微型鋼板與克氏針在急診治療閉合性近節指骨骨折患者的臨床效果

付京堯 劉麗萍 王偉杰

( 平度市人民醫院, 山東 平度 266700 )

近節指骨骨折是手部常見的骨折類型,亦稱為節骨骨折,多因直接外力作用引導致骨折移位,主要表現為指骨局部出現腫脹、疼痛、活動痛及壓痛,手指屈伸活動受限等癥狀。 近節指骨骨折通常會伴有指骨移位、成角或旋轉的情況,這非常不利于手部的正常精細化動作,所以在開展手術治療時臨床提倡盡可能實現解剖復位。 目前,在臨床中治療近節指骨骨折主要以切開復位,采用鋼板或克氏針內固定為主,使發生移位的骨折斷端重新復位,骨骼的支架作用重新恢復[1]。 而該類開放手術會對患體造成創傷,在術后切口位置會留下明顯的瘢痕,影響手部美觀,部分注重外觀的患者較難接受。 隨著醫學技術與材料技術的持續發展,微型鋼板逐漸在臨床應用,該材料的剛度、穩定性及抗壓能力均具有一定的優勢。 鑒于此,本文以微型鋼板與克氏針的治療方式治療閉合性近節指骨骨折患者,觀察并比較其臨床療效,為該類疾病的治療提供參考。 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2018 年8 月—2020 年5 月接受治療的64 例閉合性近節指骨骨折患者,采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組,每組各32 例。 對照組中,男24 例,女8 例;年齡18 ～48 歲,平均年齡為(31.41 ±3.68)歲;骨折部位:11 例掌骨、近節指骨復合骨折,21 例單純近節指骨骨折;受傷至手術時間3—8 天,平均為(6.02 ±1.30)天;致傷原因:扭傷8例,壓傷10 例,夾傷3 例,摔傷5 例,撞傷6 例。 觀察組中,男18 例,女14 例;年齡17 ～46 歲,平均年齡為(30.79 ±2.15)歲;骨折部位:15 例掌骨、近節指骨復合骨折,17 例單純近節指骨骨折;受傷至手術時間3—8 天,平均為(5.94 ±1.36)天;致傷原因:扭傷7 例,壓傷8 例,夾傷4 例,摔傷6 例,撞傷7 例。 在一般資料對比上,2 組患者之間差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。 (1)納入標準:經檢查后確診閉合性近節指骨骨折患者;告知本次研究內容后簽署了知情同意書的患者;發病時間≤24 小時,新鮮閉合骨折;單指骨折。 (2)排除標準:有肢體畸形或肢體功能障礙的患者;在認知上存在障礙的患者;開放性骨折者;拇指骨折;伴有類風濕、糖尿病等影響骨關節愈合的疾病;累及關節面的骨折。

1.2 方法

對照組患者采取克氏針內固定治療。 對患者進行臂叢神經阻滯麻醉,讓其保持仰臥位,向外舒張手臂,將其患肢固定好,在C 型臂X 線機的透視下,用1 枚或多枚直徑為0.8 ～1.2 mm 的克氏針進行內固定,對近節骨折或指骨中節骨折采取逆行較差的穿刺方法,對指骨中節遠端骨折采取順行交叉的穿刺放大進行固定,再將穿出皮膚外的克氏針折彎,以勾型埋入皮膚下,固定完成后觀察骨折對線、對位的情況,防止其脫落,最后再使用石膏進行外固定。 術后每天對針道進行乙醇護理,注意觀察患者的恢復情況,根據恢復狀態進行石膏拆除,一般固定4—6 周即可,再指導其進行手指功能訓練。 觀察組采用微型鋼板治療。 先用臂叢神經麻醉對患者患指進行麻醉,依據AO 內固定的原則,利用C 型臂X 線機對患指骨折端進行復位,完成操作后,再針對患者不同的骨折情況,選取不同的鋼板。 指骨骨干骨折的患者選用直型鋼板,指骨基底部或頭部關節骨折的患者選用T 型或L 型鋼板,將微型鋼板置于近節指骨側面或背側面,用2 枚螺釘對骨折斷端進行固定,確認操作無誤后,再對神經、肌腱、筋膜等組織依次進行縫合。 術后,讓患者盡量抬高患指,注意患指固定部位,對其進行消腫及常規抗炎的處理,并定期換藥避免感染;在術后2—3 天,可指導患者進行患指的主動、被動功能訓練;術后2 周后可以將外固定架拆除,護理人員指導患者進行適度的掌指關節訓練;術后4—6 周拆除外固定架和克氏針,此時骨折斷端骨已開始形成了纖維骨痂,可逐漸增加訓練強度,多活動患指各關節,促進關節功能的恢復。

