中西醫治療急性踝關節扭傷的研究進展

龍曉琳，謝 輝

（南華大學附屬郴州醫院·湖南 郴州·423000）

1 研究背景

踝關節是由脛骨腓骨遠端關節面和距骨滑車構成，是人體位置最低的關節，同時也是人體負重最大的關節。隨著生活水平的提高，戶外活動的日益增加，AAS 的發生率越來越高， 約占運動性損傷的10%～15%，居關節和韌帶損傷第一位，其中外側韌帶損傷占絕大多數，約達85%[1-4]。 臨床表現主要為扭傷部位的疼痛、腫脹、瘀斑，嚴重者出現活動受限，若治療不及時，甚至可能長期遺留踝關節不穩、內外踝韌帶增長，最終導致習慣性關節扭傷[5]，不僅嚴重影響患者生活質量，也大大地加重了社會負擔。近年來，關于急性踝關節扭傷的治療方法很多，尋求一種有效、經濟、安全、合理的治療方案迫在眉睫，現將近年來急性踝關節扭傷的中西醫治療方法研究進展綜述如下。

2 急性踝關節扭傷的中醫病因病機

軟組織在傳統中醫學理論中被認為屬于“筋”的范疇，《黃帝內經》記載有“皆屬于節”“主束骨而利關節也”，其中所說的“筋”相當于現代醫學解剖結構中的肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、關節囊等組織，主要起穩定骨骼、關節的作用。 急性踝關節扭傷屬于“筋傷”，“病在筋，筋攣節痛，不可以行”，“筋”受損傷直接影響關節的活動和功能。 其病機主要為氣滯血瘀，氣血運行全身，循環往復，一旦局部損傷將導致氣、血循環不暢，從而引發踝關節處的腫脹、疼痛等[6]。 《血證論》中言“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐”，說明氣、血互相影響，氣能行血，血亦能守氣，氣滯則血行受阻，血瘀則氣機不通，形成惡性循環，最終疼痛、腫脹持續并漸有加重。 因此，中醫認為急性踝關節扭傷主要是“氣滯血瘀證”，治療應以活血化瘀、舒筋理氣、止痛通絡為主[7]。

3 急性踝關節扭傷的西醫損傷機制

作為人體承重最大的屈戌關節，踝關節在正常行走時承受的重力約為體重的1.25 倍， 但劇烈運動的時候踝關節承重則約為人體重的5.5 倍[8]。 因此，在日常生活和運動中，急性踝關節扭傷的發病率在全身各關節韌帶損傷中占有非常大的比重[9-12]。 踝關節是由脛腓骨的遠端、距骨以及內、外側副韌帶共同組成的一個滑車關節，其外踝尖端較內踝長約0.5cm。 為了適應踝部最大限制的活動，關節囊的前后壁均薄弱而松弛，因此踝關節穩定性的維持更多依賴于周圍韌帶的固定作用。 踝關節韌帶又分為內外側副韌帶，其中內側韌帶又稱三角韌帶，是一種呈扇形的支撐踝關節最強大的韌帶，由深淺層構成，深層包括距脛前韌帶、距脛后韌帶，在防止踝關節和距下關節過度的外展和外翻中起著非常重要的作用，由于其結構強韌，因此踝關節過度外翻引起的損傷較少見。而外側副韌帶則由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成，限制距骨過度前移和內翻。 相比較而言，外側韌帶較內側韌帶更加薄弱，當踝關節跖屈時，距骨會相對往左右兩側移動，此時如若突遭往內翻方向的暴力，韌帶易因承受超負荷的作用力而導致部分或完全性的損傷。有數據顯示[13-14]，踝關節內翻導致的踝關節外側韌帶損傷約占該關節韌帶損傷中的85%。此類損傷應該實行及時、有效地救治，否則會出現長期的慢性疼痛，甚至因關節韌帶松弛、脛腓骨與距骨發生相對位移而長期踝關節不穩，造成反復損傷，關節腔內粘連或者創傷性骨性關節炎等損傷，最終導致踝關節功能異常。

