系優化的重要方向。

國外學者對老年整合照護服務模式進行了多方面的研究：一是對不同國家老年整合照護服務模式的介紹及經驗總結［14-16］；二是對老年整合照護服務質量和服務效果的研究［17-18］；三是對不同國家老年整合照護服務模式的比較［19］。國內相關研究主要集中在對單一國家模式的介紹上［20-22］，少許研究比較了不同福利國家整合照護服務的模式、特點，總結出了有益經驗［23-24］，對發展我國老年整合照護服務具有一定的啟發性。然而，借鑒這些整合照護的國際經驗，不僅在于總結其模式、特點，更需要識別這些模式的有效性及辨析其有效的原因。不同國家整合照護的實踐效果，不僅取決于其經濟、社會、文化環境，也取決于其組織協調與實施過程。但已有研究缺乏對不同老年整合照護服務模式有效性的識別與系統分析；另外，對比指標選取缺乏理論依據，較少在理論框架的指導下進行橫向深入比較，難以辨別哪些做法是“最優選項”。

本文力圖填補這一研究空間。首先，厘清整合照護的概念內涵；其次，結合“整合照護彩虹模型（Rainbow Model of Integrated Care（RMIC））”與“結構—過程—結果模型（Structure-Process-Outcome（SPO））”，提出老年整合照護服務理論分析框架；再次，采用案例分析法與比較法，對五個典型發達國家——美國、英國、瑞典、澳大利亞與日本的老年整合照護服務模式進行總結與比較，辨識可供借鑒的理念，提煉并識別出各個國家在老年整合照護服務實踐中的共同做法、獨特經驗及其有效性。最后，提出對發展老年整合照護服務“中國方案”的借鑒和啟示，以促進健康老齡化服務體系的公共政策創新。

二、研究設計

1. 老年整合照護服務的內涵界定

老年整合照護服務，亦被譯為綜合照護，于20世紀70年代出現，用以解決醫療服務和社會照料服務之間的隔閡。在老年學領域，“老年整合照護服務是不同服務提供主體以老年人的需求為中心，將生活照料、社區照料、專業機構照料有機整合或進行統一、協調，以提供連續、高質量的照護服務，從而減少醫療成本，提高老年人照護質量”［25］。世界衛生組織指出“老年整合照護服務是將與診斷、治療、照護、康復和健康促進等相關服務的投入、傳遞、管理和組織有效鏈接在一起”［26］，以社區為基礎，適應老年人個性化照護需求，維護老年人內在能力并使功能得到最大發揮［27］?？傮w上，老年整合照護服務的概念有兩個核心要素：首先，它涉及將老年人所需的照護資源進行整合，實現不同服務提供主體的無縫銜接，使服務不再以分散和分割化的方式存在。其次，照護必須以滿足老年人個性化需求為中心，并貫穿服務供給的全過程，為老年人提供周到的生活照料、醫療保健、康復護理、健康促進等服務。與傳統的老年照護模式相比，整合照護主要體現了提高照護服務的效率和以老年人需求為中心的雙重目標［28］。

2. 理論基礎

（1）整合照護彩虹模型?！罢险兆o彩虹模型（RMIC）”由荷蘭學者皮姆·瓦倫?。╒alentijn）于2013年提出，該模型將整合照護的不同維度概念化為一個統一的模型，有助于理解整合照護的復雜性和多維性［29］。以人為本和以人群為基礎是實現整合照護的指導原則，通過聯合衛生系統和社會系統，將照護重點從高成本的住院照護轉移到低成本的社區或居家照護，最終達到整合照護的三重目標，即改善患者照護體驗、提高全人群健康并降低人均成本［30］。整合照護可以從三個層面、六個維度來實施，分別是宏觀（系統整合）層面、中觀（組織、專業整合）層面和微觀（臨床整合）層面，以及另外兩個維度（功能整合和規范整合），如圖1所示。宏觀層面（系統整合）整合衛生系統服務和社會照護服務，為全人群提供真正連續的照護服務。中觀層面關注組織整合和專業整合。組織整合是指組織間關系（例如，承包、戰略聯盟、合并），包括共同治理機制。專業整合是指基于共享能力、角色、責任和問責制的跨專業伙伴關系。微觀層面（臨床整合）突出個體多元化需求，通過讓患者、照護人員和家人參與照護決策來促進照護協調。功能整合圍繞服務提供（臨床整合）的主要過程將財務、管理和信息系統相聯系。這些相互聯系的系統可以支持和協調決策者（系統整合）、管理者（組織整合）、專業人員（專業整合）和患者（臨床整合）在（部門間）伙伴關系中共同決策。規范整合是在組織、專業團體和個人之間發展和維護的共同使命、價值觀和文化，橫貫微觀、中觀和宏觀層面［29］。RMIC被認為是最全面、經過檢驗后有效的整合照護模型之一［31-32］。

