四妙散合萆薢滲濕湯加減聯合提膿祛腐外治法治療臁瘡濕熱下注證臨床研究*

任芬如

河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

臁瘡又稱“裙邊瘡”“褲口毒”,是下肢靜脈曲張和下肢靜脈血栓最嚴重的并發癥,通常表現為小腿臁部及內外踝部的慢性皮膚、肌肉潰瘍,創面多呈暗紫色,破流膿水,難以愈合,具有難治性和易復發的特點,嚴重影響患者生活質量[1]。西醫常用清創術后敷料加壓包扎、激光、表皮移植等方法治療,具有一定療效。中醫學認為,臁瘡多為濕熱下注所致,治療應清熱除濕,研究表明,中醫提膿祛腐外治法治療皮膚瘡瘍效果顯著[2-3]。筆者采用四妙散合萆薢滲濕湯加減聯合提膿祛腐外治法治療臁瘡40例,取得顯著療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月至2022年12月在河南中醫藥大學第一附屬醫院就診的臁瘡患者80例為研究對象,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組各40例,對照組男17例,女23例;年齡54～76(64.11±6.98)歲;病程9～24(17.11±3.12)個月;潰爛面積5～16(10.19±2.46) cm2。觀察組男21例,女19例;年齡55～75(65.18±6.48)歲;病程8～24(17.11±3.12)個月;潰爛面積6～14(10.38±2.37) cm2。兩組患者基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準(倫理審批號：2023HL-356)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準符合《慢性難愈合創面防治理論與實踐》[4]中下肢靜脈性潰瘍診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準符合《臁瘡中醫診療方案》的診斷標準[5],辨證為濕熱下注證,主癥為瘡面腐暗,上附膿苔,膿水浸淫,穢臭難聞,次癥為四周漫腫灼熱,濕疹,痛癢,惡寒發熱,舌質紅,苔黃膩,脈數。

1.3 病例納入標準(1)西醫診斷為下肢靜脈性潰瘍,國際靜脈聯盟臨床分級為C6級,中醫診斷為臁瘡濕熱下注證;(2)潰瘍面積3～20 cm2;(3)踝肱指數(ankle brachial index,ABI)>0.8;(4)近1個月未進行過清創手術及臁瘡藥物治療;(5)年齡40～80歲;(6)自愿參與研究,簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準(1)合并其他皮膚疾病;(2)血糖控制不佳;(3)合并重大心、腦、肝、腎疾病。

1.5 治療方法兩組均給予常規換藥,對于周圍紅腫較甚、膿液較多,或有惡寒發熱者,酌情給予脈絡寧注射液(生產廠家：金陵藥業股份有限公司,批號：Z32021102)注射治療,每日1次,1次10 mL。在此基礎上,對照組患者采用提膿祛腐外治法治療,將熟石膏和升丹按照91的比例配成九一丹,外敷,每日1次。觀察組在對照組治療的基礎上加四妙散合萆薢滲濕湯加減治療,藥物組成：薏苡仁30 g,川牛膝20 g,忍冬藤20 g,萆薢20 g,黃柏15 g,蒼術13 g,木瓜6 g,防己6 g,海桐皮6 g,甘草6 g,每日1劑,由醫院中藥房煎煮400 mL,早晚飯后2次溫服。