4 治療方法

4.1 西醫治療

目前，對于踝關節韌帶沒有斷裂或損傷不重的患者，數據顯示[15-16]保守治療較手術治療更易被選擇。盡管Feng-Qi Liu[17]等對1764 例急性踝關節扭傷患者經Meta 分析， 發現與保守治療相比， 手術治療提高了AAS 患者AOFAS 評分和有效率， 但該研究也發現手術治療增加了并發癥的發生率。 Cochrane 系統綜述[18]也因未能證明手術治療較保守治療的療效有更顯著的差異， 以及侵入性外科手術固有的其他并發癥，因此不建議對急性踝關節損傷患者進行手術。 1978年美國的運動專家Mirkin 教授提出有名的“RICE”治療原則，主要內容包括休息(rest)、冰敷(ice)、加壓包扎(compression)和抬高患肢(elevation)，該原則一度被視為急性踝關節扭傷最推崇和最經典的治療方法。2012年Robertson 等提出POLICE 原則， 主要包括P(Protection，保護)、OL(OptimalLoading,最佳負荷)、I(Ice，冷療)、C(Compression，加壓包扎)以及E(Elevation,抬高患肢)。 原有的R(Rest，休息)更改為OL(最佳負荷)，較RICE 原則更加強調了急性踝關節扭傷早期治療過程中， 進行適當負重和康復鍛煉的必要性和重要性。Han LH 等[19]通過對AAS 患者隨機分組， 分別運用RICE 原則和POLICE 原則處理4 周后評估兩組結果， 發現POLICE 原則處理組療效明顯優于對照組。當前，人們已廣泛認為[20-22]在急性踝關節扭傷的早期治療過程中進行保護性制動，同時予以適當的運動和鍛煉，能更有效地改善腫脹、減輕疼痛，增加關節周圍肌肉力量，提高關節穩定性，優化患者整體機能，還能預防習慣性損傷的發生?？诜幬镏委熢谡麄€西醫治療中同樣占據著非常重要的部分，其中常用藥物當屬非甾體類抗炎藥，用藥方式包括口服或者外用，但其藥物的局限性以及藥物不良反應也較常見[23-24]。 Gwendolyn Vuurberg 等[25]通過總結已有指南內容以及新的研究指出，急性踝關節扭傷發生后使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）可以減輕疼痛和腫脹，但也存在并發癥以及一直自然愈合過程的可能。 Andrew Wohler 等[26]研究發現阿片類藥物因其良好的止痛效果經常被用于肌肉骨骼的急性疼痛管理，提出應更加規范和合理地使用，減少藥物的不良反應。

當然，隨著醫學的不斷發展，更多的治療方法被證明有效和運用。 David J Chenglong Wang 等[27]通過搜索Pubmed、Embase、Cochrane 圖書館和Web of Science 數據庫進行全面文獻檢索， 發現與對照組相比，PRP 注射治療能明顯改善急性踝關節扭傷患者的踝關節背屈角度、踝關節背伸強度和小腿周長。 Morris Kahere 等[28]發現康復（FAKTR）聯合冷凍方法治療急性I 級和II 級反轉性踝關節扭傷后， 其疼痛評分、閾值、 平衡和本體感覺等較對照組有顯著差異。Lazaros Lazarou 等[29]研究發現，在急性踝關節扭傷后進行本體感覺神經肌肉促進（PNF）較平衡訓練更能改善扭傷患者的踝關節活動度和功能表現。