（2）結構—過程—結果模型?！敖Y構—過程—結果（SPO）”模型是由美國著名醫療質量管理之父阿維迪斯·多那比第安（Avedis Donabdedian）于1998年提出，他認為照護質量可以通過服務結構、過程和結果進行評價，健全的結構應該促進良好的過程，而良好的過程應該促進優質的結果［33］。結構是指護理是如何組織的？是醫療衛生系統中比較穩定的資源與行政，一般由規章制度、物質資源（設施設備）、人力資源（如專業和支持人員的數量、種類、資質等）、組織特征（組織結構、支付方式等）等構成，強調資源的投入與配置；過程指為被照護者做了什么？是在結構屬性的指導下，醫護人員按照工作要求與規范提供的實際活動，包括診斷、治療、康復、預防和患者教育、醫院轉診，強調服務的提供與實現；結果指被照護者的健康會怎樣？即醫護人員在提供護理后的預期結果（例如健康狀況的改變與患者對護理的滿意度等），強調服務的產出與效果［34］。SPO模型被廣泛用于護理質量評價與老年人長期照護質量評價研究［35-37］。其框架結構如圖2所示。

3. 老年整合照護服務理論分析框架

對于發達國家整合照護模式的比較需要在系統的理論框架指導下進行。該框架不僅需要包含整合照護的內容和維度，還需考慮照護實施的各個階段以及所產生的照護結果。通過對RMIC和SPO的介紹可知，兩個模型各有側重，RMIC概念框架明確了整合照護的目標與維度劃分，SPO則涉及照護的有效性評價，特別是強調了照護的結構與過程，均為識別整合照護的有效性及探究有效性的原因提供了良好的指導。

本研究將以整合照護的概念為基礎，以SPO作為整合照護對比的基礎框架，并將RMIC中的關鍵維度（專業、組織、功能和服務整合）嵌入SPO模型中，形成整合照護比較的具體指標，如圖3所示。在服務結構中，具體指標包括政策法規、組織整合、專業整合（人力）、資金提供（財力）；服務過程包括功能整合（信息技術）、服務整合（護理方法）與人際整合［19］；服務結果通過健康改善、滿意度、服務利用與成本效益來考察。通過對整合照護涉及內容進行詳細的指標分解，將有助于實現對不同國家整合照護模式的全面洞察，從而有助于尋找關鍵要素與最優方式。

4. 數據來源

首先，確定案例來源的國家。研究選取了美國、英國、瑞典、澳大利亞與日本五個典型發達國家。選取原因有：一是這五個典型福利國家分別代表了市場導向、政府導向以及混合型照護服務體系；二是五個國家的老齡化程度都比中國深，2020年65歲及以上人口占比均超過中國，且預計到2050年，老年撫養比都接近或超過中國（如表1所示）；三是具有廣泛地區代表性，涵蓋了北美、歐洲、亞洲與大洋洲。綜上，五個典型國家較早發展養老服務，具有豐富的改革經驗，能夠為我國發展老年整合照護服務提供良好的借鑒價值。

其次，本研究在選取的五個國家中，基于理論指導確定符合整合照護服務模式的案例收集標準：一是關注有慢病、失能等復雜需求的老年人；二是注重將醫療照護和社會照料結合起來；三是結果集中于一個或多個：照護質量、成本、滿意度；四是建立了覆蓋特定人口—地理區域的照護模式。根據這些標準收集了每個潛在案例研究項目的基本信息，然后作出最終選擇。本文的英文案例主要通過Taylor & Francis、Springer Link與Wiley等數據庫檢索獲取。