兩組均治療4周后判定療效。

1.6 療效判定標準參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》：治愈：潰瘍愈合或基本愈合;顯效：潰瘍面積或深度縮小2/3以上;有效：潰瘍面積或深度有所縮小,但不足2/3;未愈：潰瘍面積(或深度)未見縮小或擴大。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標(1)比較兩組患者中醫證候評分情況,對濕熱下注證的主癥“瘡面腐暗”“上附膿苔”“膿水浸淫”“穢臭難聞”進行分級,分為無癥狀、輕度、中度、重度,評分對應0分、2分、4分、6分,次癥“四周漫腫灼熱”“濕疹”“痛癢”“惡寒發熱”分級為無癥狀、輕度、中度、重度,評分對應0分、1分、2分、3分;(2)記錄兩組肉芽組織的覆蓋率,對治療后1周、2周、4周的創面肉芽組織新生面積進行記錄,同樣環境使用同一手機對創面進行垂直拍照,使用ImageJ圖像處理軟件計算出創面面積。(3)比較兩組患者治療前后疼痛評分情況,采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)對治療后1周、2周、4周的疼痛情況進行評估,共分為以下4級：無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛,分別對應0分、1～3分、4～6分、7～10分。輕度疼痛指活動時可能會出現輕微疼痛,但不影響睡眠及日常生活,無需做特殊處理;中度疼痛指疼痛加劇,需使用鎮痛藥物止痛才能維持正常生活及睡眠;重度疼痛指劇烈疼痛,無法忍受,必須使用強效止痛藥,嚴重影響生活及睡眠;(4)分別抽取患者靜脈血約5 mL,比較治療前1 d、治療后4周血清中的超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-1β水平。

肉芽組織覆蓋率=(創面面積-未愈合面積)/創面面積×100%

2 結果

2.1 兩組臁瘡患者臨床療效比較對照組有效率為70.00%,觀察組有效率為95.00%,兩組有效率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臁瘡患者臨床療效比較 例

2.2 兩組臁瘡患者治療前后中醫證候評分比較兩組患者治療前主癥、次癥總分比較,差異無統計學意義(P<0.05),治療后主癥、次癥總分均低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05),且組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臁瘡患者治療前后中醫證候評分比較 分)

2.3 兩組臁瘡患者治療前后肉芽組織覆蓋率比較兩組臁瘡患者治療前肉芽組織覆蓋率比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后,兩組各時間點肉芽組織覆蓋率均升高,與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05),且組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臁瘡患者治療前后肉芽組織覆蓋率比較

表3 兩組臁瘡患者治療前后肉芽組織覆蓋率比較

組別n治療前治療后1周治療后2周治療后4周對照組4035.79±5.3442.57±5.7856.46±7.4578.46±10.57觀察組4036.07±5.0845.17±5.01?65.39±8.19?90.51±11.36?

注：與對照組同時期比較,*P<0.05。

2.4 兩組臁瘡患者治療前后VAS評分比較兩組臁瘡患者治療前VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后,兩組各時間點VAS評分均降低,與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05),且組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臁瘡患者治療前后VAS評分比較 分)

2.5 兩組臁瘡患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-1β 水平比較兩組臁瘡患者治療前hs-CRP、IL-6、IL-1β水平比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后,兩組hs-CRP、IL-6、IL-1β水平均降低,與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05),且組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臁瘡患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-1β水平比較

表5 兩組臁瘡患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-1β水平比較

組別n時間hs-CRP(ρ/g·L-1) IL-6(ρ/ng·L-1) IL-1β(ρ/ng·L-1) 對照組40治療前24.16±3.21 155.35±33.12 214.33±40.51 40治療后9.75±1.57?116.82±18.84?178.41±31.25?觀察組40治療前24.33±3.42153.46±32.49216.90±41.3940治療后6.87±1.14?△97.15±17.33?△152.39±30.46?△