4.2 中醫治療

4.2.1 中藥治療

宋代《圣濟總錄》記載，“若因傷折，內動經絡，血行之道不得宣通，瘀結不散，則為腫為痛”。前文說到，AAS 屬于“筋傷”，血行失常，瘀血留滯，氣血運行不暢， 因此AAS 的中藥治療以活血化瘀、 行氣止痛為主。而明代薛己在《正體類要》中言“肢體損于外，則氣血傷于肉，營衛有所不貫，臟腑由之不和”，指出外傷和內傷、局部和整體辯證的重要性。中醫還有言“外治之理，即內治之理”，表明在辨證正確的前提下，外治同樣能取得非常顯著的療效。 因此，中藥治療AAS 同樣有內治和外治兩種方式。楊天龍[30]通過對60 例AAS患者隨機分組，對照組予以冰敷+綁帶固定，觀察組冰敷+綁帶固定+復原活血湯， 在治療后1 天、3 天和1周進行評估，發現治療后觀察組各階段的VAS 評分、臨床癥候指標均優于對照組。 宜娟娟等[31]通過對98例AAS 患者隨機對比單獨行針刺治療和針刺治療聯合芍藥甘草湯治療14 天， 發現聯合芍藥甘草湯組患者踝關節癥狀、功能改善更明顯，且P 物質、神經肽、神經生長因子等疼痛物質和炎癥因子水平下降更明顯。 龔華惠等[32]研究發現常規治療加活血止痛中藥外敷較單獨用西藥治療的關節疼痛、瘀斑腫脹，功能積分及VAS 評分降低，AOFAS 評分升高，踝穴寬度和雙側踝關節周徑差減小更顯著。 關寧[33]對80 例AAS 患者研究發現，中藥通絡舒筋方熏洗治療急性踝關節扭傷能夠有效緩解疼痛、腫脹等癥狀，加速康復進程?？傊?，中藥的內、外用形式在辨證論證準確的前提下，基本都能取得非常滿意的療效。

4.2.2 手法推拿

“骨錯筋，筋出槽”，中醫筋傷學認為急性踝關節扭傷過程中存在一定程度的筋骨位置錯位，而手法推拿可以部分或完全地糾正瞬間外傷所導致的軟組織反轉、痙攣和受損關節的微小錯縫、組織粘連，從而解除踝關節的鎖絞，減輕軟組織的痙攣和粘連等，改善踝關節周圍的血液循環狀態，加快局部炎癥介質的吸收，達到減輕關節腫痛、瘀斑，促進關節的結構和功能恢復。 任國慶[34]研究發現，中醫正骨手法聯合超短波治療與單獨使用超短波或中醫正骨手法均能明顯改善AAS 患者的Baird-Jackson 踝關節評分、ROM 踝關節活動度，聯合使用改善較單獨使用更明顯。 唐廣君等[35]通過用運動捕捉技術量化受損關節的運動學操作特征，評估由專業醫師對60 例AAS 患者進行搖拔戳手法治療，發現通過搖晃、拔伸、戳按3 個動作松解踝關節韌帶肌肉、恢復正常對位，達到減輕踝關節腫痛、改善功能的目的。 艾志勤[36]通過比較推拿配合中藥治療和常規療法治療AAS，得出推拿配合中藥治療效果更好且安全性更高。Loitzun Izaola-Azkona 等[37]通過設計雙盲隨機對照試驗，發現距骨前后運動（MOB）能使患者獲得更好的運動功能，而腓骨遠端動員運動（MWM） 則能最有效的實現日常生活活動和運動功能，最終得出MWM 可能是治療急性外側踝關節扭傷最合適的選擇。 Rocco de Ruvo 等[38]通過對PubMed、PEDro、EMBASE 和CINAHL 數據庫進行相關數據搜索和分析發現，對急性踝關節扭傷進行手術治療與治療性運動結合使用能更大程度地改善癥狀。