三、模式比較

1. 典型國家老年整合照護模式概況

（1）美國老年人全包式照護計劃（Program of All-Inclusive Care for the Elderly， PACE）。PACE是最古老和最成功的養老院替代模式之一［38］。1973年，舊金山的唐人街社區開設了On Lok，它是美國第一家PACE成人日托中心。作為一種創新模式，其目標是為55歲及以上且居住在服務范圍內、符合入住養老院條件但希望留在社區的老年人提供包括預防、急性護理和長期護理在內的綜合服務，以滿足老年人復雜的照護需求［14］。PACE計劃的特色在于以社區為基礎，以組建跨學科團隊的方式為每個參與計劃的老人提供個性化的整合、協調服務［17］。目前，美國32個州共有151個PACE計劃在實施，每個PACE計劃為100—2500名老年人提供服務，共有68578名參與者［39］。在PACE計劃的幫助下，90%可能進入養老院的參與者能夠住在社區中，因此該計劃受到了參與者及其家人的好評，顯示出較高的成本效益［14］。

（2）英國“先鋒”新照護模式（New Care Model “Vanguards”）。新護理模式（先鋒）計劃是針對英國國家醫療服務（National Health Service， NHS）設計的多方面、多層次的整合照護計劃［14］。NHS邀請個別組織和伙伴申請成為其新護理模式計劃的試點。該計劃從2015啟動，NHS投資約3.89億英鎊用于支持試點開發，是英國歷史上最大的整合照護項目試點之一，已被載入國家政策［40］。英國全國共有50個地區被選為“先鋒”，覆蓋約500萬人。先鋒計劃的主要目的是降低體弱老年人的醫院利用率，促進老年人的醫療、護理和康復服務的協調［41］。該模式專注于以新的服務方式改善護理效果，打破家庭醫生與社會之間在護理服務提供方面的障礙，為當地老年人提供綜合、協調性服務，促進人口健康［42］。其主要特點包括將?？谱o理從醫院轉移到社區，以及識別高風險患者［41］。

（3）瑞典整合醫療與社會照護模式（Integrated Health and Social Care Model，IHSC）。2006年，斯德哥爾摩縣議會（負責醫療保健服務）和Norrtaelje地方當局（負責社會照料）成立了一個聯合管理委員會，負責Norrtaelje人口的健康和社會照料。其目標是促進和發展縱向和橫向合作，以更好地響應對綜合醫療保健和社會服務的共同需求。該模式的特點是：為具有照護需求的老年人群提供資助；更加注重促進人口健康；以及組建一個共同的、綜合性的健康和社會護理組織，以實現患者和用戶更大的利益［19，43］。IHSC創建了一個集成的健康和社會護理供應商和采購系統，解決了許多國家都面臨的一個共同問題：如何在分散的系統中提供綜合性的健康和社會護理服務？因為這兩個方面的護理往往由不同級別的政府資助和控制。該模式對政策和籌資采取的共同辦法，使資源和人員能夠更好地整合，并允許衛生和社會護理服務提供商共同努力，包括預防性服務和專注于跨部門的服務組合［15］。

（4）澳大利亞中央海岸整合照護計劃（Central Coast Integrated Care Program，CCICP）。CCICP是2014年由新英格蘭和中央海岸初級衛生網絡、新南威爾士州救護車中心和州教育部、社區、家庭合作開展，通過一系列活動以更好地整合照護服務資源。其目標是滿足老年人群需求，整合衛生和社會護理服務，并提高照護質量和可持續性，讓老年人保持健康并盡可能延長在家里的時間；減少可避免的住院人數，從而改善患者體驗并降低照護的成本［44］。該計劃的目標人群是65歲及以上、患慢性病的老人。CCICP采用了一種創新性的護理模式，即與全科醫生合作，對患有復雜和慢性疾病的高?；颊哌M行主動管理。目前為大約340000人提供服務。CCICP是一個復雜的、多方面的干預措施，迄今已開展了40多個不同規模、優先級和成熟度的子項目，在核心目標上都取得了明顯進展［44］。

