髂筋膜間隙阻滯聯合單側輕比重腰麻在老年髖部手術的臨床研究

郭曉雨 段錦玉(通信作者)

( 榆林市星元醫院麻醉科, 陜西 榆林 719000 )

隨著社會的發展和醫療事業的進步,老年髖部手術患者越來越多。 受身體機能降低以及器官老化影響,高齡髖關節患者在手術時往往并發多種基礎性疾病,其中以心血管疾病最為常見(占比達到35%),此外諸如呼吸系統疾病、腦血管疾病、糖尿病等也有出現,約70%患者為ASA III ～IV 級,35%患者至少并存一種疾病,17%并存2 種疾病,7%并存3 種以上疾病[1-2]。 受原發疾病影響,老年髖部手術患者死亡風險較同齡人群高3 倍左右[3]。 當前約有98%的高齡髖關節骨折患者需要接受外科手術治療,保守治療雖能夠緩解患者癥狀但效果不佳,手術能改善患者的預后,對減輕患者疼痛度、改善患者術后自理能力具有積極意義。 然而臨床實踐指出,受前文提到基礎性疾病影響,加之自身臟器功能降低,老年髖部手術患者往往對麻醉的耐受性較差,因而在麻醉方式的選擇上就尤為重要[4-5]。 本研究通過納入我院麻醉與圍術期醫學科2021 年6 月—2022 年6 月實施髖部手術的老年患者80 例為研究對象的方式,發現B 超引導髂筋膜間隙阻滯聯合單側輕比重腰麻和單側輕比重腰麻在老年髖部手術患者中效果肯定。 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我醫院麻醉與圍術期醫學科2021 年6 月—2022 年6 月實施髖部手術的老年患者80 例,隨機分成2 組,觀察組(n=40,接受B 超引導髂筋膜阻滯聯合輕比重單側腰麻)和對照組(n=40,接受輕比重單側腰麻)。 觀察組患者中男性23 例,女性17 例;年齡66 ～81 歲,平均年齡為(72.36 ±3.65)歲;平均病程為(5.16 ± 0.95)周;ASA 分級I 級20 例,II 級11 例,III 級9 例。 對照組患者中男性28 例,女性12 例;年齡65 ～83 歲, 平均年齡為(72.98 ±4.05)歲;平均病程(5.23 ±0.76)周;ASA 分級I 級19 例,II 級12 例,III 級9 例。 2 組患者一般臨床資料組間差異無統計學意義(P＞0.05),提示可比性良好。 (1)納入標準:①性別不限,年齡65 ～85 歲;②髖部手術患者;③觀察組患者同意實施髂筋膜阻滯聯合單側輕比重腰麻的麻醉方法;④ASA 分級[6]Ⅰ～III 級;⑤臨床資料完整。 (2)排除標準:①椎管內麻醉禁忌證及髂筋膜阻滯禁忌證等;②存在精神疾患相關疾病史者;③藥物或酒精依賴者;④并發嚴重肝腎功能障礙者;⑤并發周圍神經病變或麻醉禁忌證者。

1.2 方法

對照組患者接受輕比重單側腰麻。 術前6 小時禁食,常規進行血壓、心率、血氧的檢測,在患者的右側鎖骨下位置建立靜脈通路,同時于患者的左側橈動脈處進行穿刺,并置管;置管后患者取患側在上的側臥位,于腰3 ～4 間隙行腰硬聯合穿刺,硬膜外穿刺成功后,置入腰麻針刺破硬脊膜,待腦脊液流出后注入0.2% ～0.25%鹽酸布比卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31022839)2 ～3 mL,上述操作結束后拔除患者的腰麻針,于穿刺處置入硬膜外導管,確定鎮痛有效后開展手術。 觀察組患者則接受B 超引導髂筋膜阻滯聯合輕比重單側腰麻。 術前準備與對照組一致,但在麻醉準備階段即在B 超引導下對患者開展患側骶筋膜間隙阻滯,具體措施如下:將超聲探頭放置于患者的腹股溝韌帶處,注意超聲探頭需要垂直于患者韌帶,而后采用短斜面穿刺的方式進針,待突破患者闊筋膜以及骶筋膜,達到骶筋膜間隙后,將0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液(瑞陽制藥有限公司,國藥準字H20183152)10 mL 注射入間隙內,注射后15 分鐘擺放體位,而后于患者腰3 ～4 間隙腰硬聯合穿刺,與對照組麻醉方式一致。