4.2.3 針刺療法

《素問·調經論》曰：“病在筋，調之筋，筋之病，以知為數，以痛為輸”。針灸已被證明能夠刺激淋巴細胞炎性因子的分泌，應激性損傷炎癥因子的聚集，從而緩解疼痛，還被證明能改善局部微循環，促進炎癥因子吸收，協助組織修復和愈合。因此，用針刺處理阿是穴或者筋膜結點已被廣泛用于AAS 患者的治療過程中，同時體現出非常顯著的療效。 蘇建偉等[39]將60 例AAS 患者隨機分為兩組，實驗組用“行氣活血”針刺法，對照組則使用超短波物理治療。 1 周后發現實驗組VAS 評分、AOFAS 評分均優于對照組，證明了“行氣活血” 針刺法可明顯改善AAS 患者踝關節疼痛和活動功能。牛青松、王玲姝等[40-41]研究發現浮針較普通針刺治療AAS，在改善疼痛癥狀、調整結構及恢復功能等方面效果更好。 王聰聰[42]通過對比觀察腕踝針及常規針刺治療急性踝關節扭傷的即時鎮痛效應和治療1 周后的臨床療效， 發現兩組均能改善AAS 患者關節腫脹、功能障礙評分、ASI 評分等多項指標，腕踝針改善更明顯。梁瑞歌、孫婷婷等[43-44]分別通過實驗證明圍刺以及梅花針刺能減輕AAS 患者疼痛， 同時關節功能恢復更好。還有研究[45-47]證明，AAS 患者在針刺的同時，結合患者側踝關節的運動比單純針刺有更好的治療效果。 Ai-Feng Liu 等[48]通過檢索PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、Web of Science、 中國知識基礎設施、 萬方數字期刊和中國科技期刊數據庫，對數據進行Meta 分析， 實驗組包括單獨針灸或結合傳統療法，對照組包括不治療、安慰劑或傳統療法，評估指標包括Kofoed 評分(主)、視覺模擬評分、疼痛持續時間、止痛藥的使用、踝關節周長、有效率、治愈率和不良時間等， 結果發現針刺能顯著減輕AAS 患者疼痛（P=0.02），提高治愈率（P=0.004）。

4.2.4 刺絡拔罐

刺絡拔罐是中醫治療急性踝關節扭傷中比較經典的手段，主要通過局部針刺拔罐后放血，從局部清理毒素，調理氣機。 《素問》曰：“病在脈，調之血，病在血，調之絡”，“血有余，則瀉其盛經出其血”。 錢雅妮等[49]將60 例AAS 患者隨機分為治療組和對照組， 每組30人，實驗組采用刺絡拔罐結合溫針灸治療，而對照組予以PRICE 原則配合特定電磁波治療（TDP），發現治療后實驗組的踝關節癥狀積分（ASI）和視覺模擬評分（VAS）均明顯優于對照組。 王盈云[50]研究發現踝三針結合刺絡拔罐能明顯改善AAS 患者的VAS 評分、腫脹程度、AOFAS 踝-后足功能評分。莫愛群等[51]通過研究證明了毫火針加刺絡拔罐治療AAS 較常規保護、休息、冰敷、加壓、抬高患肢等處理有更顯著的臨床治療效果。

5 小結

綜上所述，近年來急性踝關節扭傷患者的治療方式很多， 除了少部分損傷嚴重的患者需手術治療外，AAS 患者主要以保守治療為主。西醫的處理方式目前以POLICE 原則為基礎，輔以活血、鎮痛等藥物治療；而中醫在AAS 患者的治療過程中則占了非常大的比例，不僅有中藥內服、外用活筋通絡，手法推拿減輕組織結構的粘連，改善局部循環和骨與骨的相對位置結構，還可通過針灸減輕局部炎癥反應，提高疼痛閾值，促進局部炎性滲出的吸收等作用， 在AAS 的治療過程中發揮了重要作用。 但是，無論是西醫治療還是中醫治療，都存在優劣，因此臨床中聯合使用占多數。但目前仍存在一些問題：一是目前臨床上聯合治療方法很多，通過研究證明有效，但樣本量都不大，說服力度不夠，且每種組合適應的患者條件并不明確，不適合大范圍推廣； 二是關于AAS 患者治療過程中療效的評估，國內外均以疼痛、腫脹、功能改善等主觀評分為主，缺少客觀的評價指標，增大了實驗誤差，使評估過程缺乏確切性和權威性，因此，尋找一種客觀的療效評估指標以及一種高效的治療方案也成為未來發展的一項重要內容。