1.3 觀察指標

比較2 組患者相關手術指標(手術時長、術中出血量、住院時間)、治療后節指骨骨折愈合時間、患指關節功能的恢復情況、并發癥發生率以及滿意度。(1)愈合時間。 術后6—12 個月,定期對患者進行X線片復查,對比患者的骨折愈合時間。 (2)患指關節功能。 參照美國手外科學會推薦的TAM 量表對患者患指關節總主動活動度進行比較,其評分方法為總主動活動度(TAM) =各關節屈曲度之和-各關節伸直受限度之和,分為優、良、中、差4 個評分標準,其中TAM≥200 °為優,130 °≤TAM ＜200 °為良,100 °≤TAM ＜130 °為可,TAM ＜100 °為差[2],記錄4 個標準的患者例數,以患指關節功能優良率=(總主動活動度為優的例數+總主動活動度為良的例數)/總例數×100%為判斷標準,優良率越高,表示治療效果越好。 (3)并發癥。 比較患者術后是否有骨折移位、感染、畸形愈合的并發癥情況,并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。 (4)滿意度。 采用科室內自制的指骨骨折治療滿意度問卷來評估患者的滿意度,評估維度包含治療舒適度、生活影響度、手部美觀度、疼痛度,90 ～100 分為非常滿意,80 ～89 分為滿意,70 ～70 分為一般,＜70 分為不滿意。 滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

使用SPSS20.0 統計學軟件對本次研究數據進行分析,使用t檢驗計量資料(),χ2檢驗計數資料(%),若檢驗結果為P＜0.05,則差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者術后相關手術指標對比

觀察組的手術時長、住院時間明顯短于對照組,手術出血量也明顯更少, 差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者術后相關手術指標對比(,n=32)

表1 2 組患者術后相關手術指標對比(,n=32)

組別 手術時長(min) 手術出血量(mL) 住院時間(d)對照組 31.45 ±4.5819.76 ±4.367.69 ±1.54觀察組 24.08 ±2.6912.13 ±2.484.97 ±1.26 t7.8458.6057.733 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2 組患者術后骨折愈合時間對比

在術后6—12 個月對2 組患者進行隨訪,觀察其患者的愈合情況,經過對比后可得,觀察組患者的骨折愈合時間顯著低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者術后骨折愈合時間對比(,d,n=32)

表2 2 組患者術后骨折愈合時間對比(,d,n=32)

組別平均愈合時間對照組38.57 ±4.12觀察組26.63 ±5.74 t 2.121 P＜0.05

2.3 2 組患者術后患指關節功能的恢復情況對比

術后6—12 個月,對2 組患者患指關節總主動活動度情況進行記錄、評估比較后發現,觀察組患者的患指關節優良率明顯優于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者術后患指關節功能的恢復情況對比(n,%,n=32)

2.4 2 組患者術后并發癥發生率對比

在術后6—12 個月,對比2 組患者并發癥發生情況可得,觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者術后并發癥發生率對比(n,%,n=32)

2.5 2 組術后滿意度對比

觀察組的滿意度明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組術后滿意度對比(n,%,n=32)

