22例鼻咽癌合并急性腦梗死臨床特點分析

何芷怡 車秀娟 張廣智

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一［1］，好發于我國南方地區。放療作為鼻咽癌的主要治療手段之一，可大大延長患者的生存時間。但報道顯示，放療誘發的頸動脈狹窄可增加腦血管事件的發生率［2-3］。此外，惡性腫瘤亦可通過引起血液粘稠性增高、非感染性血栓形成等使其罹患急性腦梗死的概率增高［4］。目前鼻咽癌合并急性腦梗死的發病機制尚未闡明。本研究總結22 例鼻咽癌合并急性腦梗死患者的臨床特點及影像學資料對其治療和預后情況進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究回顧性分析了2015 年1月至2020 年12 月我院收治的22 例鼻咽癌合并急性腦梗死患者。研究獲得倫理委員會批準（MYIEC-6.2/22-202/02），遵循倫理規范和隱私保護，所有患者及家屬已知情同意。收集資料包括性別、年齡、BMI、臨床和影像學特點。

1.2 納入標準與排除標準（1）納入標準：①依據《Ⅱ-Ⅳa 期鼻咽癌根治性放化療-2021 年CSCO/ASCO 國際循證指南》［5］及影像學指征診斷為活動性鼻咽癌患者。②依據相關專家共識和指南［6-7］，確診為合并腦梗死。（2）排除標準：①病歷信息缺失者；②腫瘤確診后超5 年且無復發或轉移者。③存在肝功能或腎功能衰竭、重度異常。④嚴重感染。（3）觀察內容：記錄性別、年齡、高血壓、糖尿病等危險因素，NIHSS、mRs 評分，治療方式及腫瘤信息。重點關注放化療期間出現急性腦梗死并接受血管內治療的患者。

1.4 統計學方法數據分析采用SPSS 20.0 軟件。計量資料用（±s）表示，計數資料通過卡方檢驗分析。利用logistics 回歸分析探討獨立危險因素，顯著性水平設定為P＜0.05。

2 結 果

2.1 基線資料情況風險本研究共22 例患者，7例明確為鼻咽未分化型非角化性癌。13 例接受放化療，其中9 例只進行放療。12 例無腦血管疾病高危因素，3 例有兩項高危因素。1 例放化療期間發生急性腦梗死，1 例在治療鼻咽癌時診斷腦梗死。5 年內5 例發生腦梗死，5-10 年內11 例，10 年后4 例。所有患者急性起病，出現神經功能缺損（偏身乏力、麻木等），NIHSS 評分0-8 分，mRs 評分0-3 分。詳細資料見表1。

表1 基線資料情況統計分析

2.2 所有病例資料輔助檢查結果及個例預后情況分析患者均行顱腦MRI 檢查，排除腫瘤轉移；結果顯示20 例（90.9%）病灶分布于2 個或以上動脈供血區域。10 例患者MRA 檢查均顯示頸部血管狹窄或閉塞。其中3 例接受血管內治療；19 例藥物治療。腦梗死后30 天隨訪，預后不良2 例。

例1 患者，男，62 歲，無高血壓等既往病史，因頸淋巴結腫大入院。MRI 示鼻咽癌，頸部多發淋巴結腫大。接受化療及放療后，突發頭暈、右側肢體乏力、失語。顱腦CT 示左側額葉腦梗塞。DSA顯示雙側頸動脈硬化，左側頸內動脈閉塞。行血管內治療后，NIHSS 評分從5 分降至1 分。3 個月隨訪時，患者一般情況良好，無新發癥狀。

圖1 （圖A-D 為例1 患者影像學資料）。A 圖顯示血管內治療前顱腦CT，左側額葉低密度區域（箭頭指示）。B 圖為術后第2 天顱腦CT，同區域密度降低，范圍增大。C 圖為治療前DSA，顯示左側頸內動脈閉塞和大腦中動脈M1 段慢性閉塞。D 圖為治療后DSA，顯示左側頸內動脈狹窄明顯改善。

2.3 二元Logistic 回歸分析使用二元Logistic 回歸分析研究鼻咽癌患者合并急性腦梗死的獨立危險因素?；貧w方程結果：Log（P（Y=1）/1-P（Y=1））=β0+β1×年齡+β2×高血壓+β3×糖尿病+β4×吸煙+β5×低密度脂蛋白膽固醇+β6×高尿酸，回歸分析顯示，年齡每增加1 歲，急性腦梗死風險增4.2%；高血壓者比非高血壓者風險高93.4%；糖尿病者風險增72.1%；吸煙者風險增28.9%；低密度脂蛋白膽固醇每升1 單位，風險增13.5%；高尿酸每升1 單位，風險增27.6%。所有P值均＜0.05。詳見表2。

表2 二元Logistic 回歸分析

3 討 論

鼻咽癌放療治療可能導致血管損傷，引起腦血管病變［3，5］。本研究顯示，16 例患者顱腦MRA或DSA 證實存在血管損傷。這與文獻報道略有不同［3，8］，可能與病例數較小有關。此外還發現放療可能導致頸部血管損傷，同時影響Willis 環血管，增加腦血管病變風險。惡性腫瘤會增加腦梗死患病風險。對鼻咽癌患者來說，放療還可能通過其他機制引發腦梗死，如高凝狀態［9，10］、癌栓脫落［11，12］。惡性腫瘤合并腦梗死患者可能缺乏傳統腦梗死危險因素。影像學表現也具有特異性。本研究所有患者影像學提示多個動脈供血區受累，部分患者同時出現前后循環梗死病灶，SCHWARZBACH 等［9］同樣發現該部分患者表現為多個動脈供血區域受損，且深靜脈血栓和肺栓塞的患病率也較高。ACHIHA 等［10］隨訪發現腦梗死主要發生在確診鼻咽癌后半年內。本研究所有入組患者影像學檢查提示與文獻報道一致。葛秀云［14］等發現放射治療后時間≥3.5 年的患者更可能出現頸動脈損傷，與本研究發病時間較為符合。此外，本研究1 例患者以急性腦梗死入院，就診前未發現惡性腫瘤病史且無其他不適，住院期間同時確診鼻咽癌。另外1 例患者出現頸部淋巴結腫大有半年余，結合入院鼻咽部MR 結果，推測該患者罹患鼻咽癌已超過半年。然而與文獻報道不一致的是［15］，該患者放療后1 個月內即出現急性腦梗死癥狀。同時存在左側頸內動脈閉塞及左側大腦中動脈閉塞的表現，同側大腦前動脈、大腦后動脈軟腦膜支吻合代償供血，考慮左側大腦中動脈為慢性閉塞，進一步說明了該患者存在自發性頸動脈粥樣硬化的因素。放化療誘發了病變血管不穩定斑塊的脫落，導致動脈-動脈性腦栓塞。值得注意的是，該患者無傳統的腦梗死危險因素。因此推測，惡性腫瘤患者發生腦梗死為多因素綜合作用的結果，如惡性腫瘤導致高凝狀態、免疫紊亂、非炎癥性血管炎等。

綜上所述，鼻咽癌相關性腦梗死為多因素共同作用的結果。在關注腫瘤?？浦委煏r也應關注相關并發癥。此外，對于鼻咽癌合并頸部大血管閉塞性腦梗死，血管內治療可獲益，但需更多證據支持。