注：與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05。

3 討論

《外科證治全書》言：“生于小腿,血凝氣滯,男人謂之爛腿,女人謂之裙風,初起或腿上抓破,或生小瘡濕癢?！边^負久立者,氣傷血瘀,肌膚失養,下肢經脈瘀滯,氣虛生濕,日久濕盛,濕邪壅滯,肌膚破潰,挾熱下注,瘀滯不清,難以自愈。臁瘡以“濕”“瘀”“虛”為主因,以“腐”為病癥,臨床多治以祛濕、通瘀、補氣、清腐。本研究所用四妙散合萆薢滲濕湯方中薏苡仁利水滲濕、健脾除痹、排膿解毒;川牛膝祛風利濕、逐瘀通經、引火下行;忍冬藤通絡止痛、清熱解毒、疏散風熱、寬中下氣;萆薢利濕去濁、祛風除濕、通痹止痛;黃柏脫毒消癰、瀉火除蒸、清熱燥濕;蒼術祛風散寒、燥濕健脾;木瓜健脾和胃、祛濕舒筋;防己利水消腫、祛濕止痛;海桐皮祛風除濕、通絡止痛;甘草健脾益氣、止痛、清熱解毒、斂瘡生肌、調和藥性。諸藥合用,具有祛濕逐瘀、補氣排膿、止痛消腫之效?，F代藥理學研究表明,薏苡仁主要成分為薏苡仁油、酯類、黃酮類、多糖類等,具有抗腫瘤、增加免疫力、抗炎鎮痛作用[6];川牛膝含有甾酮類、香豆素類、黃酮類、皂苷類等化學成分,有改善微循環、抗炎的作用[7];忍冬藤主要化學成分為多糖、烯類、酮類、醇類等,具有抗菌、抗腫瘤、調節免疫的作用[8];萆薢主要有效成分為甾體皂苷類化合物,具有抗炎、調節免疫、抗腫瘤、抗菌的功效[9];黃柏含有生物堿類、萜類、苯丙素類、酚酸類等,除了具有抗炎、抗菌、抗腫瘤作用外,還具有一定的抗病毒作用[10];蒼術含有萜類、烯炔類、甾醇類、糖苷類等,具有調節免疫、抗腫瘤、抗炎的作用[11];木瓜主要成分為多酚、多糖、黃酮、有機酸類、三萜及苷類,具有抗氧化、抗腫瘤、抗關節炎的作用[12];防己主要成分為糖類、生物堿類、類固醇、黃酮類等,具有解熱鎮痛、抗炎、抑制腫瘤細胞生長的作用[13];海桐皮含有苯丙素類、苯酚類、甾醇類、苯甲酸類、三萜及其苷類等化學成分,有抗炎、抗腫瘤、抗氧化、抗真菌的作用[14];甘草主要成分有甘草酸、三萜及其苷類、多糖類、黃酮類等,除有抗炎、抗腫瘤、抗菌、抗病毒、調節免疫等作用外,還具有調和諸藥的功能[15]。

臁骨部位離心較遠,靜脈網絡豐富,而且靜脈壓力較高,靜脈的血管壁又薄,故而高靜脈壓下極易擴張,加之小腿臁骨處皮膚及皮下組織也薄弱,致使局部皮膚易于破潰,潰后又不易愈合[16-17]。陳流華[18]、楊帆等[19]認為,臁瘡是下肢靜脈功能不全的一種系統性炎癥反應的結果,下肢靜脈功能不全致使局部血流減緩,形成靜脈血瘀積,炎性細胞向皮膚浸潤并激活,激活的炎性細胞大量釋放超氧化物及氧自由基等炎癥介質,炎癥介質與抗炎因子系統的失衡,直接和間接損傷局部組織和血管引起局部皮膚改變,最終形成潰瘍[20]。hs-CRP是一種急性時相反應蛋白,人體在發生創傷、感染后,其水平會迅速上升,是炎癥反應的標志物之一。IL-6是一種作用強大、功能廣泛的細胞調節因子,在機體抗感染免疫反應中起重要作用,IL-1β是一種趨化因子,與先天性免疫有關,是機體抵御感染的重要部分,臁瘡患者因患處易感、久治不愈,體內炎癥因子水平會隨之增高[21]。本研究發現,觀察組治療后的hs-CRP、IL-6、IL-1β均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),這與李嬋等[17]的研究結果一致。

綜上所述,四妙散合萆薢滲濕湯加減聯合提膿祛腐外治法可有效改善臁瘡(濕熱下注證)患者臨床癥狀,加快創面恢復,減輕炎癥反應程度。