3 討論

手部是人體器官重要組成部分之一,人們日常行動都需運用到手部功能,若治療不及時或處理不當,將會對手部功能產生嚴重的影響,進而影響到患者的工作和日常生活,使其生活質量降低[3]。 指骨骨折是一種可見于任何年齡與人群的常見損傷,該損傷能夠累及手指乃至整個手部的正常功能,若不及時開展科學精細化的治療,則可能會對患者的未來職業選擇造成負面影響。 近節指骨骨折是一種在臨床中常見的骨折類型,近年來這種病癥的發病率也呈現出上升的趨勢。 與其他指骨相比,近節指骨骨折對整個手掌的功能影響最深,且其功能預后遠比中遠節指骨骨折更重要。 這是由于近節指骨在手部功能中具有特殊地位,解剖結構更為復雜,所以當該部位骨折時,其肌腱之間的任何粘連都將對手指功能造成干擾,故這類骨折病例向來是骨科醫生需要嚴陣以待的復雜課題。 針對穩定的骨折,臨床通常使用一般的保守治療就能得到理想的效果,但不穩定的近節指骨骨折需要手術介入才有可能盡早的恢復患者的手指功能。 手術治療最理想的狀態是以最小的軟組織剝離代價來獲得解剖復位與固定,同時讓患者在術后盡快開展康復訓練,以促進手部功能的恢復。 當前,臨床針對指骨骨折手術所能使用的固定材料較多,克氏針、螺釘、鋼絲、鋼板還有外固定架等均為常用的材料。 其中,克氏針的歷史較為悠長,70 多年前就已經在臨床開展應用,其向來是手外科手術中醫生慣用的內固定物。 微型鋼板內固定治療指骨骨折的應用時間雖然較短,但其在國內的鋪開性良好,經過十幾年的臨床應用與經驗總結,發現可靠性與安全性有保障,于是近年來越發獲得相關醫務人員的認可。 當前,骨折生物力學有了長足的進步,同時固定材料和種類也隨著科技的發展而迭代更新,給近節指骨骨折治療的創新提供了更多的可能,但目前何種方法是治療近節指骨骨折的最優解,仍然存在爭議。 針對該疾病。 本文探究微型鋼板與克氏針內固定對在急診治療中治療閉合性近節指骨骨折患者的臨床療效,為該討論提供參考。

