術前多維度預康復用于老年腹腔鏡直腸癌根治術預后康復效果研究

萬冰蕊 任夢凡 史文科

中國已經成為“癌癥大國”。其中，結直腸癌的新發病例達到29 萬，其中近50%為直腸癌患者［1］。一項針對高齡結直腸癌患者的調查發現，術后發生嚴重并發癥者約占12.6%［2］。同時，老年患者與中年患者相比，進行腹腔鏡結直腸手術的疾病特異性5 年生存期（DSS）相當［3］。老年患者對疾病認知程度及記憶理解能力不足，增加患者手術延期、術后康復效果不佳風險。術前預康復曾在《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021 版）》［4］中多次強調，是對擇期手術患者術前進行的一系列旨在改善生理與心理狀態的護理措施。為此，本院以腹腔鏡直腸癌根治術為目標，擬將以營養、認知功能、心理多個維度進行術前預康復護理，旨在促進術后康復效果的提升，為臨床護理干預提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料便利抽樣法選取2021 年2 月～2022 年3 月本院接受腹腔鏡直腸癌根治術的老年患者98 例。（1）納入標準：①經直腸鏡、直腸腔內超聲等影像學檢查、病理活檢等確診為直腸癌患者；②病灶距離肛門5 cm 以下；③年齡60-80 歲；④表達、理解能力正常；⑤擇期進行腹腔鏡直腸癌根治術患者。（2）排除標準：①存在遠端轉移或伴有其他部位腫瘤者；②凝血功能異常；③合并嚴重貧血、免疫功能異常等嚴重影響術后恢復的疾病患者；④麻醉藥物過敏者；⑤伴發完全腸梗阻患者；⑥術前干預時間＜7 d 者。利用隨機數字表法將患者分為常規組、多維組，各49 例。本研究僅本院醫學倫理委員會審議并同意開展本項研究，納入患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。常規組男31 例、女18 例，年齡65-76 歲，平均（72.73±8.42）歲，TNM分期分別為I 期7 例、II 期28 例、III 期14 例；多維組男28例、女21 例，年齡65-77 歲，平均（71.64±8.13）歲，TNM 分期分別為I 期10 例、II 期24 例、III 期15 例；兩組患者性別、年齡、TNM 分期比較均無統計學意義（P＞0.05），具體可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審議并通過（HB20201224A）。

1.2 方法兩組患者均采用常規圍術期護理，術前進行腸道準備，術中采用全麻或持續硬膜外麻醉，行經腹會陰聯合切除術、經肛門內鏡下局部切除術，術后進行飲食指導，造瘺口感染預防、定期復查等。（1）常規組：采用常規術前干預?；颊呷朐汉髮χ蹦c癌病因、術中注意事項、術后康復效果等相關知識加以介紹。并進行常規營養干預、常規認知功能評估及常規心理評估與心理疏導。（2）多維組：采用術前多維度預康復護理模式：①營養維度：入院第1天，發放營養指導手冊，由營養師根據患者營養需求，設定蛋白質、脂肪、碳水化合物比例，并將一日三餐改為一日五餐。鼻飼患者采用配置腸內營養混懸液方式進行干預，采用整蛋白型腸內營養粉配置，干預時間至術前3 天；術前3天，給予患者少渣半流質飲食，術前1 天進行流質飲食。手術當日，不進行機械性腸道準備，術前10 h飲用12.5%碳水化合物飲品800 ml，術后6 h 禁食，術前2 h 飲水≤400 ml。②認知維度：患者入院第1、2 天，分別采用MMSE 和MoCA 進行認知功能評估，共測試2 次，基于術后認知功能障礙以記憶損害、記憶缺失、判斷及語言概括能力異常為主，本研究僅對與此相關的兩個量表的維度加以干預。入院第3 天開始，為患者發放記憶筆記本，指導患者記錄在院的日常內容，每日的健康宣教內容，每日飲食種類、營養支持方式、用藥時間，直腸癌手術注意事項等，在床頭柜上張貼“請拿起筆記本并記錄”，訓練患者拿起并隨身攜帶筆記本。

1.3 觀察指標（1）腸道功能。通過調取兩組患者護理記錄，收集患者術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間。（2）認知功能。于入院時、術后3 天進行MMSE量表及MoCA 量表評價。其中，MMSE 量表包含語言、定向力、計算、記憶等多個方面?？偡?-30 分，當MMSE 評分≥24 分時無認知障礙。MoCA 量表由視覺空間、執行能力等9 個維度構成，總分0-30 分，當評分≥26 分視為無認知障礙，兩個量表評分均結合患者的文化程度進行偏差糾正。（3）術后并發癥情況。采集兩組患者術后3 天內發生譫妄、術后認知功能障礙、應激性潰瘍及切口感染發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS26.0 軟件分析數據，符合正態分布計量資料以（x ± s）表示，組間對比行獨立樣本t檢驗，組內不同時間點對比進行配對t檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間對比行χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腸道功能比較見表1。

表1 兩組腸道功能比較（h，±s）

表1 兩組腸道功能比較（h，±s）

注：與常規組比較，*P＜0.05。

組別常規組多維組首次排便時間49.72±3.78 43.79±3.62*例數49 49腸鳴音恢復時間39.73±2.42 31.64±2.13*首次排氣時間45.94±3.59 37.76±2.82*

2.2 兩組護理前后認知功能比較見表2。

表2 兩組認知功能評分比較（分，±s）

表2 兩組認知功能評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規組相同時間點比較，#P＜0.05。

組別常規組多維組例數49 49 MMSE 量表MoCA 量表術后3 天25.57±2.52*26.86±2.18*#入院時25.47±2.74 25.63±2.86術后3 天23.65±1.49*24.39±1.27*#入院時28.21±2.79 28.16±2.65

2.3 術后并發癥情況見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況［例（%）］

3 討 論

目前，術前預康復既往主要以營養、運動及心理干預為主［5］。調查顯示，老年腫瘤術后后3 天發生認知障礙比例為15.4%～42.3%［6］。術后認知功能障礙不僅會對老年患者產生影響，也會造成社會經濟負擔增加，甚至降低患者術前運動干預的執行性。當術后認知功能障礙發生后，會對部分老年患者產生持續性的認知損傷，需要進行認知功能康復訓練［7］。本研究在現有營養、運動、心理干預基礎上建立了更為規范的術前多維度預康復護理模式，并將認知功能預康復引入其中，為老年腹腔鏡直腸癌患者術后康復提供新的方向。

本研究結果顯示，多維組患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均較常規組有所縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，增加詳細的飲食指導，將烏梅、楊梅等食材作為膳食指導方案，能夠對胃腸道產生保護作用，增強食欲及消化能力。為經口、鼻飼及靜脈營養患者提供更具個體化的營養干預方案，為縮短術后腸道功能恢復時間奠定基礎。多維組患者術后譫妄發生率、認知功能障礙發生率及并發癥發生率均低于常規組（P＜0.05）。研究顯示，圍術期多模式康復計劃有助于促使舒適度提升，且不會增加并發癥［8］?？梢?，通過術前多維度預康復有助于降低腹腔鏡直腸癌根治術患者的并發癥風險。

綜上，術前多維度預康復用于老年腹腔鏡直腸癌根治術患者，能夠促進腸道功能恢復、避免術后認知功能障礙風險，降低術后情緒異常程度，減少術后譫妄及并發癥發生風險。不過，基于術前認知預康復尚未形成理論規范，仍需進一步研究。