1.3 觀察指標及評測標準

觀察指標及評測標準如下:(1)對比2 組患者麻醉前(T0)、麻醉后5 分鐘(T1)、手術主要步驟進行時(T2)、術后8 小時(T3)、術后12 小時(T4)血氧飽和度、心率、血壓差異。 (2)對比2 組術前、術后立即、術后6 小時、術后3 天的疼痛VAS 評分[7]。 量表采用0 ～10 cm 直線,0 代表無痛,10 代表劇痛,由受試者根據自身情況選擇某一刻度代表自身疼痛度。(3)術后24 小時不良反應(惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、發熱、嗜睡、譫妄)發生情況。 (4)患者滿意度。 采用院內自制量表展開, ＞90 分為非常滿意,80 ～90 分為滿意,＜80 分為不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。 計量資料以()表示,一般人口學資料比較采用獨立樣本t檢驗,2 組患者圍術期疼痛VAS 評分采用重復測量方差分析,計數資料以(n,%)表示,組間比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者圍術期血流動力學指標比較

比較顯示,在T1 和T2 時刻,觀察組患者的心率與血壓較對照組組間差異具有統計學意義(P＜0.05),其余時刻2 組患者的心率血壓差異無統計學意義(P＞0.05),T0 ～T4 2 組患者的血氧飽和度差異無統計學意義(P＞0.05);橫向來看觀察組患者在T0 ～T4 時間段內心率和血壓較對照組更為穩定。 見表1。

表1 2 組患者圍術期血流動力學指標比較(,n=40)

表1 2 組患者圍術期血流動力學指標比較(,n=40)

組別血氧飽和度(%)T0T1T2T3T4觀察組94.02 ±8.9297.11 ±14.2198.16 ±10.2398.06 ±9.7196.26 ±9.62對照組94.32 ±10.0195.01 ±12.0198.71 ±8.9298.30 ±9.2196.11 ±8.93 t 0.1030.2360.1220.1780.919 P 0.9180.8810.9030.6620.261

續表1 2 組患者圍術期血流動力學指標比較(,n=40)

表1 2 組患者圍術期血流動力學指標比較(,n=40)

組別心率(次/min)T0T1T2T3T4觀察組89.62 ±8.0191.02 ±0.4175.26 ±8.2169.51 ±7.8171.51 ±8.12對照組87.92 ±7.26106.23 ±0.3270.21 ±.6367.89 ±8.6970.69 ±9.98 t 0.0872.7712.4110.2800.665 P 0.9310.0070.0180.7800.416

續表1 2 組患者圍術期血流動力學指標比較(,n=40)

表1 2 組患者圍術期血流動力學指標比較(,n=40)

組別血壓(mmHg)T0T1T2T3T4觀察組101.26 ±13.26103.10 ±14.2185.99 ±8.9281.79 ±8.9281.93 ±9.26對照組102.32 ±11.21133.11 ±14.5679.65 ±9.6883.11 ±9.4182.16 ±8.29 t 0.24112.0325.5690.4781.038 P 0.810＜0.001＜0.0010.6340.302

2.2 2 組患者術后疼痛度比較

2 組術前、術后即刻靜息VAS 評分和運動VAS評分比較均無差異(P＞0.05);術后6 小時和術后3 天2 組靜息VAS 評分和運動VAS 評分比較,觀察組各項評分均低于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者術后疼痛度比較(,分,n=40)

表2 2 組患者術后疼痛度比較(,分,n=40)