手指近節指骨區的解剖結構較為獨特,其屈伸肌腱緊貼骨面走行,指骨背側,伸肌裝置可以270 °弧形來呈現,從而覆蓋骨支架,其間具有充足的接觸面,而指骨掌側則與屈指肌腱的ⅡB 和ⅡC 亞區相對應。 近節指骨骨折時,血腫、骨膜撕裂還有手術時無法避免的侵入都是肌腱、骨面之間形成致密纖維粘連的重要誘因,這會促使軟組織滑動能力下降,因此該部位的骨折也被臨床稱為“無人區”。 手指指骨骨折發生時,外部產生的直接或間接的應力會傳遞至指骨與軟組織,造成損傷,所以指骨骨折通常會伴隨有一定的軟組織損傷。 骨折狀態是否穩定受幾個因素影響,即骨折的幾何形態及軟組織袖、骨膜的情況。 近節指骨的近端有約2/3 的表面被伸肌腱帽和屈肌腱鞘所覆蓋,這種結構能夠為骨折斷端產生一定的穩定性支持。 近節指骨骨折時,骨折近端大概會呈現出屈曲位,這是由骨間肌與蚓狀肌牽拉所引起的;而骨折遠端受中央腱牽拉的影響,會呈現出伸直位,所以骨折部位通常會出現掌側成角畸形,尖端朝向屈指肌腱。 近節指骨骨折的愈合也會面臨一定的難題,那就是損傷部位有一定概率形成局灶性粘連,其中,肌腱- 肌腱之間、骨- 肌腱之間、側方韌帶、關節囊都有可能發生粘連和纖維化。 粘連與纖維化會阻礙相應位置的肌腱滑動,形成關節攣縮,若不進一步干預,則可能發展為繼發臨近關節的畸形,手部功能嚴重受限。 此外,近節指骨骨折后,若骨折的對線無法良好恢復,那么會引發畸形愈合,同時造成成角或旋轉畸形,這不但會影響手部功能,還會大大降低手部的美觀性。 在研究結果中顯示,觀察組的手術時長、住院時間明顯短于對照組,手術出血量也明顯更低(P＜0.05)。 該結果表明采用微型鋼板固定的技術手術便捷,對機體造成的侵入性小,患者總體的恢復時間更短。 研究還顯示,觀察組患者的骨折愈合時間顯著低于對照組(P＜0.05),這是因為一方面克氏針完成內固定的操作后,需要采用石膏對指間關節或掌指關節進行長時間的外固定,患者只有等到拆除石膏后才可以進行手部功能訓練,由于固定時間過長容易導致關節僵硬,對關節功能的恢復有一定的難度,這不僅會對患者早期手部功能訓練產生影響,也會延長骨折愈合的時間[4]。 另一方面,克氏針本身穩定性較差,針尾松動甚至克氏針脫出的情況時有發生,進而容易導致骨折移位,從而對骨折的愈合產生影響[5]。 而微型鋼板體積較小,材質較輕,通常置于患指側方,并利用螺釘縮小骨折處間隙,增強了穩定性,防止內固定松動、滑軌甚至骨折移位的情況發生,并且在側方固定避免妨礙到手部活動,患者可以在術后第2 天進行手指功能訓練,有利于縮短骨折愈合時間,促進了病情的康復[6]。 通過研究結果還發現,觀察組患者的患指關節優良率明顯優于對照組(P＜0.05),因為微型鋼板在固定時嚴格依照AO 內固定的原則進行,使手指肌腱能夠保持正?；瑒?減少粘連,從而促進了患者骨折部位的愈合。 而克氏針利用石膏進行外固定,限制了患指關節的活動,增加了手指功能訓練的難度,不利于其功能的恢復。 觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組(P＜0.05),這是由于采用克氏針治療時,固定完成后,埋在皮膚下的勾型針尾增加了針道感染的風險,甚至導致術后并發癥的出現;而微型鋼板不會暴露在皮膚外,還可適當發揮骨折處張力帶的功能,促進骨折的愈合,有效避免了并發癥的發生[7]。 研究結果還顯示,觀察組的滿意度明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。 這說明采用微型鋼板固定能夠讓患者獲得更好的治療體驗,繼而提高其對醫療服務的滿意度。 這主要是由于微型鋼板的穩定性較高,不像克氏針一樣限制關節活動,微型鋼板能夠在術后第2 天就進行手指功能鍛煉,故患者的心理負擔會相對較小,不必時長擔心誤動傷口。 同時,采用微型鋼板固定的并發癥風險更低,這減少了外部干擾因素對患者心態的影響,所以患者的滿意度也會有所提高。 但需要注意的是,微型鋼板也存在局限性。 (1)微型鋼板的彈性模量與人體骨皮質相比,相對更高,所以會對指骨骨折端產生應力遮擋,這個問題可能會導致骨折難以愈合甚至不愈合。 (2)如果要使用微型鋼板進行治療,那么就要切開并剝離骨折端軟組織,這樣會造成較大的創面,提高患者機體的應激水平,對骨折端血運造成負面影響,但有學者認為微型鋼板的緊密連接性與固定穩定的優勢也在一定程度上彌補了這一缺陷[8]。 (3)人體手指的皮下空間很少,而微型鋼板置入時卻需要較多的占位,這難免會與周圍組織接觸,導致粘連面積大[9]。 (4)使用鋼板固定必須要將伸肌腱進行分離,這個操作非常容易損傷肌腱,而且放置鋼板后還會進一步阻礙肌腱的滑動。 (5)微型鋼板材料是一種價格相對較高的技術,要經歷第2 次手術來將內固定器械拆除,這無疑會增加治療費用,瘢痕組織增生的概率也會相應增加。 (6)指骨屬于一種細小的骨塊,如果指骨出現粉碎性骨折,微型鋼板的穩定性優勢則無法發揮,如果是污染嚴重的開放性指骨骨折,使用微型鋼板也會增加感染概率,風險高于收益[10]。 相對應的,雖然克氏針具有一定的不足,但克氏針也具有皮下占位少、剝離面積小、對血供影響小的優勢,且成本較低,適合應用在嚴重污染的開放性骨折和粉碎性骨折。 由此可見,開展手術選擇材料時需要根據患者的具體情況來進行分析。

綜上所述,對于閉合性近節指骨骨折患者采取微型鋼板治療所取得的療效要優于實施克氏針治療的方式,該治療的手術時長更短,術中出血量少,能夠有效縮短骨折愈合時間,降低并發癥發生率,促進了患者關節功能的恢復,提高患者的滿意度。