（5）日本地域綜合照護模式（Community-based Integrated Care， CIC）。最早提出“地域綜合照護”概念的是日本廣島縣御調町公立醫院（Mitsugi）的山口升大夫。20世紀70年代山口大夫注意到在醫院經過康復治療出院后的腦血管病人，出院后出現褥瘡、嚴重癡呆，1—2年后癱瘓在床并再次住院的問題，原因是家庭成員照護能力不足。為此，醫院嘗試通過開展家庭醫療以彌補家庭照護的不足。20世紀80年代在醫院增設了健康福利中心，這成為“地域綜合照護體系”的先驅［45］。地域綜合照護模式的目標是在控制社會保障成本的同時，全面、綜合地照顧患有慢性病或殘疾的老年人，強調盡可能確保老年人依然可以生活在一直居住的地方，并根據老年人的能力來支持其生活自立的綜合體制，包括醫療、預防、生活支持等［46］。該模式不僅提升了老年人的生存質量和尊嚴，并且降低了社會保障支出總成本［45］。

總體而言，五個國家雖然針對不同的目標群體，通過整合協調不同的服務提供者，以不同的途徑實現服務供給，呈現出各具特色的發展模式。但殊途同歸，這些整合照護模式都著眼于整合分散的醫療衛生與社會護理服務資源，并以更具成本效益的方式，來滿足老年人復雜多樣的健康養老服務需求。但到底哪種模式更為有效及如何有效，還需要基于所構建的整合照護理論框架進一步比較分析。

2. 服務結構比較

本研究通過政策法規、組織整合、專業整合與資金提供四個指標對整合照護服務結構進行比較，詳見表2。政策法規方面，五個模式都由相應的國家法律法規進行指導，但美國、英國和瑞典在國家層面出臺了專門的服務法案。2015年11月，美國總統奧巴馬簽署了《老年人全包式照護計劃創新法案》，該法案擴展了經過驗證的PACE護理模式［14］。而瑞典IHSC是在《國家社會服務法》下出臺了針對老年人和功能障礙者的護理管理指南［15］。日本的整合照護主要參照相關的保險、保障法案開展［47］，而澳大利亞則在衛生系統出臺了專門的部門法［48］。

組織整合一般通過聯合建立一個新的組織，負責指導、協調、監督項目的整體實施。例如，PACE建立了醫療保險和醫療補助服務中心［49］；IHSC通過建立聯合政治管理委員會來掌管一家上市公司，將以前單獨提供的服務集中起來，從而提供一整套健康和社會護理服務［15］；CCICP由黃金海岸醫院和衛生服務局等建立治理委員會，并設立協調中心，可快速訪問多學科初級和?？漆t療保健團隊［16］；日本通過在醫院建立健康福利中心整合原本分開的醫療、預防和福利服務，推動醫療保健護理一體化建設［47］。

專業整合將服務提供者進行整合，五個模式的一個關鍵共同點是設置了照護協調員/經理角色，承擔協調老年人照護服務的職能。該角色與當地的初級保健醫生、家庭醫生與社區工作人員等服務提供者密切合作，促進護理的連續性。例如IHSC通過護理協調員，圍繞出院過渡制定計劃［15］。這些照護協調員/經理往往是多學科專業人員網絡的一部分，他們的角色支持整個照護服務網絡的連續性，在整合照護服務中起到關鍵的紐帶作用。

每個模式的資金提供取決于國家、地區的衛生和社會照護資金安排以及典型服務國家的導向。政府主導型國家一般采用自上而下發展的整合照護模式，資金主要由政府承擔，如英國Vanguard由國家醫療服務（NHS）資助［41］、澳大利亞CCICP由州政府部門進行財政支持［44］、瑞典IHSC由地方政府和縣議會集中資助［15］。以市場導向為主，自下而上發展的整合照護模式，資金提供主要由保險承擔，例如美國PACE是聯邦醫療保險（Medicare）和聯邦醫療補助計劃（Medicaid）綜合支付模式［49］；混合型為主導的日本CIC，則由國家、長期護理保險、居民等多元主體提供資金［45，50］。

3. 服務過程比較

如表3所示，在功能整合上，PACE和CCICP通過集成通信技術，連接服務對象的健康數據與記錄，實現了較好的功能整合。PACE要求必須按照專業標準為每位參與者保存一份單一、全面的醫療記錄供工作人員使用。CCICP通過將患者住院記錄與全科醫生數據聯系起來，共享照護記錄，由工作人員維護和訪問［16］。其他模式尚未實現較好的電子病歷整合。此外，Vanguard和CCICP使用了風險分層技術，通過對個體風險分層的整體評估，識別最有可能意外住院的患者［16，51］，從而實現對高風險患者的主動管理。

