急診快速護理流程在危險性上消化道出血中的應用效果分析

陳曉 吳壯填 陳思玲 歐偉峰 朱頡 陳美蘭*

危險性上消化道出血是急診科常見的一種急危重癥，國內外研究證明其死亡率高達11.2%～23.5%［1］。這類病人可在短時間內快速大量失血導致休克及多器官功能衰竭，因此合理利用醫療資源對患者進行更高效、更規范的治療尤為關鍵。傳統的護理流程存在很多問題，如分診是輕、重癥分不清，診療效率低下，與相關學科如輸血科、檢驗科、藥劑科、內鏡室未建立良好的協作等［2］。針對以上不足，中山大學孫逸仙紀念醫院深汕中心醫院（簡稱我院）建立了危險性上消化道出血急診快速護理流程，聯合急診科、消化內科、輸血科、檢驗科、藥學部共同建立并實施，本研究對比流程建立前后危險性上消化道出血的救治情況，進行下述報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年8 月1 日-2023 年7 月30 日在我院就診的危險性上消化道出血患者。以2022-5 月1 日建立快速護理流程為時間截點，分為傳統組及流程組。收集患者基礎疾病情況；入院生命體體征情況（脈搏、血壓等）；首次尿素氮、血紅蛋白結果；危險分層（GBS 評分）；關鍵護理診療節段的用時，包括來診至到搶救室時間（min），到搶救室至通道建立時間（min），抽血至血紅蛋白結果時間（min），啟動輸血至開始輸血時間（min），啟動胃鏡至開始胃鏡時間（h）；以及本次急診效率的相關指標，如搶救室停留時間（h），急診總費用（元）。

1.2 納入排除標準（1）納入標準：①診斷符合危險性急性上消化道出血；②有黑便和/或嘔咖啡樣物等上消化道出血癥狀；③大便或胃液潛血試驗陽性，血常規提示血紅蛋白值低于正常范圍下限；④GBS 評分≥6 分，或存在意識、呼吸、循環改變。（2）排除標準：①惡性腫瘤終末期；②嚴重血液系統疾??；③因自身原因拒絕治療者。研究經中山大學孫逸仙紀念醫院深汕中心醫院倫理委員會審核通過（2023-SSKY-638）。

1.3 方法2021 年8 月1 日-2022-5 月1 日收治的患者為傳統組，具體流程為：分診臺護士進行分診，疑似消化道出血患者，生命體征不平穩轉入搶救室，醫生下達醫囑后給予建立靜脈通道、用藥、輸血等，按醫囑送胃鏡室行胃鏡檢查。生命體征平穩則引導去醫生診間門口候診，待醫生下醫囑，患者自行繳費取藥交還注射室護士，予以抽血、注射等后續處理。2022-5 月1 日2023 年7 月30 日收治的患者為流程組，具體流程為：（1）分診開啟流程急診分診護士接診患者，快速詢問病史有初步了解是否存在上消化道出血情況；對考慮急性上消化道出血患者開啟快速護理流程，通知醫生，護士送患者至上消化道出血診室，安排急性上消化出血專用診床進行生命體征監測，并交接給急診醫師。（2）集束化治療 醫師行GBS 評分（Glasgow Blatchford score）［3］，快速評估病情，護士對中高危險性急性上消化道出血患者進行緊急氣道管理及集束化液體復蘇，心電監測及建立第二條靜脈通道同時完成，并做好患者及其家屬安撫及關懷。（3）信息化快速檢驗體系護士建立第二條通道時進行采血，采集血紅蛋白、尿素氮及輸血前檢驗項目等。采血后將帶有上消化道出血標識的標本由氣道物流發送至檢驗科前臺，發送過程只需要1 分20 秒，并電話通知檢驗科。檢驗科收到這樣的標本，第一時間處理血型標本并將口頭結果電話報告臨床。（4）輸血流程簡易化如患者需要輸血，醫生填寫輸血申請單后，護士將其與配血標本一同送輸血科。輸血科可根據患者病情執行先發放后審批程序。緊急用血時，在申請單右上方標明“緊急”字樣，輸血科優先予以配發血。護士第一時間拿血并核對輸血。確保出庫血液能在30 分鐘內開始輸注，并于4 小時內輸注完畢。（5）胃鏡對接規范化對危險性急性上消化道出血患者24 小時內進行內鏡診療，上消化道靜脈曲張出血患者酌情在12 小時內盡快接受內鏡診治［4］。對危險性上消化道出血患者，由護士送胃鏡室并與胃鏡護士完成對接，交接內容包括患者病史、體征、關鍵檢驗結果、末次進食情況等。

1.4 觀察指標通過比較兩組患者本次急診診療各關鍵節段的用時及搶救室停留時間、急診費用等指標，衡量快速護理流程是否對危險性急性上消化道出血的診治效率有提升改善作用。

1.5 統計學方法應用SPSS 22.0 軟件包，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位間）距表示，兩組之間采用秩和檢驗。計數資料以率（%）表示，兩組之間采用χ2檢驗進行比較，以P＜0.05 視為差異有統計意義。

2 結 果

2.1 兩組基數資料比較共84位患者進入研究，流程組及傳統組各42 例，年齡平均（60±16）歲，其中男性60 例，占總數71.4%，女性24例，占總人數28.6%。兩組患者在年齡、男性占比，基礎病情況，入院時收縮壓、脈搏，首次血清尿素氮、血紅蛋白，GBS評分上均無顯著統計學差異，見表1。

表1 兩組基數資料比較

2.2 關鍵護理診療節段用時比較情況見表2。

表2 關鍵護理診療節段用時比較情況

2.3 診療效率比較情況見表3。

表3 診療效率比較情況

3 討 論

危險性上消化道出血是急診最常見的急危重重癥之一，具有病情發展快，變化急驟的特點，短時間內大量出血可以導致失血性休克乃至全身多臟器功能衰竭，繼而極大增加死亡風險，因此對于這類病人急診處理不當或延遲都可能會造成嚴重的后果。

如何最大程度減少診療過程的延時，提高診療效率是臨床上一大難題也是近年來發展的方向，建立一個多學科配合的優化的診療綠色通道是目前醫學界最熱門話題之一［5］。而護理流程在消化道出血通道中起到了至關重要的作用，李福娥［6］等的研究認為優化急診護理流程極大的促進了危險性急性上消化道出血的診治效率，大大降低了住院時長及總費用。呂佳［7］、李曉玲［8］等也認為通過對護理流程的規范化能夠減少急診滯留時間，降低再出血風險，降低死亡風險?？梢娢ｋU性上消化道出血護理流程的改善與優化越來越被臨床所重視，與此類患者的預后密切相關。

針對傳統護理模式輕重癥區分不佳、診療效率低、學科間溝通協作不暢等問題，我院建立了危險性上消化道出血急診快速護理流程，將急診在內的所有相關科室聯合起來，利用信息系統，將從分診、到處置、到多學科配合均制定或優化了嚴格的流程，完成了全體醫護培訓及演練，實現了用藥、檢驗、輸血、胃鏡無縫銜接。目前流程施行一年時間，從研究結果可以看出診療相關的各個環節均取得了長足的進步，極大的提高了診療效率，也減少了患者花費。

綜上所述，急診快速護理流程在危險性上消化道出血中的應用效果令人滿意，其能夠合理的整合、利用醫療資源，為此類患者提供高效、經濟的醫療服務。然而，本研究病例數較少，結果可能存在一定偏差，需要后續大樣本量研究進一步剖析。