組別靜息VAS運動VAS術前術后即刻術后6 小時術后3 天術前術后即刻術后6 小時術后3 天觀察組 6.31 ±0.31 4.31 ±0.51 2.01 ±0.21 1.23 ±0.15 7.01 ±0.51 5.36 ±0.61 2.36 ±0.18 1.49 ±0.21對照組 6.36 ±0.38 4.36 ±0.38 2.39 ±0.19 1.65 ±0.22 7.06 ±0.50 5.40 ±0.51 2.98 ±0.21 1.69 ±0.17 t0.6450.4972.1689.9760.4430.31814.1772.746 P0.5210.6210.012＜0.0010.6590.751＜0.0010.029

2.3 2 組患者術后并發癥發生率比較

隨訪顯示,觀察組患者的各類并發癥總發生率為7.50%(3/40),明顯低于對照組患者的30.00%(12/40)(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者術后并發癥發生率比較(n,%,n=40)

2.4 2 組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度為95.00%(38/40),高于對照組的80.00%(32/40)(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者滿意度比較(n,%,n=40)

3 討論

隨著個體年齡的增加,骨質疏松情況日益突出,實踐發現,雖然保守治療也能夠一定程度上緩解髖關節骨折患者的疼痛癥狀,但在恢復患者關節功能,以及恢復時限上均顯著劣于積極手術治療[8-9]。 外科手術能夠迅速糾正患者骨折癥狀,而術后及早的康復鍛煉也有助于患者髖關節功能的恢復,這些都對提高髖關節骨折患者的術后生活質量具有積極意義[10-11]。 然而受高齡、基礎疾病多發、臟器功能下降等因素的影響,髖關節骨折患者往往需要更長的恢復時間,此時患者肺部感染、靜脈血栓等事件的發生率較高,而積極有效的護理對改善上述現象具有積極意義[12]。

本研究通過設立對照分組的方式發現,相較于接受輕比重單側腰麻的對照組患者,接受B 超引導髂筋膜阻滯聯合輕比重單側腰麻的觀察組患者在圍術期血流動力學指標(心率、血壓、血氧飽和度)方面明顯更優,在觀察期間相對更為穩定。 本文作者分析認為,手術屬于較為明顯的應激源,會對個體血流動力學指標造成顯著的沖擊,而老年個體受基礎疾病影響,血管彈性較差,在面對應激源時更易出現血流動力學指標的浮動,甚至可能誘發不良心腦血管事件的發生,因而相對保持老年髖部手術患者圍術期血流動力學指標穩定對降低手術風險具有積極意義[13]。 文中觀察組患者在圍術期心率、血壓等指標的變化程度明顯低于對照組,分析其原因可能與髖部骨折患者在麻醉前擺放體位過程中會經歷明顯的疼痛有關,劇烈的疼痛不僅會使患者出現明顯的應激反應,造成血流動力學指標的明顯波動,同時也不利于后續椎管穿刺的操作[14]。 而髂筋膜間隙阻滯麻醉的方式可以明顯降低患者術前體位擺放時的疼痛度,改善患者的恐懼、焦慮等不良情緒,這些都能夠直觀的反映在患者的血壓和心率等指標中。 文中進一步對比了2 組患者術后疼痛度的差異,結果顯示觀察組患者術后疼痛度低于對照組。 分析原因可能也與髂筋膜間隙阻滯麻醉一方面能夠降低患者術中疼痛度,從而減少了諸如皮質醇等因子分泌,進而影響了患者術后疼痛度有關,另一方面可能也與髂筋膜間隙阻滯麻醉維持效力時間較長,能夠有效阻滯股神經、閉孔神經、生殖股神經等,從而術后早期仍能夠一定程度上降低患者疼痛度有關[15]。

綜上所述,將髂筋膜間隙阻滯聯合單側輕比重腰麻應用于老年髖部手術患者中效果肯定,有助于穩定患者圍術期血流動力學指標,降低患者術后疼痛度和并發癥發生率,同時還有助于提高患者治療滿意度,具有一定推廣應用價值。