在服務整合中，五個模式的共同點包括：制定了個性化的照護計劃和擁有多學科團隊。個性化的照護計劃一般由主治醫生、責任護士、照護經理、患者與家屬等共同制定，高度體現了老年整合照護“以人為本”理念；多學科團隊由跨學科的專業人士組成，共同參與老年人照護計劃的制定，為老年人提供持續的照護服務。PACE的多學科團隊主要由初級保健醫生、營養師、護士、社會工作者等組成，與被照護者及其家人會面，以評估提供照護所需的服務［38］。IHSC中，設置了基于家庭的護理多學科小組，管理和提供一系列直接針對老年人的治療和護理服務［15］。

需要指出的是，除了IHSC以外，其他四個模式均明確了照護服務對象的資格標準。其中，PACE、CIC制定了全國統一的資格標準，PACE在受理申請后，按照標準進行面對面的綜合評估，以確定申請者是否符合納入標準［14］。在單點轉診方面，PACE建立了轉診點，根據老人的需要提供轉診服務，CCICP擁有轉診網絡［16］；在提供遠程醫療服務上，Vanguard提供了遠程咨詢服務，CCICP提供電話指導、遠程醫療和遠程監控［52］。

從人際整合來看，除CIC外，四個模式均支持老年人的自我管理。其中，IHSC通過提供家庭服務支持自我管理［15］；CCICP則是通過電話隨訪以支持患者及其家庭對慢性病進行自我管理［52］。此外，美國、瑞典和日本的照護模式都通過不同的方式支持非正式照護者。PACE模式強調非正式照護是決定照護成功與否的重要組成部分。CIC則以居家為核心，鼓勵家庭、同齡居民和志愿者為輕度殘疾的老年親屬提供照料［47］。

4. 服務結果比較

從服務結果來看，五個模式均實現了住院率下降、成本效益凸顯（見表4）。PACE模式中老年人住院率、急診次數和療養院的使用率降低后，門診使用率增加，護理人員的負擔減輕［53］；Vanguard的入院率顯著下降了4.2%［54］；CIC減少了急診科的就診次數［55］。PACE與IHSC均表明，盡管早期的照護成本高于其他項目，但隨著實踐的推移照護成本穩定下降，且低于平均水平［49］；在2020—2021年間，36個Vanguard實現了3.24億英鎊的年度凈節約。此外，絕大部分模式改善了老年人的健康狀況，例如，PACE有效改善了老年人的認知能力與情緒狀態［56］，CIC使臥床不起的人口比例由3.5%下降到1%［57］，并減少了患者的焦慮和抑郁，健康狀況的改善，提高了老人的生活質量。此外，患者及其家人對PACE模式與Vanguard的護理質量的評價很高，對照護感到滿意［14，18］?？傮w上來說，美國PACE模式在服務結果的各個指標上均實現了良好的效果，且在國內進行了較大規模的復制和擴張，發展較為成熟。

總之，五個典型福利國家的老年整合照護模式以“以人為本”、“就地老化”理念為指導，整合了醫療衛生服務與社會照護資源，并鼓勵非正式照護參與，在服務結構與服務過程上采取了一系列措施，改善了健康狀況，并有效降低了照護服務的成本，最大程度地滿足老年人多樣化的照護需求，實現了照護服務的連續性。通過對上述五個典型國家整合照護服務模式“結構—過程—結果”層面的綜合比較分析，發現五國在服務結構中具有較多共同點，表現為：相關法律法案健全、設置了照護協調員/經理角色、完善的籌資機制；在服務過程中的共同點包括制定了個性化的照護計劃、擁有多學科團隊；四個國家在組織整合方面設立了新部門專項協調整合照護，服務整合上明確了資格標準。五個模式的特色主要體現在服務過程中的功能整合與服務整合方面，英國（Vanguard）和澳大利亞（CCICP）采用了風險分層技術、提供了遠程醫療，美國（PACE）和澳大利亞（CCICP）設置了單點轉診。對于有效性而言，由于老年整合照護服務是一項復雜的、動態的系統工程，全國性整體評估難度大，對于服務結果的評估多是基于某一地區或小樣本的研究，因而難以得出篤定的結論。但總體而言，美國PACE模式的效果更優，在服務結果的各個指標上均實現了良好的效果，其他國家的模式在不同層面亦有可取之處。這些老年整合照護模式有效的原因主要包括：政府強有力的支持，共同的目標、愿景、文化、領導力，信任多學科團隊關系，信息共享和溝通，績效評估和問責協議，以及專用資源和資金［58-59］。

四、政策啟示

本文基于整合照護彩虹模型和“結構—過程—結果”模型，構建了老年整合照護服務理論分析框架。在該框架的指導下，通過三個維度對五個典型國家老年整合照護服務模式進行了比較，對比得出這些模式在老年整合照護服務方面的關鍵要素。但由于每一種模式都是在本國特定的文化環境之下形成的，因此，需要結合我國老年照護具體國情，對具有借鑒意義的共性做法和經驗進行提煉，提出建設基于社區的老年整合照護發展政策框架，如圖4所示。

1. 理念層面

一是牢固樹立“以人為本”，以老年人需求為中心的照護理念。該理念是整合照護彩虹模型的基礎和指導原則，也是五個典型模式的內在價值取向。老年整合照護服務模式中“以人為本”的理念也契合習近平總書記強調的“人民至上”執政理念。發展新時代中國特色老年整合照護服務，就是要以老年人的需求為中心，突出老年人的主體地位。過去我國主要通過增加老年健康服務供給和完善服務體系來應對人口老齡化挑戰，并已基本建立起居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系，但照護服務仍然是其中的薄弱環節，主要原因在于老年照護服務資源不足［60］。因此，未來應以整合現有服務資源為重心，以老年人的需求為中心，對照護需求進行動態評估，以需求牽引高水平供給，使服務供給與需求精準對接，實現照護服務的提質增效。

二是深化就地就近照護服務的理念。典型國家整合照護模式遵循世界衛生組織倡導的就地老齡化（aging in place）理念，均以社區居家為基礎。受我國“家本位”傳統文化及經濟發展階段的共同影響，我國目前的老年人照護服務仍然以非正式的家庭照護為主，但家庭照護的非專業性顯然難以滿足老年人包括醫療、康復、精神慰藉、生活照料等多種復雜且持續的照護需求。因此，需要進一步推進健康服務與社會照料資源在社區層面的整合發展，在城、鄉可分別依托社區日間照料中心與農村幸福院，協調醫療衛生資源、非營利組織、專業機構等為老人提供持續、便捷、個性化的社區居家照護服務。

2. 服務結構層面

典型福利國家均建立了完善的老年人服務法律體系，成為保障老年整合照護服務有效實施的依據。我國僅在1996年頒布了《中華人民共和國老年人權益保障法》，還需要加快制定專項法律法規，以明確服務供給主體與接受者的權、責、利。組織整合是推動整合照護服務有效開展的關鍵點。隨著2023年黨和國家機構改革將老齡工作等職責劃入民政部，未來在發展老年整合照護服務時，可明確以民政部為牽頭單位，充分調動衛健委、老齡辦等相關部門，形成常態化工作機制，全面協調照護資源、統籌管理，保障整合照護服務的順利開展。專業整合中，照護協調人角色能夠有效保障照護計劃的落實。當前我國大力推行家庭醫生簽約制度，可考慮強化家庭醫生的功能，使其承擔起照護協調人的角色，作為老年人家庭與照護團隊溝通的橋梁。此外，資金提供是發展老年整合照護服務的根本保障。由于我國老年人口數量龐大，僅僅依賴政府財政撥款難以為繼?？稍谡险兆o發展前期試點階段借鑒政府主導型的Vanguard、IHSC、CCICP以財政支持為主，在全面實施階段借鑒混合型為主導的日本CIC的多元主體資金供給和以市場為導向的PACE醫療保險與醫療補助相結合方式，大力推動長期護理保險制度，形成國家、保險公司、非營利組織、居民為主的多方資金籌措機制。

3. 服務過程層面

服務過程作為照護提供團隊維持或改善老年人健康的具體實踐，直接決定照護質量及服務有效性。首先，功能整合方面，共享電子病歷是功能整合的重要環節。我國互聯網技術發展程度較高，國家倡導“互聯網+醫療”與“互聯網+養老”，衛生健康委員會高度重視國家健康醫療大數據服務，正研究建立全國統一的電子健康檔案、電子病歷等，這將為制定科學的整合照護方案、篩選高風險人群提供依據，可以提升老年照護服務效率。其次，服務整合方面，其一，建立全國統一、明確的照護服務資格標準?？茖W評估老人的健康狀況，設立明確的整合照護納入標準，使有限的資源保障最需要、最弱勢的人群。其二，個性化的照護計劃能夠有效滿足老年人多元化的照護需求，提高老年人的照護滿意度。根據我國老年人口數量龐大，醫護人員配比相比發達國家低這一基本國情，可考慮在有條件的東部沿海地區先行試點，充分發揮家庭醫生的作用，提供科學、合理的照護服務清單。其三，多學科團隊是整合照護的基石。我國七成以上老年人患有基礎性疾病，尤其失能、失智老人的照料需求復雜多樣，這就需要建設多學科團隊，通過加強不同專業領域人員，如全科醫生、中醫、護士、康復師、社區工作者、志愿者的密切合作，并在照護協調人的組織下，共同為老年人提供“醫—養—康—護—臨終關懷”五位一體的連續性照護服務。最后，人際整合方面，支持自我管理與非正式照護。我國以家庭為主的非正式照護在實際中依然具有基礎性地位。鼓勵有能力的老人進行自我管理；在家庭照護功能逐漸弱化的趨勢下，借鑒瑞典的經驗，通過提供照護津貼、減免稅收、繳納社會保險等方式支持非正式照護者，并考慮逐步構建適合我國國情的家庭照料支持政策。

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Comparison and Implication of Integrated Care Service Model for

the Elderly from an International Perspective WANG? Ying1， LIU? Huijun1， MA? Chenjuan（1.School of Public Policy and Administration，Xi’an Jiaotong University，

Xi’an 710049，China；2.Rory Meyers College of Nursing， New York University，

New York 10010， USA）

Abstract： Developing integrated care for the elderly is a mainstream direction of the reform for coping with an aging population worldwide. Based on an international comparative perspective， this study constructs a theoretical framework for analyzing the quality of integrated care for the elderly via critical review of 5 integrated care models from different countries. Using case analysis and comparative method， this study comprehensively compared “structural system， process system and outcome system” of integrated care models for the elderly in five developed countries with different healthcare systems from the international comparative perspective. The five models are the Program of All-Inclusive Care for the Elderly （PACE） in United States， New Care Model Vanguards in United Kingdom， the Integrated Health and Social Care Model（IHSC） in Sweden， the Community-based Integrated Care Model（CIC） in Japan， and the Central Coast Integrated Care Program （CCICP） in Australia. This paper extracted the shared characteristics and unique features of the five models， which can analyze their effectiveness and key influential elements. The results showed that the common points of the five models in terms of service structure were reflected in the sound relevant law and regulations，? the key role of care coordinator/manager and the perfect financing mechanism. Shared characteristics in the service process system included making personalized care plans and having multidisciplinary teams. Especially， four of these five countries have designated departments to coordinate integrated care in terms of organizational integration and established eligibility criteria for service integration. In comparison， the PACE model in the United States? has a better effect， achieving good results in all indicators of service outcomes， while the model of other countries also has merits at different levels.? Finally， combined with the specific national conditions of China’s elderly care， ?this paper provides recommendations and implications to inform the development of integrated care model with Chinese characteristics， offering references for ?optimization of healthcare services and system for healthy aging in China.

Keywords：integrated care；the elderly；international comparison；care service

收稿日期：2023-01-02；

修訂日期：2023-06-07

基金項目：國家社會科學基金重大項目“新時期我國健康老齡化服務體系優化研究”（21ZDA103）。

作者簡介：王瑩，西安交通大學公共政策與管理學院人口與發展研究所助理教授；劉慧君，西安交通大學公共政策與管理學院人口與發展研究所教授，博士生導師；馬晨娟，美國紐約大學羅里邁耶斯護理學院助理教授。

［責任編輯 劉愛華］